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| 離脱 | |
|---|---|
| 分類及び外部参照情報 | |
| ICD-10 | F10.3-F19.3 |
| ICD-9 | 292.0 |
| eMedicine | article/819502 |
| MeSH | D013375 |
| プロジェクト:病気／Portal:医学と医療 | |
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離脱(りだつ、Withdrawal、古くは退薬とも) とは、医薬品や娯楽薬（英語版）のような依存を形成する薬物の減量や断薬によって生じる一連の症状を生じる状態である[1]。アメリカで1960年代後半以前に用いられた語は、禁断（Abstinence）であるが、薬物を禁断するだけでなく減量された状態でも症状が現れるため、現在ではこの語の使用は避けられている[1]。反対に、薬物を過剰摂取したことによって生じる状態は薬物中毒である。
離脱症状は、身体症状をはっきりと示すものと示さないものがある[2]。離脱時に身体症状を示す身体的依存が形成されている場合、とりわけ離脱の管理が必要となる。強い身体依存を形成する薬物には使用が禁じられていない薬物が多い。（危険性と法的規制が合致していないことが指摘されている[3][4]）
離脱が発作を起こし、致命的となる可能性がある物質は、アルコールと、ベンゾジアゼピン系やバルビツール酸系の鎮静催眠薬である[5]。入院を要するものは、これらに加えモルヒネのようなオピオイドである[5]。つまり、これらの薬物に対しては、離脱時に身体症状を示す身体的依存が形成されている[2]。とりわけアルコールと、ベンゾジアゼピン系薬、バルビツール酸系は振戦せん妄（DT）を引き起こし致命的となる可能性があり[5]、また離脱症状が長期にわたる遷延性離脱症候群となる可能性がある[6]。ほかの身体依存を示す薬物は、抗うつ薬、抗精神病薬、気分安定薬である。
アルコールとバルビツール酸系やベンゾジアゼピン系の鎮静/催眠薬では、共にGABAA受容体に作用し、離脱症状や副作用も類似している[7]。これらの薬物には、互いに交叉耐性があり、相互に離脱症状を抑えることができ依存対象が移行する可能性があるため、とりわけ依存症がある場合には禁忌である。例外的に、アルコールの離脱を管理する目的でベンゾジアゼピン系薬が用いられる。
離脱が致命的でなく比較的安全なものは以下である。ニコチンからの離脱は、比較的安全とみなされ[8]、外来で管理可能である[5]。コカインのような覚醒剤や、大麻からの離脱も同様に入院を要さない[5]。LSDのような幻覚剤には離脱症状はなく[7]、大麻や幻覚剤のように不快な離脱症状を避けるために薬物を摂取するという行動が認められない薬物がある[9]。
このように見れば、依存性の最も強い部類のニコチン[3]からの離脱は、比較的安全とみなされ[8]、薬物に耐性を生じる幻覚剤には離脱症状はない[7]というように、依存性や耐性は離脱症状の強さの予測因子ではない。また、離脱症状と依存症には因果関係はないというのは、離脱症状が軽度であれば離脱は困難ではなく、断薬できるということは依存症の基準を満たさないためである[10]。
目次
- 1 用語
- 2 診断コード
- 2.1 世界保健機関
- 2.2 アメリカ精神医学会
- 2.3 鑑別診断
- 3 離脱の管理
- 3.1 バルビツール酸型の身体依存の管理
- 3.2 モルヒネ型の身体依存の管理
- 3.3 覚醒剤
- 3.4 幻覚剤
- 3.5 併存した依存
- 3.6 精神科の薬
- 3.7 身体の薬
- 4 サイエントロジーとナルコノン
- 5 出典
- 6 参考文献
- 7 関連項目
用語
英語圏の精神医学事典にて、Withdrawalは、薬物をやめることや、それによって生じる症状の両方を意味する[1]。古くは、禁断（abstience）の語が用いられていたが、次第にこの語は避けられ、1968年の、KellerとMcCormickによるアルコール用語辞典の第1版では、withdrawalの語が用いられている[1]。
日本では、1973年の『アルコール中毒』および1975年の『精神医学事典』では離脱症状の語は採用されず、1989年の精神神経学会による『精神医学用語集』にはwithdrawalの訳語として、離脱と退薬が記され、1993年の『新版精神医学事典』には離脱症候群が採用されている[1]。
診断コード
世界保健機関
世界保健機関（WHO）による『ICD-10 第5章:精神と行動の障害』には、以下の離脱が掲載されている。
- F10.3 アルコール離脱 (F10.4 振戦せん妄も参照)
- F11.3 オピオイド、メタドン離脱を含む
- F12.3 大麻離脱
- F13.3 ベンゾジアゼピン離脱症候群
- F14.3 コカイン離脱
- F15.3 カフェイン離脱
- F17.3 ニコチン離脱
診断コードが用いられるのは、医師による処置が必要なほど、十分に重篤な場合である[11]。患者が離脱症状を軽減するために薬物を使用していることを報告する場合がある[11][12]。SSRI系の抗うつ薬の離脱症候群が報告されている[13]。
アメリカ精神医学会
アメリカ精神医学会（APA）のDSM-IV（『精神障害の診断と統計マニュアル第4版』）においては、以下のとおりであり、通常予想される症状を超える可能性があるものについては、さらに対応した診断コードが想定されている[14]。すべてにおいて診断コードの数字の後ろには、実際の個別の物質名が入る[15]。
- 291.81アルコール離脱には、291.0アルコール離脱せん妄、291.3, 291.5アルコール誘発性精神病性障害、291.89アルコール誘発性気分障害、291.89 アルコール誘発性不安障害、291.89 アルコール誘発性睡眠障害が用意されている。
- 292.0鎮静剤、催眠剤、または抗不安薬離脱には、アルコールと同様に、292.81鎮静剤、催眠剤、または抗不安薬離脱せん妄、292.11-12鎮静剤、催眠剤、または抗不安薬誘発性精神病性障害、292.84 鎮静剤、催眠剤、または抗不安薬誘発性気分障害、292.89鎮静剤、催眠剤、または抗不安薬誘発性不安障害、292.89鎮静剤、催眠剤、または抗不安薬誘発性睡眠障害である。
- 292.0アヘン類離脱の下位に、292.89アヘン類誘発性睡眠障害が用意される。
以上が生理学的な離脱症状がはっきりと容易に評価できる物質である[2]。
- 292.0アンフェタミン離脱には、292.89 アンフェタミン誘発性気分障害と、292.89 アンフェタミン誘発性睡眠障害が用意される。この分類には、フェニルアラニン構造をもつ物質と、アンフェタミン様作用をもつ物質が含まれる[16]
- 292.0コカイン離脱、292.84コカイン誘発性不安障害、292.89コカイン誘発性気分障害と、292.89コカイン誘発性睡眠障害が用意される。
- 292.0ニコチン離脱。
DSM-IVでは、大麻、幻覚剤、カフェイン、吸入剤については、離脱時の症状が顕著ではないので、診断基準は設けられていない[14]。しかしながら、個々の薬物誘発性障害においては、たとえば薬物誘発性睡眠障害の項に、カフェイン離脱中の過眠症など個々の薬物が説明されている場合がある。特に離脱が生じることが臨床上判明していないことが原因なのが、幻覚剤であり、幻覚剤の分類にはMDMAも含まれる[17]。
- 292.0他の物質、市販また処方薬でカテゴリーにないもの、あるいは服用したものが判明しない場合[18]、鎮静剤、催眠薬または抗不安薬と同様に、さらに下位の診断コードが想定されている。
2013年に発行された、第5版のDSM-5においては、大麻離脱と、抗うつ薬中断症候群が追加されている。
鑑別診断
DSMには重症度の概念が存在するため[12]、臨床的に著しい苦痛や行動の障害がない場合に診断は不要である[19]
離脱症状は、薬物依存症の診断基準の1つである[13]。離脱症状だけでは、薬物依存症の診断は不十分であり、離脱の診断基準を満たしていなくても、他の診断基準を満たせば薬物依存症の診断が下されることがある[13]。
離脱の管理
「薬物依存症#治療」も参照
一般的に、ほかの離脱を管理しやすい有害性の低い同種の薬物に置換してから、あるいはその物質のまま、徐々に減量する[20]。
離脱においてとりわけ注意が必要となるのは、身体依存を伴うバルビツール酸系・アルコール型と、モルヒネ型であると1969年の世界保健機関の薬物依存の委員会においても指摘されている[21]。
ベンゾジアゼピン系を含むバルビツール酸系・アルコール型は、GABAA受容体受容体に作用し、モルヒネなどはオピオイド系の薬物でありオピオイド受容体に作用する[7]。共に抑制剤である[22]。
バルビツール酸型の身体依存の管理
詳細は「振戦せん妄」および「ベンゾジアゼピン離脱症候群」を参照
アルコールや、ベンゾジアゼピン系やバルビツール酸系の鎮静催眠薬の離脱は、発作、振戦せん妄（DT）、死亡の可能性があるため、頻脈、発汗、手の震えや不安の増加、精神運動性激越、吐き気や嘔吐、一過性の知覚障害のような兆候や症状の存在があれば、解毒入院を要する[5]。
アルコールでは、ジアゼパムのような長時間作用型のベンゾジアゼピン系薬に置換し、危険な振戦せん妄のような離脱症状を管理する[7]。アルコールとベンゾジアゼピン系の相乗作用は致命的なことがあるので注意を要する[7]。
ベンゾジアゼピン系では、アルコールに似た発作の可能性があり一部では致命的である[20]。遷延性離脱症候群の可能性があるため、長時間作用型の薬剤に置換し時間をかけて離脱することで管理できる[20]。ベンゾジアゼピン系の離脱症状は治療用量でも生じることが知られており、解離性障害、抑うつ、不眠症、動悸、動揺、混乱、胃腸障害、持続的な耳鳴り、不随意筋けいれんといった特徴がある[23]。
またベンゾジアゼピン系薬、バルビツール酸系薬（またアルコールも）の離脱に抗精神病薬の使用は推奨できずアリピプラゾール、クエチアピン、リスペンドン、ジプラシドンのような非定型抗精神病薬あるいは、クロルプロマジンのような効果の弱いフェノチアジンは、発作閾値を低下させ離脱症状を悪化させる[24]。
モルヒネ型の身体依存の管理
オピオイドからの離脱では、特に身体的依存が形成されている場合、急速な離脱は推奨されない[20]。漸減や、危険性はあるがより有害性が低いメタドンへと置換する方法がある[20]。
離脱症状はヘロインのような短時間作用型の薬物でより重篤となる[25]。重度の離脱症状は、嘔吐、下痢、低血圧、まれにけいれんであり、中等度では、高血圧、汗、軽症では鳥肌、瞳孔拡大、鼻漏、涙、あくび、筋肉痛・筋けいれんといったものである[25]。
覚醒剤
ニコチンやコカインからの離脱には入院は要さない[5]。
覚醒剤からの離脱では、身体症状はささいだが、精神症状としては抑うつと、重篤な場合には自殺に注意である[26]。急性の離脱症状に続いて、1か月ほど長期化した、薬物への渇望、無気力、不安、不安定な感情、不規則な睡眠パターンなどが続く[27]。
覚醒剤の離脱では、大量のメタンフェタミンを使用していた場合などに精神病症状を呈することがあるが抗精神病薬で管理でき1週間以内で消失する[28]。アンフェタミンでは、同様に大量に用いていた場合に、3～4日に渡り、無気力や震え、抑うつ気分、イライラなどが続き、1か月ほど長期化した症状には自殺念慮が伴うこともある[29]。アンフェタミンでは、離脱を補助する医薬品に関する証拠は存在しない[20]。
ニコチンでは、ニコチンパッチのような置換療法が存在する[20]。ニコチンからの離脱によって、救急医療を必要とすることは一般的ではない[30]。
コカインでは重篤にならない[31]。コカインからの離脱は身体症状がなく、過剰に使用した摂取した後の離脱により、アンフェタミンやメタンフェタミンと同様の症状を呈し救急医療を受信する場合がある[29]。
幻覚剤
大麻は抑制剤に、MDMAは覚醒剤に分類されるが幻覚特性も有する[22]。大麻や、幻覚剤のように、不快な離脱症状を回避するための摂取という状態が起きない薬物もある[9]
LSDのような幻覚剤には離脱症状はない[7]。
大麻からの離脱による症状は軽度である[28]。大麻からの離脱には入院は要さず[5]、大麻の離脱症状は長期的な使用者においてまれに報告される程度である[7]。大麻からの離脱のために救急医療を用いることはまれである[30]
MDMAには依存性が無いため長期的な使用の報告はまれであるが、離脱症状としては2～3日疲労や吐き気、頭痛、心理的には抑うつや不安といったコカインの使用後に見られるようなものである[32]。
併存した依存
依存が併存している場合、重篤なほうを治療することになる。救急医療の書籍によれば、アルコールやベンゾジアゼピンの治療が優先され、オピオイドが次であり、覚醒剤の組み合わせならば症状の管理である[30]。
精神科の薬
日本では2010年に厚労相が「うつ病などに対する薬漬け医療」に言及し大量処方、過量服薬の対策をはじめた[33]。しかしながら、精神科の医師が離脱症状や[34]、依存症の危険性についても知らない場合があることが報告されている[35]。以下に述べるように大量からの離脱は注意が必要である。
精神科の薬は、互いに薬物相互作用があることが多く、ある薬を減量した時に別の薬の血中濃度や作用が増減することがある[36]。精神科医は薬物動態を苦手とすることが多い[37]。
抗精神病薬を大量に使用した際の減量ガイドラインとしては、厚労省の計画を受け[38]2013年10月にSCAP法が公開されている[39][40]。減薬の際には過感受性精神病に注意が必要である[41][42]。このSCAP法は、クロルプロマジンに換算して、1日あたりクロルプロマジンに換算して1000mgから2000mgに該当する場合に適しており、3か月から6カ月かけて少量ずつ減薬する方法である[43][40]。ビペリデン（アキネトン、タスモリン）といった抗パーキンソン病薬は多剤大量処方による錐体外路症状の副作用に対して用いられているが、これにも離脱症状が生じることがあるため、抗精神病薬が1剤になった時点で減薬を行う[44][45]。非定型抗精神病薬が登場した現代においては、抗精神病薬の単剤化、減量などによって抗パーキンソン薬を用いないようにすることが推奨されている[46]。
日本うつ病学会は、軽症のうつ病では安易な薬物療法が推奨できないとし、また抗うつ薬を主として用い合理性のない薬の併用は行わない単剤主義を提唱しており[47]、また睡眠学会も同様に単剤治療を原則としている[48]。しかしかながら大量に処方される場合がある。睡眠薬/抗不安薬をベンゾジアゼピン系のジアゼパムに等価換算し、1剤では平均8.6mg、同様に2剤で17.3mg、3剤で25.8mg、4剤で38.1mg、5剤は48.6mg、6剤以上では72.1mgである[49]。[50]。ジアゼパムに換算して世界保健機関は40mg以上を高用量のケースとし[51]、英国精神薬理学会は換算して30mgは離脱の管理を目的とする以外に滅多に使用されるべきではない量としている[52]。また抗不安薬とは違い、睡眠薬では長期的に用いられた場合には、低用量においてさえも離脱の際にけいれん発作を引き起こすことがある[53]。離脱の管理については、#バルビツール酸型の身体依存の管理の節を参照のこと。
抗うつ薬では、離脱症状の高い出現率を持つ薬剤にパロキセチン（パキシル）や66％やセルトラリン（ゾロフト）で60％といったものがあり、半減期が短いものの傾向がある[54]。たとえば、パロキセチンでは医薬品の添付文書において重篤な場合には電撃の感覚や意識障害を含めた重篤な離脱症状に注意を促しており[55]、より細かく離脱を管理するための低用量の錠剤を販売している[56]。
身体の薬
例として、乾癬への高力価のコルチコステロイドの使用がある。急な離脱では、はるかに重篤な乾癬が起きる場合がある。そのため離脱は、非常に少ない量になるまで、化粧水で薬を希釈し徐々に行うこと。
他の例としては、鎮痛薬による反跳性頭痛は、用量が減るか薬が切れると生じる[57]。
継続的な局所充血除去薬（英語版）（スプレー式点鼻薬（英語版））の使用は、薬物性鼻炎（英語版）として知られる持続的な鼻詰まりにつながる。
サイエントロジーとナルコノン
「薬物の真実を知ってください」（Drug Free World）の屋台。こうした名前の下で、ナルコノンとサイエントロジーはそのプログラムを売り込んでいる[58]。
詳細は「ナルコノン」を参照
ナルコノンは、サイエントロジー信者によって運営されている薬物とアルコールの更生プログラムである[59]。 ナルコノンは、サイエントロジーの創始者であるL・ロン・ハバードの教義を用いた[60]薬物乱用をやめるための技術だとみなされている[61]。信者はサイエントロジーとのつながりを公にしない団体を用いてアメリカの学校において創始者であるハバードの著作を普及させてきた[59]。
その理論においては、体脂肪に薬物が蓄えられているために再び薬物を使用したいという渇望が起こるとし、ピュアリフィケーション・ランダウンと呼ばれるサウナとビタミン療法によって脂肪から薬物を除去できると考えられている[61]。しかしながら医療専門家は、脂肪には有効な量が蓄えられることはなく、ナルコノンの主張するようには発汗させて出すことはできないと反論してきた[61]。サンフランシスコでの学校教育におけるナルコノンの活動に対して、科学者は既存の医学や科学を正確に反映しておらず、ナルコノンの主張する70から80パーセントの成功率も独立した研究によって裏付けられていないため、学校から追い出すよう助言してきた[61]。
2012年4月にはカナダでは、数か月で4人が病院に搬送されたため、地域保健局はケベック州のナルコノン・トロワリビエールの施設の閉鎖命令を出した[62]更生施設の規制基準にいくつも違反しており、患者にとって危険であると保健当局長は語った[62]。そこでは汗を流すための長時間のサウナや、薬物の一気の断薬、有害な量のビタミンの摂取が行われていた[62]。
ナルコノン施設において更生中の4人が死体となって発見された後、当局によって捜査の手が入り、2013年8月にはアメリカ合衆国カリフォルニア州オクラホマのナルコノン・アローヘッドにおけるデトックスのための国家資格を喪失した[60]。その後、不法死亡や、クレジットカード詐欺、従業員による性行為と薬物の取引に対する訴訟も続いた[60]。
薬物のない世界のための財団の名で、サイエントロジー教会やナルコノンが小冊子を提供している場合がある[58]。財団が提供する小冊子がアメリカの警察にて配布され、その小冊子の連絡先に連絡すると、サイエントロジーの関連団体であるナルコノンが紹介されたため、警察が小冊子を回収したということもあった[63]。
出典
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参考文献
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- アメリカ精神医学会 『DSM-IV-TR 精神疾患の診断・統計マニュアル（新訂版）』 医学書院、2004年。ISBN 978-0890420256。
- Jorge R. Petit 『精神科救急のすべて』 山内俊雄(監修)、深津亮・松木秀幸(監訳)、新興医学出版社、2011年4月、214-224頁。ISBN 978-4880027210。、Handbook of Emergency Psychiatry, 2004
関連項目
- 薬物依存症
- 身体的依存
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- 1. オピオイド中毒治療中の離脱症状 opioid detoxification during treatment for addiction
- 2. 中等度および重度のアルコール離脱症候群の管理 management of moderate and severe alcohol withdrawal syndromes
- 3. 降圧療法に伴う離脱症候群 withdrawal syndromes with antihypertensive therapy
- 4. 成人における禁煙管理の概要 overview of smoking cessation management in adults
- 5. ベンゾジアゼピンの中毒および離脱 benzodiazepine poisoning and withdrawal
Japanese Journal
- 痙縮に対する外科治療(<特集>最新のニューロモデュレーション)
- 佐々木 寿之,平 孝臣,岡田 芳和
- 脳神経外科ジャーナル 20(2), 103-111, 2011-02-20
- … 者にとって有用である.髄腔内バクロフェン治療は, 他の痙縮に対する治療効果が不十分な場合に行われる.トライアルにて効果を確認し, ポンプの埋め込みが行われる.カテーテルやポンプの不具合は, 重篤な離脱症状を引き起こすので注意が必要である.選択的脊髄後根遮断術は, 脳性麻痺の小児に対して行われる.いくつかのバリエーションがあるが, 効果的な手術である.選択的末梢神経遮断術は, 痙縮が限局している場合 …
- NAID 110008441007
- ドラッグセミナー(no.17)不眠症治療薬
- 西田 宜代,山田 尚登
- Life style medicine 5(1), 41-46, 2011
- NAID 40018948680
Related Links
- 薬物依存の重要な要素として耐性と離脱症状がある。 依存性薬物の中には、連用する ことによって効きにくくなるものが多いが、これを薬物に対する耐性の形成と呼ぶ。薬物 が効きにくくなるたびに使用量が増えていくことが多く、 ...
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| 関連記事 | 「症状」「離脱」 |
「108D001」
- アルコール依存症の治療について適切なのはどれか。
- a 断酒会は匿名参加が原則である。
- b 断酒より容易な節酒を目標とする。
- c 離脱症状にベンゾジアゼピン系薬を投与する。
- d 脳症の予防としてビタミンDを大量に投与する。
- e 抗酒薬を患者に知らせず家族に食事に混ぜさせる。
C
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「107A020」
BCE
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「109I002」
C
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「退薬症状」
- withdrawal
- 英
- withdrawal symptom
- 同
- 離脱症状、禁断症状 abstinence symptom abstinence symptoms(abstinence)
- 関
- 麻薬中毒、離脱症候群、離脱
- それまでに反復使用していた薬物を中止した後に出現する症状。
- 身体依存のある薬物に出現する。
- アルコール：アルコール離脱症候群：(早期症候群、小離脱)アルコール離脱後7時間頃より始まり20時間後ろにピーク。イライラ感、不安、抑うつ気分などの不快感情や心悸亢進、発汗、体温変化などの自律神経症状、手指・眼瞼・体幹の振戦、一過性の幻覚(幻視、幻聴が多い)、けいれん発作など。軽い見当識障害が出現しうる。(後期症候群、大離脱)離脱後72時間から96時間に多く見られるもので、粗大な振戦、精神運動亢進、幻覚、意識変容、自律神経機能亢進を主徴とする振戦せん妄。前駆症状として不穏、過敏、不眠、食欲低下、振戦などが出現する。意識混濁は強くない。注意散漫で落ち着きがなく、見当識障害を伴う。幻覚は幻視が多い、幻蝕を伴うことがある。3-4日持続する。(PSY.399)
- オピオイド：「自律神経の嵐」鼻汁、くしゃみ、流涙、筋肉痛、けいれん、激しい腹痛、嘔気・嘔吐、下痢、瞳孔散大、鳥肌、反復性の悪寒、頻脈、高血圧、あくび、浅眠。不快気分・激しい不安、苦悶、易刺激的、易怒的。(PSY.407)
「身体依存」
- 精神系 090428II
- 精神作用物質が長時間体内にあり、効果を発現し続ける結果、生体がその物質に適応して正常に近い機能を営むようになった状態(PSY.395)
- 身体依存が生じる薬物は抑制性の薬物で、離脱症状は興奮性となる。
「withdrawal symptom」
「アルコール離脱症状」
「アルコール離脱症状群」
「症状」
- 英
- symptom, presentation、manifestation、pathology
- 関
- 出現、症候、所見、徴候、提示、発現、病態、病態学、病徴、病理、病理学、現れること、発表、顕在化、プレゼンテーション、顕性化
「離脱」
- 英
- withdrawal、abstinence、disengage
- 関
- 解放、禁断、退薬、中止、撤回、遊離、休薬