英: subendocardial infarction、subendocardial myocardial infarction

UpToDate Contents

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1. 心室性頻脈性不整脈の外科手術 surgery for ventricular tachyarrhythmias
2. 急性心筋梗塞後の左室瘤および仮性左室瘤 left ventricular aneurysm and pseudoaneurysm following acute myocardial infarction
3. 心筋梗塞既往患者における持続性単形性心室頻拍：治療および予後 sustained monomorphic ventricular tachycardia in patients with a prior myocardial infarction treatment and prognosis
4. 侵襲的心臓電気生理学的検査：頻脈性不整脈 invasive cardiac electrophysiology studies tachyarrhythmias
5. 心電図チュートリアル：心筋梗塞 ecg tutorial myocardial infarction

Japanese Journal

ST低下を示す心筋梗塞→心内膜下心筋梗塞 (心電図の読み方,診かた,考え方--重要症例で学ぶ) -- (症例からみた心電図の読み方【基本編】心電図変化からみた臨床診断)

岡山英樹
レジデントノ-ト 12(2), 327-331, 2010-04
NAID 40017056304

虚血性心疾患の心電図--発症から退院まで-33-胃癌手術2日後,呼吸困難発作を起こした症例の心電図診断で心内膜下心筋梗塞か肺梗塞かの鑑別に難渋した症例

関口守衛,今井干美
診断と治療 84(1), p5-9, 1996-01
NAID 40001916326

93)中毒性甲状腺腫摘出後に肺塞栓症,心内膜下心筋梗塞を合併した1例 : 日本循環器学会第43回中国・四国地方会

楠目修,土居義典,浜重直久,米沢嘉啓,小沢利男,北川隆夫,三好勇夫,山本恒義,織方卓郎
Japanese circulation journal 48(SupplementII), 383, 1985-04-10
NAID 110002642007

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★リンクテーブル★

リンク元	「ST低下」「subendocardial infarction」「subendocardial myocardial infarction」
関連記事	「心筋梗塞」「心筋」「内膜」「梗塞」「心内膜」

「ST低下」

　　[★]

英: ST segment depression
同: ST下降、ST部分下降
関: ST、ST上昇

病態

QRS幅正常

高いR

V1,V2　→　右室肥大
V5,V6　→　左室肥大
胸痛と共に一過性出現　→　労作性狭心症
ST-T低下、U波増高　→　低カリウム血症
ST盆状低下　→　ジギタリス効果：盆状低下(下に凸のST低下、scooped type)、右下がりのST低下(down-sloping/reverse tick type)
非特異的ST低下　→心筋虚血・心筋障害

未分類：心内膜下心筋梗塞

QRS幅延長

二次的ST低下

未分類

ST上昇の鏡像

形態による分類

(心電図の読み方パーフェクトマニュアル p.219,239)

下降型傾斜型(down-sloping type)
水平型(horizontal type)
緩徐上行型(slowly upsloping type)

図：LAB.1520

1. junctional depression
2. slow-rising depression
3. horizontal depression

Master2段階試験のdouble test判定基準では、以下のST低下で陽性としている。

0.5mm異常のischemic depression(1., 2.)
3.でQX/QT 50% (つまり低下部分の方が長い) または QT比が1.08以上

トレッドミル検査では1mm以上の虚血性ST変化の出現(1.または2.)でendpointとしている。

注意

ST低下は心筋の虚血を表す場合があるが、この場合虚血が起こっている場所を同定できない。

労作性狭心症で虚血する心筋は殆ど下壁といった末梢領域であるためらしい(http://ja.wikipedia.org/wiki/%E5%BF%83%E9%9B%BB%E5%9B%B3#ST.E5.A4.89.E5.8C.96)

「subendocardial infarction」

　　[★] 心内膜下心筋梗塞

(病名)心内膜下心筋梗塞

関: subendocardial myocardial infarction

「subendocardial myocardial infarction」

　　[★]

心内膜下心筋梗塞

関: subendocardial infarction

「心筋梗塞」

　　[★]

英: myocardial infarct, MI (M), myocardial infarction
関: postmyocardial infarction、心筋梗塞の心電図、冠状動脈

定義

冠循環障害による心筋壊死

原因

血栓の塞栓(冠状動脈粥状硬化巣の破綻、心房細動、心内膜炎、弁膜症)
血管炎、解離性動脈瘤、川崎病

リスクファクター

高脂血症、肥満、糖尿病

分類

時間

筋層の梗塞の深さ

貫壁性心筋梗塞
非貫壁性心筋梗塞

梗塞部位による分類

重症度

Killip分類：ラ音・心不全ショックの有無
Forrester分類：心係数と肺動脈楔入圧

STEMI患者における血圧と脈拍(HIM.1533)

ST上昇心筋梗塞(STEMI)を起こした患者の多くは、最初の1時間以内では正常な血圧と脈拍を示す。
前壁梗塞を起こした患者の1/4は頻脈と高血圧
下壁梗塞を起こした患者の1/2は徐脈と低血圧

急性心筋梗塞と房室ブロック (HIM.1420)

前壁梗塞より下壁梗塞で2度以上の房室ブロックがよく起こる。下壁梗塞でのブロックの程度は、房室結節の中でより安定で狭い補充調律である傾向にある。これにたいし、前壁梗塞は房室結節複合の遠位、ヒス束、索枝(bundle branch)での房室ブロックと関連しており、広いQRS複合、不安定な補充律動、および高い死亡率を伴う悪い予後に終わる。

検査

心電図

QB CBR vol.3 p.201

I

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

冠動脈

前壁中隔

V1-4

○

LAD

側壁

I,aVL,V5-6

○

○

○

LCX

下壁

II,III,aVF

○

○

RCA

後壁

V1(↑R)

＊

aVRは正常心電図では幅広いQ波を呈する

PHD. 102

I

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

冠動脈

下壁

II,III,aVF

○

○

RCA

前壁中隔

V1-V2

○

LAD

前壁心尖

V3-V4

○

LAD(distal)

前壁側壁

I,aVL,V5-6

○

○

○

LCX

後壁

V1,V2(↑R)

＊

RCA

心電図の読み方パーフェクトマニュアル p.131も参考に

心電図の異常波形と時間経過

PHD.105

	hyper acute	acute	hours	day 1-2	days later	weeks later
		心筋虚血	心筋壊死
ST		ST上昇	ST上昇	ST上昇	ST正常化	ST正常
T	T波増高	T波増高	T波増高	陰性T		T正常
R			↓R振幅
Q			異常Q出始め	異常Q深くなる	異常Q

心電図の異常波形と時間経過 QB CBT vol3.237

1. 発症直後よりT波の増高(超急性期T波)とSTの上昇が見られる
2. 発症後1-数時間を経過すると貫壁性の心筋壊死が生じ、異常Q波が出現し始める
3. 数日後よりSTは基線に戻り始め、T波の陰転が始まる。およそ1週間後にはSTは基線に戻り、陰性T波(冠性T波)が完成する。この時期になってもST上昇が持続する場合には心室瘤の形成が危惧される。

→also see心電図の読み方パーフェクトマニュアル p.169-170

心エコー

局所的壁運動低下、心膜液の出現

胸部単純X線

心拡大、肺うっ血

血液検査

CK：上昇
CK-MB：上昇
AST：上昇
ALT：正常
LDH：上昇
白血球：上昇
ヒト心臓由来脂肪酸結合蛋白(H-FABP)：上昇
ミオグロビン：上昇
心筋トロポニンT：上昇
心筋トロポニンI：上昇

治療

急性心筋梗塞#治療

ガイドライン

1. 急性心筋梗塞（ST上昇型）の診療に関するガイドライン

http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2008_takano_h.pdf

国試

103D001

「心筋」

　　[★]

英: cardiac muscle (K), heart muscle, myocard cardiac muscle, myocardium
関: 心筋の活動電位、横紋筋、筋肉

骨格筋との違い

筋小胞体が発達していない

心筋の酸素消費量 (SPC.226)

心筋の酸素消費量の指標(doble product)＝心拍数×収縮期血圧

(tension-time index)=左心室内圧曲線収縮期相の面積(mmHg/s)×心拍数

(doble product)∝(tension-time index)

心筋の筋収縮

1. 骨格筋細胞と違い心筋細胞は介在板を有しており、介在板近傍に存在するギャップ結合によって活動電位が伝播する。
2. ギャップジャンクションを通じて活動電位が伝播すると、心筋細胞膜上の電位依存性Na+チャネルが開き、脱分極が筋細胞全体に広がる。
3. 脱分極はT細管（横行管）に伝わり、T細管に存在する電位依存性のタンパク質の構造を変化させ、筋小胞体上のCa2+放出チャネルを開く。
4. さらに少し遅れてCa2+/Na+チャネルが長時間開口し、細胞内に多量のCa2+/Na+を取り込む。
5. 心筋細胞のT細管は細胞外部に開口しており、Ca2+の取り込みが容易になっている。
6. このようにして、細胞外と筋小胞体中のCa2+が細胞質に拡散する。
7. ここで、筋収縮に関わるアクチンフィラメントにトロポミオシンとトロポニンが結合し、収縮開始を妨げているが、Ca2+がトロポニンに結合すると、トロポミオシンがアクチンフィラメント上で場所を変える。
8. この結果、トロポミオシンが覆い隠していたアクチンフィラメントのミオシン結合部位が露出する。
9. ミオシンはATPの加水分解のエネルギーを使って、アクチンフィラメントに結合できる構造をとり、アクチンに結合する。
10. ミオシンがアクチンフィラメントで首振り運動をすることで筋収縮が起こる。

Henry Gray (1825-1861). Anatomy of the Human Body. 1918.

「内膜」

　　[★]

英: intima, intimal (adj.), inner membrane, internal tunic
ラ: tunica intima (Z)
関: 中膜、血管

組織

内皮細胞(単層扁平上皮細胞)
基底板
内皮下結合組織
内弾性板

病理

血管の損傷

内膜の内皮下結合組織が肥厚

粥状硬化症

内皮下結合組織に粥腫ができる。
necroticcenterはfibrous capにかこまれる

fibrous cap

平滑筋、マクロファージ、泡沫細胞、リンパ球、コラーゲン、エラスチン、プロテオグリカン、血管新生

necrotic center

壊死組織、コレステロールの血漿、泡沫細胞、カルシウム

梗塞

肥厚する

「梗塞」

　　[★]

英: infarct, infarction
ラ: infarctus
同: 虚血性壊死
関: 心筋梗塞 myocardial infarction

「心内膜」

　　[★]

英: endocardium, ENDO, EC
関: 心膜

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