UpToDate Contents
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- 1. 成人における昏迷および昏睡stupor and coma in adults [show details]
- 2. 小児における傾眠および昏睡の評価evaluation of stupor and coma in children [show details]
- 3. くも膜下出血の重症度分類subarachnoid hemorrhage grading scales [show details]
- 4. ガンマヒドロキシブチレート（GHB）中毒gamma hydroxybutyrate ghb intoxication [show details]
- 5. 小児における昏睡の治療および予後treatment and prognosis of coma in children [show details]
Japanese Journal
- MRI拡散強調画像で広範な大脳皮質病変をみとめた急性高アンモニア血症性脳症の1例
- 徳元 一樹,菊川 高行,佐伯 雅史,西尾 元伸,西谷 信之
- 臨床神経学 59(10), 659-661, 2019
- … 142 μg/d<i>l</i>と高値で，肝性脳症が疑われ入院となり第8病日に深昏睡となった．同日の血液検査でNH<sub>3</sub> …
- NAID 130007734260
- 尿中薬物検出キットでテトラヒドロカンナビノール中毒の偽陽性を示した意識障害の1例
- 櫻井 陽奈子,笹尾 健一郎,菅原 洋子,入野 志保,武部 元次郎,土屋 悠海,関根 和彦
- 日本救急医学会関東地方会雑誌 39(2), 307-310, 2018
- … 居室で倒れているところを知人に発見されて救急搬送となり, 深昏睡のため緊急気管挿管後に原因を検索した。 …
- NAID 130007553640
- 〈症例〉川崎病経過中に痙攣重積型急性脳症から深昏睡に至った１例
- 瀬戸 司,丸谷 怜,益海 大樹,西 孝輔,今岡 のり,竹村 司
- 近畿大学医学雑誌 = Medical Journal of Kindai University 42(3-4), 109-114, 2017-12-20
- … 始するも，同日の夜には瞳孔が散大し，尿崩症の状態となった．２度目のステロイドパルス療法にて炎症反応は陰性化するも汎下垂体機能低下症，自発呼吸の消失，瞳孔散大，対光反射消失など，脳幹機能の消失を認めた．その後も意識状態の改善は認めず，深昏睡の状態が継続している．川崎病経過中に痙攣重積型急性脳症から，最終的に深昏睡の状態に至った稀な症例を経験したので報告する． …
- NAID 120006399339
Related Links
- 深昏睡（しんこんすい）とは。意味や解説、類語。意識がなく、自発呼吸もない状態。人工呼吸器をつけなければ生存できない。脳死の判定基準の一つとなっている。 - goo国語辞書は30万4千件語以上を収録。政治・経済・医学・ITなど
- デジタル大辞泉 - 深昏睡の用語解説 - 意識がなく、自発呼吸もない状態。人工呼吸器をつけなければ生存できない。脳死の判定基準の一つとなっている。
- 深昏睡／初音ミク. これで幸せよ1st full album「filia」収録曲sm32464919 音楽 春野 [mylist/56311605]Twitter (@xupxq_) ... good..! I don't have a heart anymore Even though don't let go until the end Stay with me, Holding everything dear, I'll let i... 作詞： 春野. 作曲： 春野. 編曲： 春野. 唄：初音ミクsweet.
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★リンクテーブル★
| 国試過去問 | 「105E010」「096G074」「102E032」 |
| リンク元 | 「脳死判定基準」「クモ膜下出血」 |
| 関連記事 | 「昏睡」 |
「105E010」
- 法的な脳死判定基準に含まれないのはどれか。
※国試ナビ4※ ［105E009］←［国試_105］→［105E011］
「096G074」
- 脳死判定の必須項目でないのはどれか。
※国試ナビ4※ ［096G073］←［国試_096］→［096G075］
「102E032」
- 脳死判定の必須項目でないのはどれか。
※国試ナビ4※ ［102E031］←［国試_102］→［102E033］
「脳死判定基準」
法に規定する脳死判定を行ったとしたならば、脳死とされうる状態
- 参考2,3 臓器の移植に関する法律施行規則
- 器質的脳障害により深昏睡、及び自発呼吸を消失した状態と認められ、かつ器質的脳障害の原疾患が確実に診断されていて、原疾患に対して行い得るすべての適切な治療を行った場合であっても回復の可能性がないと認められる者。
- ただし、下記1)-4)は除外する。
- 1) 生後12週(在胎週数が40週未満であった者にあっては、出産予定日から起算して12週)未満の者
- 2) 急性薬物中毒により深昏睡、及び自発呼吸を消失した状態にあると認められる者
- 3) 直腸温が32.0℃未満(6歳未満の者にあっては、35.0℃未満)の状態にある者
- 4) 代謝性障害、または内分泌性障害により深昏睡、及び自発呼吸を消失した状態にあると認められる者
- かつ、下記①～④のいずれもが確認された場合。
- ①深昏睡
- ②瞳孔が固定し、瞳孔径が左右とも4ミリメートル以上であること
- ③脳幹反射(対光反射、角膜反射、毛様脊髄反射、眼球頭反射、前庭反射、咽頭反射、及び咳反射)
- の消失
- ④平坦脳波
- 「脳死とされうる状態」と判断されたならば、家族への臓器移植という選択肢の提示・承諾、臓器移植コーディネーターから家族への説明を経て、法的脳死判定が2回行われる。
法的脳死判定の資格
- 参考3
- 4つの条件からなる。
- 脳死判定は、(1)脳神経外科医、神経内科医、救急医、麻酔・蘇生科・集中治療医又は小児科医であって、(2)それぞれの学会専門医又は学会認定医の資格を持ち、かつ(3)脳死判定に関して豊富な経験を有し、しかも(4)臓器移植にかかわらない医師が2名以上で行うこと。
脳死判定基準
- ↑これが法的脳死判定の基準
- (1) deep coma, (2) mydriasis, (3) loss of brain stem reflex, (4) flat EEG, (5) loss of spontaneous breathing
- 参考1を改変
| 法的脳死判定の項目 | 具体的検査方法 | 脳内の検査部位と結果 | 参考 |
| 1.深い昏睡 | 顔面への疼痛刺激（ピンで刺激を与えるか、まゆげの下あたりを強く押す） | 脳幹(三叉神経)：痛みに対して反応しない 大脳：痛みを感じない |
まゆ毛の下には三叉神経が通っていて、強く押すとかなり痛みます。 JCS=300, GCS=E1V1M1 |
| 2.瞳孔の散大と固定 | 瞳孔に光をあてて観察 | 脳幹：瞳孔が直径4mm以上で、外からの刺激に変化がない | 正常時には、瞳孔は副交感神経と交感神経のバランス調整によって大きくなったり、小さくなったりします。 |
| 3.脳幹反射の消失 | のどの刺激（気管内チューブにカテーテルを入れる | 咳こまない＝咳反射がない | 脳幹に存在する第2～第12脳神経全てをチェックできます。 （第1脳神経は嗅神経で脳幹にはありません） 咳反射、角膜反射、前庭反射、対光反応、咽頭反射、眼球頭反射、毛様脊髄反射 ※ 自発運動、除脳硬直、除皮質硬直、痙攣があれば除外 |
| 角膜を綿で刺激 | まばたきしない＝角膜反射がない | ||
| 耳の中に冷たい水を入れる | 眼が動かない＝前庭反射がない | ||
| 瞳孔に光をあてる | 瞳孔が小さくならない＝対光反応がない | ||
| のどの奥を刺激する | 吐き出すような反応がない＝咽頭反射がない | ||
| 顔を左右に振る | 眼球が動かない＝眼球頭反射がない（人形の目現象） | ||
| 痛みを与える | 瞳孔が大きくならない＝毛様脊髄反射がない | ||
| 4.平坦な脳波 | 脳波の検出 | 大脳：機能を電気的に最も精度高く測定して脳波が検出されない | 正常時には神経細胞の情報伝達は電位の変化（脳波）によって表される |
| 5.自発呼吸の停止 | 無呼吸テスト （人工呼吸器をはずして一定時間経過観察） |
脳幹：（呼吸中枢）：自力で呼吸できない | 正常時には、脳幹が呼吸や血圧の調整を行っています。 |
| 6.6時間以上経過した後の 同じ一連の検査 （2回目） | 上記５種類の検査 | 状態が変化せず不可逆的（二度と戻らない状態）であることの確認 | 絶対に過誤をおこさない為の確認です |
脳死判定基準(1985年 厚生省脳死に関する研究班(竹内基準))
- 1) 深昏睡
- 2) 自発呼吸の消失
- 3) 瞳孔の固定ならびに散大
- 4) 脳幹反射の消失
- 5) 1) -4) がすべてそろった場合に、正しい技術基準を守り、脳波が平坦であることを確認
- 6) 以上の各条件がすべてそろった後、 6時間が経過をみて変化がないことを確認(二次性脳障害、 6歳以下の小児はそれ以上観察する)
- 以上を充足した場合
脳死判定の除外
- 参考2
- 改正臓器移植法の施行に際してはガイドライン等の規定により、以下のような状況では法的脳死判定から除外される。
- (1)脳死と類似した状態になりうる症例
- 1)急性薬物中毒：中枢神経作用薬(静脈麻酔薬、鎮静薬、鎮痛薬、向精神薬、抗てんかん薬)、筋弛続薬
- 2) 代謝・内分泌障害：肝性昏睡、糖尿病性昏睡、尿毒症性脳症、その他
- (2)知的障害者等の臓器提供に関する有効な意思表示が困難となる障害を有する者
- (3)被虐待児、または虐待が疑われる18歳未満の児童
- (4)年齢科目応の血圧(収縮期血圧)
- 1歳未満 ： < 65mmHg
- 1歳以上13歳未満 ： < (年齢×2) + 65mmHg
- 13歳以上 ： < 90mmHg
- (5)低体温(直腸温、食道温等の深部温)
- 6歳未満 ：< 35.0℃
- 6歳以上 ：< 32.0℃
参考
- 1.
- 2. 法的脳死判定マニュアル - 日本臓器移植ネットワーク 平成22年度
- 3. 「臓器の移植に関する法律」の運用に関する指針（ガイドライン）平成２３年１０月 １日一部改正
国試
「クモ膜下出血」
- 英
- subarachnoid hemorrhage, SAH
- 同
- (国試)くも膜下出血
疫学
- SCN.206
- 発症率：6-29/10万人/年
- 50-60歳が発症のピーク。
- 加齢によって発生率が上昇
- 動脈瘤破裂によるクモ膜下出血は女性に多い
リスク因子
- 参考1
- 喫煙、高血圧、過度の飲酒
病因
- 外傷によるクモ膜下出血を除く
- 1. 脳動脈瘤破裂：60-80% → ちなみに脳動脈瘤の破裂部位は前大脳動脈領域40%、内頚動脈領域30%、中大脳動脈領域20%、らしい(出典不明、資料によって%異なるので注意)
- 2. 脳動静脈奇形：10%
- 3. 高血圧性脳内出血：10%
- 4. その他(もやもや病、外傷)
症状
- 前駆症状なし
- ただし、内頚動脈-後交通動脈分岐部動脈瘤による動眼神経麻痺(眼瞼下垂や複視)は動脈瘤サイズの拡大や限局した出血である可能性がある(SCN.207)。内頚動脈から眼動脈が分岐する部位での動脈瘤では視力障害をきたしうる。
- 1. 突然の(これまで経験したことのないような)激しい頭痛。持続的。
- 2. 悪心・嘔吐 ← 脳圧亢進症状
- 3. 意識障害(半数の症例) ← 一過性
- 4. 項部硬直 ← 硬膜刺激症状：初期には出現しないことがある(YN.J-91 NHB.603 )。 ← 発症初期には明らかでないことが多い(出典不明)。
- 血液による髄膜刺激症状：項部硬直、Kernig徴候、Brudzinski徴候
- 出血による脳圧亢進症状：頭痛、嘔気、嘔吐。さらに眼底出血。 (出血早期でうっ血乳頭は見られない)
- 発熱で気づかれることもあるらしい。
検査
- 血液検査：白血球増加(頭蓋内出血による急性炎症反応が起こった場合 → 102C031)
- 眼底
- 硝子体下出血を認めることがある(CASES.194)
- 画像
- CT
その他
- (研修医当直御法度 症例帳 p.8
- 28%の例にCK上昇が見られる。
- 90%の例に心電図異常が認められる。
重症度分類
- SCN.207 参考1
| Grade | Hunt and Hess分類（1968） | Hunt and Kosnik分類（1974） | WFNS分類（1983） | |
| GCS score | 主要な局所神経症状（失語あるいは片麻痺） | |||
| I | 無症状か、最小限の頭痛および軽度の項部硬直をみる | 15 | なし | |
| Ia | ー | 急性の髄膜あるいは脳症状をみないが、固定した神経学的失調のあるもの | ー | ー |
| II | 中等度から強度の頭痛、項部硬直をみるが、脳神経麻痺以外の神経学的失調はみられない | 14～13 | なし | |
| III | 傾眠状態、錯乱状態、または軽度の巣症状を示すもの | 14～13 | あり | |
| IV | 昏迷状態で、中等度から重篤な片麻痺があり、早期除脳硬直および自律神経障害を伴うこともある | 12～7 | 有無は不問 | |
| V | 深昏睡状態で除脳硬直を示し、瀕死の様相を示すもの | 6～3 | 有無は不問 | |
| 重篤な全身性疾患、たとえば 高血圧、糖尿病、著明な動脈硬化、 または慢性肺疾患、 または脳血管造影でみられる頭蓋内血管攣縮が 著明な場合には、重症度を1段階悪いほうに移す。 |
||||
合併症
- SCN.211 YN.J-92
- 再出血：発症後24時間以内(6時間未満が最多(出典不明))。動脈瘤破裂によるSAHの場合、再発率は50-80%。初回死亡率50%、再発作死亡率50-70%
- 脳血管攣縮
- 脳血管攣縮により遅発性虚血脳神経脱落症状が出現することがある。出現は4-14日(SCN)/7-8日(YN)がピーク。早期(3日以内)や後期(21日以降)の発症もあり売る。脳血管上の攣縮は70%の症例で見られ、このうち36%で症状が出現する。予防は循環血液量を保ち、開頭術・コイル祖塞栓術を施行したのち、脳槽・脊髄ドレナージをおこない原因となる血性髄液を排出する。
- 脳梗塞：血管攣縮による
- 水頭症(クモ膜下出血後水頭症)：数週～数ヶ月後(YN)。血性髄液によりクモ膜顆粒に炎症が生じ髄液の吸収障害をきたす。
治療
- YN.J-92 SCN.209
- 治療方針：脳動脈瘤破裂の治療として再出血の防止を行う(24時間以内のクリッピング、脳血管内治療)。
- 対症療法：
- 降圧療法：120-150mmHg
- 根治療法
- 外科手術
- 早期手術：Grade I-IIIの症例が対象。Grade IV-Vであっても意識回復の見込みがあれば行う。
- 晩期手術：
- 血管内手術：瘤内塞栓術、親動脈閉塞術
予後
- 発症時に約20%が死亡
- 発症後、2週間以内の死亡が多い。6か月以内に約半数は再出血して死亡することが多い。
参考
- 1. 脳卒中治療ガイドライン2009
国試
著名人
- 2010/4/2 巨人・木村拓也コーチ