UpToDate Contents
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- 1. 急性輸血反応が疑われる患者に対するアプローチ approach to the patient with a suspected acute transfusion reaction
- 2. 薬物アレルギー：分類および臨床的特徴 drug allergy classification and clinical features
- 3. 分子標的剤およびその他の生物製剤を用いた癌治療による皮膚合併症 cutaneous complications of molecularly targeted therapy and other biologic agents used for cancer therapy
- 4. 全身化学療法に対する輸注反応 infusion reactions to systemic chemotherapy
- 5. 造影剤に対する即時型過敏反応：再発反応の予防 immediate hypersensitivity reactions to radiocontrast media prevention of recurrent reactions
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| リンク元 | 「胸水」「腹水」「リバルタ反応」 |
| 関連記事 | 「反応」 |
「胸水」
概念
- 胸膜腔内の液体。
- 元々は壁側胸膜で産生され、胸膜腔に開口部を有する壁側胸膜のリンパ管から排出されると考えられている。
- 生理的に少量20ml程度の胸水が存在し、壁側胸膜と臓側胸膜との摩擦を低減させ、呼吸運動を円滑にする作用がある。
- 病的な状態の存在により、産生と排出のバランスが崩れると胸水が貯留する。
組成
- IMD.457
| 量 | 0.1-0.2 ml/kg |
| 細胞数 | 1000-5000 /ul |
| mesothelial cells | 3-70% |
| monocytes | 30-75% |
| lymphocytes | 2-30% |
| granulocyte | 10% |
| 蛋白 | 1-2 g/dl |
| アルブミン | 50-70% |
| 糖 | 血糖と同じ |
| LDH | 血清レベルの50%以下 |
| pH | 血清よりややアルカリ性 |
種類
| 漏出性胸水 | 滲出性胸水 | |
| 外観 | 透明 | 混濁 |
| 比重 | ＜1.015 | ＞1.018 |
| タンパク | ＜2.5 g/dL | ＞3.0 g/dL |
| LDH | ＜200単位 | ＞200単位 |
| Rivalta反応 | （－） | （＋） |
原因疾患
- 漏出性胸水：うっ血性心不全が多い
- 滲出性胸水：結核性胸膜炎と癌性胸膜炎が半数以上
漏出性胸水(transudative pleural effusion)と滲出性胸水(exsudative pleural effusion)の鑑別
Lightの基準(Light's criteria) (Chest 1995;107:1604)
- 以下いずれかに合致する場合、滲出性胸水と判断する。感度98%、特異度83%。ただし、25%の例で漏出性胸水が滲出性胸水と判定される場合があるので、特異度の高い検査で確認する。
- 1. 胸水蛋白/血清蛋白＞0.5
- 2. 胸水LDH/血清LDH＞0.6
- 3. 胸水LDH＞血清LDH上限の2/3
より特異度の高い検査
- 血清Alb-胸水≦1.2 ならば滲出性胸水である。(感度87%、特異度92%)
- 血清TP-胸水TP≦3.1 ならば滲出性胸水である。(感度84%、特異度91%)
- 胸水コレステロール > 45mg/dLかつ 胸水LDH > 200 (感度90%、特異度98%)
漏出性胸水
原因による分類
- 静水圧↑：うっ血性心不全、収縮性心膜炎、アミロイドーシス
- 血漿膠質浸透圧↓：ネフローゼ症候群、肝硬変、低栄養
滲出性胸水
- 感染症
- 一般細菌
- 結核性
- 真菌性
- ウイルス性
- 寄生虫性
- 悪性腫瘍
- 肺癌
- 転移性肺癌：乳癌、胃癌など
- 悪性胸膜中皮腫
- 白血病、リンパ腫
- 肺血栓症・肺塞栓症
- 消化器疾患
- 自己免疫疾患
- 薬物性
- その他
- 血胸
- 乳糜胸
身体所見
- 打診
- 肺肝境界：(右肺ならば)上昇
- 心濁音境界：(十分に貯留していれば)消失
- 聴診
- 呼吸音：減弱～消失。
- 肺胞呼吸音減弱
- 気管支呼吸音増強
検査
- 胸部レントゲン
- CPAがdullであれば300mlの胸水貯留が示唆される
- 胸部CT
診断
- 胸水の有無についての診察と画像検査で確定できる。
- 原因については、スクリーニング検査を追加する必要がある。
治療
「腹水」
概念
- 腹腔内液体貯留
分類
| 滲出性 | 漏出性 | |
| 外観 | 混濁 | 清明 |
| 蛋白質濃度(g/dl) | >4.0 | >2.5 |
| Rivalta反応 | ＋ | － |
| 比重 | >1.018 | <1.015 |
| 疾患 | 癌性腹膜炎 | 肝硬変 |
| 化膿性腹膜炎 | 心疾患 | |
| 結核性腹膜炎 | ネフローゼ | |
| Budd-Chiari症候群 |
- 血清蛋白質濃度は6.5-8.0g/dLが正常範囲
腹水の性状
比重、蛋白濃度による分類
- 漏出性腹水
- 滲出性腹水
病因
- 1. 門脈圧・静脈圧亢進
- 2. 膠質浸透圧の低下
- 3. リンパ液のうっ滞
- 4. 血管透過性の亢進
病態生理
肝硬変における腹水 HIM.1978
- 肝硬変→門脈高血圧→内臓の血管拡張→
- 1. →内臓の血管内圧の上昇→腹水
- 2. →動脈血の減少→血管収縮機構と抗ナトリウム利尿機構の亢進→ナトリウム保持→血漿量の増加→腹水
貯留しやすい部位(QB.Q-205)
検査
- 500ml以上の貯留があれば、腹部超音波検査、腹部CT、腹部MRIで検出できる。
腹部単純X線写真
治療
- 食塩制限
- 安静
- 利尿薬
- アルブミン性製剤
- 腹水穿刺
- 腹腔静脈シャント
- 経頚静脈肝内門脈大循環短絡術 transjugular intrahepatic portosystemic shunt TIPS
HIM.1978
- 軽度の腹水：食事療法でナトリウム制限を行う。
- 中等度の腹水：利尿薬で治療を行う。スピロノラクトン、さらに必要があればフロセミドを重ねる。
- refractory ascites：利尿薬と食事療法でコントロールできない腹水。この場合、LPV(large volume paracentesis)やTIPS(transjugular intrahepatic portosystemic shunt)を考慮する。
「リバルタ反応」
- 腹水・胸水などの蛋白量を定性反応で判定する簡易検査。浸出液で陽性、漏出液で陰性に。 (http://data.medience.co.jp/compendium/main.asp?field=12&m_class=07&s_class=0003)