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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2015/05/26 04:17:57」(JST)

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輸血後移植片対宿主病あるいは輸血後GVHD（ゆけつごいしょくへんたいしゅくしゅびょう、英: Post transfusion-graft versus host disease または Transfusion-associated graft versus host disease）とは、輸血後に受血者の体内で供血者のリンパ球が増殖し、増殖した供血者のリンパ球が受血者の組織を攻撃する病態である。PT-GVHDまたはTA-GVHDとも略称する^[1]^[2]^[3]^[4]。免疫不全状態の患者で起こることがあるほか、供血者のHLA型ハプロタイプがホモ接合体である場合は受血者の免疫力が正常であっても起こることがある。家族間の輸血で生じやすいが、非血縁者からの輸血でも低頻度ではあるが起こる可能性がある。骨髄移植や臍帯血移植の後に起こるGVHDでは、骨髄移植や臍帯血移植では移植後に作られる血球はドナー由来の物であるので、ドナー由来の血液細胞は同じドナー由来のリンパ球に攻撃されることはない。しかし、輸血後GVHDではドナー由来のリンパ球が、受血者のほぼすべての細胞を攻撃し、有効な治療法はない。輸血後GVHDを発症するとほぼすべて（99.9％以上）の患者が死に至るため、予防が重要である^[1]^[2]。現在では、輸血後GVHDを予防するため、輸血用血液に放射線を照射することによって供血者のリンパ球を根絶した後に輸血を行っている。

歴史

輸血後GVHDのメカニズムが分かっていなかった時代から、輸血を伴う外科手術を受けた患者の中に、高熱・全身性紅斑・白血球減少を伴う手術後紅皮症が発生することがあることが知られていた。免疫に異常のない患者であっても発症することがあり、輸血後GVHDのメカニズムが分かっていなかった時代の日本では年間100〜300人ほどが発症し、一旦発症するとほぼ全員が死亡していた。その時代には輸血は非血縁者の血液より近親者の血液の方が安全であると信じられ、血縁者間の新鮮な血液が輸血されていた（当時は分かっていなかったが、実は血縁者間や新鮮な血液の方が輸血後GVHDを起こしやすい）^[2]。

輸血用血液に放射線照射が行われるようになってからは輸血後GVHDはほぼ予防できるようになった^{[註 1]}。

症状・経過

輸血後1〜2週間ほどで高熱・紅斑・下痢が現れた場合、輸血後GVHDの可能性がある^[1]^[3]。輸血後GVHD患者では、供血者由来のリンパ球が増加し、患者のすべての細胞を異物と認識して一方的に攻撃するため、さまざまな症状が現れる。

骨髄が供血者リンパ球に攻撃されるため骨髄は低形成となり白血球や血小板が減少するが、輸血後GVHDでは死亡するまでの期間が短いため貧血は目立たない。造血幹細胞障害による汎血球減少を示し、白血球や血小板の減少の為、感染症（高熱）や出血が生じる。さまざまな臓器が攻撃されるために肝障害や腎不全などの多臓器不全による諸症状が起こりうる^[2]^[3]^[5]。また輸血後GVHDでは全身性紅斑が特徴である。供血者リンパ球が表皮に浸潤し皮膚細胞を攻撃することで紅斑が起こる^[2]。

輸血後GVHDが生じるには供血者リンパ球が増えるための時間が必要であるため、一般的な経過では輸血後ただちに症状が現れるわけでない。典型例では輸血後10〜11日後に発熱し、その1〜2日後に紅斑が現れ、紅斑はまもなく全身に及ぶ。紅斑は進行すると表皮剥離に及ぶ。さらに肝障害や下痢が生じる。その後輸血後16〜18日後には白血球や血小板などの減少が明白になり、輸血後20〜22日ごろに死亡する。死因としては、白血球（特に好中球）の減少による重症の感染症（高熱）、血小板の減少による大量出血、あるいは凝固障害による多臓器不全が多い^[2]。

免疫不全状態の患者の場合

免疫不全状態の患者では輸血された血液の中に含まれるリンパ球を排除できず、受血者の体内で供血者のリンパ球が増殖し、供血者のリンパ球が受血者を異物と判断して攻撃する。免疫不全患者の輸血後GVHDの予防には放射線照射でリンパ球を破壊した血液製剤を使用する^[1]^[4]。免疫不全状態の患者では供血者のHLA型が何型であれ輸血後GVHDが起こりうる。

免疫不全でない患者が輸血後GVHDになる場合

免疫系が正常に機能している患者が輸血を受けた場合にも輸血後GVHDが起こることがある。これはHLAの一方向適合が原因であり、供血者のHLAハプロタイプがホモ結合となっている場合に生じる。特に家族間で輸血を行った際に生じやすい。受血者のHLA型が供血者のHLA型と一方向的適合すると受血者のリンパ球は供血者のリンパ球を異物と認識できないが、供血者のリンパ球は受血者のリンパ球やその他の細胞・組織を異物と認識し、供血者リンパ球→受血者の一方向の攻撃が起こる。リンパ球はそれ自体が増殖能力を持つため、一方向的適合の場合、受血者の体内で供血者リンパ球は攻撃されること無く増殖することが可能である。HLA型の一方向的適合が無い場合は供血者リンパ球と受血者リンパ球は互いに攻撃しあうが、供血者リンパ球の方が少ないために供血者リンパ球は排除され輸血後GVHDは生じない。

人は両親それぞれから1セット（ハプロタイプ）ずつ染色体をもらい2セット1組の染色体を持つ。図中の1枠がそれぞれのHLAのハプロタイプである。両親のHLA型ハプロタイプが半一致の場合、子供は1/4の確率でホモ接合体になる。図中の子1がホモ結合体である。子1の血液が父・母・子2・子3に輸血された場合は輸血後GVHDを起こす。子1→子4や子1が被輸血者になる場合は輸血後GVHDを起こさない。子1が下の図で説明するホモ接合体A/Aに相当し、親や子2・子3がA/Bに相当する。

父と母のHLA型が一致しない場合は、子供にホモ接合体はない。なのでこの家族では輸血後GVHDは起こらない。

輸血後GVHDが起こるケース、HLA一方向適合の例　上の図で子1がA/Aに相当する。供血者のHLAハプロタイプがホモ結合、輸血を受ける患者(受血者)のHLAハプロタイプがヘテロ結合でなおかつハプロタイプの片方が供血者のハプロタイプに一致する場合、輸血後GVHDが起こる。供血者のリンパ球は受血者を異物と認識するのに、受血者リンパ球は供血者リンパ球を異物と認識できないので供血者リンパ球→受血者の一方的な攻撃になる。

輸血後GVHDが起こらないケース 供血者のHLAハプロタイプがホモ結合でない場合は（輸血のほとんど）は供血者のリンパ球と受血者のリンパ球は互いを異物として攻撃しあう。数でまさる受血者リンパ球が供血者リンパ球を根絶し輸血後GVHDは起こらない。

頻度

遠山博、他、編著『輸血学』改訂第3版、中外医学社、2004年、p.640の表を改変　原典はOhto H,Yasuda H,Noguchi M,et al.Risk of transfusion-associated graft-versus-host disease as a result of directed donations from relatives.Tranfusion 1992;32:691-3.

輸血後GVHDが発生する頻度は民族によって異なる。均一性の低い民族ではHLAハプロタイプが一致する確率が低いために輸血後GVHDも少ないが、島国に住み他民族との接触が少なかった日本人は民族学的に均一性が高く、（白血球の除去や放射線照射を行わなければ）輸血の0.1％〜1％ほどで起こると考えられている。

日本人はHLA型の多型性に乏しく、HLAハプロタイプがホモ結合になる確率が高い。ホモ結合の子の血液を親に輸血した場合は確実に一方向適合になる。他人であっても、ホモ結合の供血者の血液と半一致する確率はHLA型の多型性に乏しい日本人では高くなる^[5]。韓国人はHLA型の多型性と言う点では日本人より多様性に富み、ドイツ人と同程度である。多民族からなる移民国家であるアメリカ人ではHLAハプロタイプがホモ結合になる確率は低い。供血者がHLAハプロタイプがホモ結合者でなければ輸血後GVHDが起こらないので、すなわち輸血後GVHDの起こりやすさは民族的均一性と比例する^[2]。

親子・親族間の輸血では、非血縁者からの輸血に比べて輸血後GVHDが生じやすい。供血者はHLAハプロタイプがホモ結合者であっても赤の他人ではハプロタイプが2つとも供血者と異なる確率が高いが、親子では確実に、親族間でも高率に一つのハプロタイプが一致するためである。日本人では、親子間の輸血で一方向適合が生じる確率は非血縁者の8倍、アメリカ白人では15倍になる^[2]。

診断

典型例では臨床像から輸血後GVHDを疑うのは容易であるが、確定診断には患者の血液中に供血者リンパ球が増殖していることを証明しなければならない^[2]^[3]。

輸血後GVHD患者では、供血者由来のリンパ球が患者のリンパ球を一方的に攻撃しながら増えるので、輸血後GVHD患者の血液ではリンパ球は供血者由来の物に置き換わっている。供血者と受血者の性別が異なると判断は容易である。男性の供血者から血液をもらった女性患者が輸血後GVHDを発症した場合、血液中のリンパ球にはY染色体が見られる。女性の供血者から男性の受血者への輸血での輸血後GVHDではリンパ球の染色体がXXになっている。供血者と受血者の性別が同一である場合はDNAを精査して判定しなければならない^[1]。

治療

供血者リンパ球を抑えるためにステロイドや各種の免疫抑制剤、抗Tリンパ球抗体、抗CD52抗体などが試みられているが、効果が認められた治療法は無く、シクロスポリンAや骨髄移植で命を救ったわずかな例が報告されているにすぎない^[1]。輸血後GVHDでは発症から死亡まで数週程度（多くは2週間程度）であり、移植治療を行うことは困難である。

予防

もっとも効果が確実なのは、輸血用血液製剤に15〜50Gyの放射線照射を行い、血液製剤に含まれるリンパ球を排除することである。ただし採血後15日以上経っている血液製剤ではリンパ球は活性を失っているので放射線照射は必ずしも必要ない。採血後15日以上経っている血液製剤ではカリウムが高値となっているため、さらにカリウム値を上昇させる放射線照射はむしろ害となることもある。輸血を行う直前に放射線照射を行うことでカリウム値の上昇を避けることができる。緊急時や血小板輸血、高カリウム血が使えない場合などを除くと新鮮血を積極的に使う必要はないので、輸血後GVHD予防の観点からは新鮮血は避ける^[1]^[2]。

不必要な輸血は避ける。特に血縁者からの新鮮血の輸血は避ける必要がある。また、もしも自己血が使えるならばそうすべきである^[2]。

白血球フィルターで白血球を除去する方法もあるが、確実ではない。緊急時などで放射線照射を行っていない新鮮血をやむを得ず使う場合には次善策として白血球除去を行う^[2]。

脚注

註釈

^ ただし、血液製剤は放射線照射後カリウム値が上昇するので乳幼児では影響することがある。乳幼児では照射後速やかに輸血する必要がある。-出典　遠山博、他、編著『輸血学』改訂第3版、中外医学社、2004年、ISBN 4-498-01912-1、pp.643-644

参考文献

^ ^a ^b ^c ^d ^e ^f ^g 浅野茂隆、池田康夫、内山卓監修『三輪血液病学』文光堂、2006年、ISBN 4-8306-1419-6、pp.709-710
^ ^a ^b ^c ^d ^e ^f ^g ^h ⁱ ^j ^k ^l 遠山博、他、編著『輸血学』改訂第3版、中外医学社、2004年、ISBN 4-498-01912-1、pp.636-644
^ ^a ^b ^c ^d 小川聡総編集『内科学書』Vol.6 改訂第7版、中山書店、2009年、ISBN 978-4-521-73173-5、p.54
^ ^a ^b 大阪大学HP内徳島大学医学部附属病院輸血部寄稿記事2012.3.24閲覧
^ ^a ^b 宮坂信之、烏山一、浅川英男、大戸斉、山田俊幸編集『臨床免疫学』新版(第2版)、講談社、2009年、ISBN 978-4-06-139825-2、p.189

UpToDate Contents

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1. 輸血関連移植片対宿主病（GVHD） transfusion associated graft versus host disease
2. 免疫学的輸血反応 immunologic blood transfusion reactions
3. 輸血合併症の予防のための白血球除去 leukoreduction to prevent complications of blood transfusion
4. 幼児および小児における赤血球輸血：血液製剤の選択 red blood cell transfusion in infants and children selection of blood products
5. 幼児および小児における赤血球輸血：実践および合併症 red blood cell transfusion in infants and children administration and complications

Japanese Journal

HLAキメリズム解析 (広範囲血液・尿化学検査免疫学的検査(第7版・3)その数値をどう読むか) -- (免疫学的検査 HLA)

桑田昇治
日本臨床 68(-) (980), 839-842, 2010-06
NAID 40017181906

疾患別・臨床事例の全診療行為カルテ・レセプトの原風景(カルテ108)脳梗塞,胆嚢炎,肺炎,貧血,輸血後GVHD,認知症,誤嚥性肺炎【内科】天皇陛下のような治療

伊藤陽子,武田匡弘
月刊保険診療 64(7), 110-113, 2009-07
NAID 40016753885

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★リンクテーブル★

国試過去問	「104F011」「114E008」
リンク元	「輸血後移植片対宿主病」
関連記事	「輸血」「後」「GVHD」「輸血後」「GVH」

「104F011」

　　[★]

輸血で正しいのはどれか。

a　口頭での同意が必要である。
b　新鮮凍結血漿の適応は凝固因子の補充である.
c　白血球除去フィルターは輸血後GVHDを予防できる.
d　血小板数5万以下の場合は濃厚血小板輸血の適応である。
e　PCR法検査の導入以降、輸血後HIV感染症は認められていない。

[正答]

※国試ナビ4※　［104F010］←［国試_104］→［104F012］

「114E008」

　　[★]

輸血後GVHDで正しいのはどれか。

a　輸血後6時間以内に発症する。
b　新鮮血と比較して保存血で起こりやすい。
c　輸血製剤の放射線照射が予防に有効である。
d　初回と比較して複数回の輸血後に起こりやすい。
e　血縁者と比較して非血縁者からの供血で起こりやすい。

[正答]

※国試ナビ4※　［114E007］←［国試_114］→［114E009］

「輸血後移植片対宿主病」

　　[★]

英: post transfusion graft-versus-host disease, PT-GVHD
同: 輸血後GVHD posttransfusion GVHD
関: 移植片対宿主病 GVHD

「輸血」

　　[★]

英: blood transfusion
ラ: metachysis
関

WCG disease transmission in, 863-871
also see. ICU.183　出血と循環血液量減少

輸血用血液製剤

赤血球製剤：2-6℃　　　　：採血後21日間
血漿製剤　：-20℃以下　　：採血後1年間
血小板製剤：20-24℃。振盪：採血後4日間
全血製剤　：2-6℃　　　　：採血後21日間

副作用

一般的な副作用

1. 溶血性　：(急性)ABO型不適合輸血(血管内溶血)。(遅発性)Rh型不適合輸血(血管外溶血)
2. 非溶血性：(急性)発熱、蕁麻疹、アナフィラキシーショック。(遅発性)輸血関連急性肺障害 TRALI
3. 感染性：細菌、ウイルス(B型肝炎、C型肝炎、HIV、HTLV-1, CMV)

その他の副作用

高カリウム血症(血球の溶血)、代謝性アシドーシス(輸血製剤中では嫌気性代謝によりpHが低下しているため?)、代謝性アルカローシス(1-3日後にクエン酸が体内で代謝されて重炭酸イオンを生じるため)、肺うっ血(容量負荷)、低カルシウム血症(凝固薬として添加されているクエン酸によりカルシウムイオンがキレートされるため)、出血傾向(保存血中の血小板は減少してるため)

赤血球濃厚液

1.ショック、アナフィラキシー(様)反応(0.1%未満)
2.感染症(0.1%未満)

B型、C型等の肝炎ウイルス13)、HIV-114)、HIV-215)に感染し、発症することがある (「重要な基本的注意」の項参照)。感染が認められた、あるいは症状があらわれた場合には適切な処置を行うこと。

また、HTLV-116)、CMV17)、エプスタイン・バーウイルス(EBV)18)、ヒトパルボウイルスB1919)、マラリア原虫20)、E型肝炎ウイルス(HEV)21)等に感染することがあり、その他血液を介するウイルス、細菌、原虫等に感染する危険性も否定できない。観察を十分に行い、感染が確認された場合には適切な処置を行うこと。

3.呼吸障害・輸血関連急性肺障害 (TRALI： transfusion related acute lung injury)22)(0.1%未満)

輸血中あるいは輸血後に喘鳴、低酸素血症、チアノーゼ、肺水腫、輸血関連急性肺障害 (TRALI： transfusion related acute lung injury) 等を生じることがある。特にTRALIは輸血中あるいは輸血終了後6時間以内に、急激な肺水腫、低酸素血症、頻脈、低血圧、チアノーゼ、呼吸困難を伴う呼吸障害で、時に死亡に至ることがある。これらの症状があらわれた場合には直ちに輸血を中止し、酸素投与、呼吸管理等の適切な処置を行うこと。