1994年から在宅ケアでも健康保険がつかえるようになった。

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2013/11/28 13:22:52」(JST)

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在宅医療（ざいたくいりょう、英: home medical care）とは在宅で行う医療のこと。外来・入院についで第三の医療として捉えられている。

定義[編集]

狭義には、緩和医療などの医療者が通院困難な患者の自宅もしくは老人施設などを訪問して医療を行うことである。 広義には、「病院外」で行うすべての医療のことである。例えば処方してもらった薬を自宅で飲んだり、注射薬を使用しつつ職場に通ったりするなど、通常社会生活を行いながら、自宅で行う医療、継続する医療はすべて在宅医療といえる。在宅患者は自立度の高い人から低い人まで様々である。

在宅医療の内容[編集]

在宅医療に特段制限はない。代表的なものには、悪性腫瘍（癌）、脳疾患（脳梗塞、認知症など）、整形疾患、呼吸器疾患などが挙げられる。現在日本の診療報酬点数に規定されている在宅療法としては下記のような療法がある。

呼吸補助療法・・・在宅酸素療法・在宅人工呼吸療法、在宅陽圧呼吸療法
栄養補助療法・・・在宅中心静脈栄養療法、成分栄養経管栄養法
排泄補助療法・・・在宅自己導尿療法や持続導尿や人工肛門の処置など
在宅注射療法・・・インスリンや麻薬（モルヒネなど）の注射
補助腎臓療法・・・在宅人工透析療法など。

これら各療法の利用者が増加している。

常時継続し患者家族が管理する在宅療法と医療者の訪問時に提供される医療を組み合わせると、自宅でも病院とほぼ同様の治療を受けることができるといえる。たとえば輸血や抗生剤治療などを定期的に受けながら自宅療養しているという事例もある。

またこのほか、介護サービスなど、在宅生活を営む上でのさまざまな療養上のアドバイスを行う。
在宅医療は「オーダーメイド医療」という側面もあるといわれている。

在宅医療の担い手とその役割分担[編集]

在宅医療は病院では一元的に提供されていた医療が、地域の個々の医療機関に役割分担され、「患者の自宅」という「病室」に対して一元的に提供されるもの、医療提供組織の規模が一つの建物から一つの地域に拡散、拡大したものとも言える。現在、その担い手には次のようなものがある。

在宅医療の担い手
名称	内容
訪問診療または往診	医師が定期的・計画的な診療（多くは月に2～4回）により、在宅患者の病状管理を行う。容態悪化時には随時訪問し診療も行う。
訪問看護	訪問看護師の定期的・計画的な訪問により患者の主に医療的な処置、ケアを行う。その業務範囲は非常に幅広いが、家事援助や単なるマッサージなどは多職種が担うものとされており、業務外（報酬対象外）とされている。
訪問歯科診療	歯科医師が在宅患者を訪問し歯科診療を行う。訪問診療車に診療所と遜色ない設備を擁し、在宅でも十分な歯科診療を提供できる歯科診療所も存在する。
訪問歯科衛生指導	歯科衛生士が在宅患者を訪問し歯科衛生指導を行う。単なる歯磨き指導に留まらず、食事摂取を継続していくための様々な助言指導も行う。
訪問リハビリテーション	理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が定期的・計画的に在宅患者を訪問し、必要なリハビリテーションを提供する。単なる機能訓練に留まらず、在宅生活を維持しQOLを向上することを重視する。
訪問薬剤指導	薬剤師が在宅患者を訪問し、処方されている薬剤についてその正しい服薬法等について指導助言する。
訪問栄養指導	栄養士が在宅患者を訪問し、療養上必要な栄養・食事について助言指導する。

在宅医療の担い手とトレーニング[編集]

在宅医療の担い手のトレーニングとしては日本在宅医学会認定専門医制度がある。認定専門医試験では筆記試験とポートフォリオ面接を行う。筆記試験では緩和ケア分野、認知症などの老年医学分野などを問う^[1]。

在宅医療の担い手とアクセス[編集]

在宅医療の担い手として、現在は病院、診療所、歯科診療所、訪問看護ステーション、調剤薬局等がある。訪問リハビリテーションと訪問栄養指導については独立した担い手となる機関は現在設定されていないが、病院、診療所、訪問看護ステーション等に含まれている。そのいずれも患者自身の住居近くに存在しているものであり、かかりつけ医、受診している病院の医療相談室等、または地域の訪問看護ステーションや医師会、歯科医師会、またはケアマネージャー等への問い合わせで最寄りの在宅医療機関を知ることができる。

在宅医療の費用[編集]

費用は一般的に入院するより安いが、外来に通うより高い。

在宅医療診療報酬の推移[編集]

診療報酬上の在宅医療が制度化されたのは、1981年インスリンの在宅自己注射指導管理料の導入である。以降、診療報酬改定のたびに、在宅酸素療法指導管理料、在宅自己導尿など在宅医療分野で診療報酬上の評価が行われるようになった。

1986年厚生省、高齢者対策企画推進本部報告において「高齢者に対する施策は、従来施設入所を中心に進められてきたが、高齢者の多くは、老後も住み慣れた地域社会の中で家族とともに暮らしたいという願望を強く持っているので、今後は、家庭での介護機能を強化する観点から、在宅サービスシステムを確立し、施設サービスと合わせた総合的な施策を推進する」と施策の方向性が示され、これを踏まえて同年6月の閣議決定された長寿社会対策大綱においても、「可能な限り家庭と中心とした日常生活の場で必要な医療および看護・介護が行われるように在宅サービスの拡充を図る。このため、開業医を中心とした包括的な健康管理の推進、リハビリテーション等社会生活機能の維持増進に重点を置いた医療体系の確立、保健師による訪問指導などと連携した在宅看護の充実などにより、地域における在宅保険・医療サービスの拡充を図る。」と従来の入院医療などからの決別を明確化した。さらに1992年の第二次医療法改正において「居宅」を「医療提供の場」と位置づけられ、さらに1994年健康保険法の改正において在宅医療が「療養の給付」と位置づけられた。

その後1998年の診療報酬改定において、「寝たきり老人在宅総合診療料」および「24時間連携体制加算」が新設され、2006年改定において、「在宅療養支援診療所」が診療報酬上の制度として整備されて現在に至っている。

在宅医療への社会的・政策的期待[編集]

1950年代は約8割の人が自宅で亡くなっていたが、医療技術の進展、医療機関の整備に伴い、2008年では逆に約8割の人が病院で亡くなるようになった^[2]。この状況を鑑みて厚生労働省は在宅医療を推進している^[3]。また政府は長期間入院（社会的入院など）により伸び続ける医療費の抑制のため2003年DPC（診断群分類包括評価）導入し、平均在院日数を大幅に短縮することに成功、在宅医療関連点数の増額も行った。 2006年がん対策基本法が成立。がん患者の居宅療養生活（在宅医療）の質の維持向上を打ち出している。
2010年のエコノミスト・インテリジェンス・ユニットによる調査によると日本の死の質（Quality of Death）は世界で23位、1位は英国。評価項目は、終末期医療に対する国民意識、医療従事者への訓練、鎮痛剤投与状況、ＧＤＰの割合など^[4]。

脚注[編集]

^ 日本在宅医学会
^ 厚生労働省:平成20年人口動態統計（確定数）の概況
^ 厚生労働省：在宅医療の推進について
^ 「死の質」ランキング低いアジア諸国、日本は40か国中23位　国際ニュース : AFPBB News

UpToDate Contents

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1. 在宅における緩和ケアの提供 palliative care delivery in the home
2. 緩和ケア：ナーシングホーム palliative care nursing home
3. 包括的老年医学的評価 comprehensive geriatric assessment
4. 緩和ケア：人生最後の数時間 palliative care the last hours and days of life
5. 特別な医療が必要な小児 children with special health care needs

Japanese Journal

在宅医療連携拠点事業から「こぶしネット」での多職種協働へ : 急性期病院が推進する「心が通い合う」在宅医療連携 (特集地域包括的視点を重視した看護マネジメント"実践編" : お互いの強みを活かし,最後まで安心して暮らせる地域をつくるための知識と実践)

三輪恭子
看護管理 25(9), 780-785, 2015-09
NAID 40020573033

在宅医療長寿社会のまちづくり : 柏市・東大・URの取組について

後藤純
難病と在宅ケア 21(6), 48-53, 2015-09
NAID 40020568804

在宅医療をはじめよう! 在宅医療の質=理念×システム×制度の知識(第9回)制度の知識編医療保険の訪問看護完全攻略!

永井康徳,永吉裕子
治療 97(9), 1295-1304, 2015-09
NAID 40020567332

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72歳の女性。がんの終末期で在宅医療を利用している。2か月前に肝癌で入院し、肝、肺および骨への転移が見つかった。病状を知った本人と、主な介護者である夫とが自宅で穏やかに過ごすことを強く希望し、1か月前に自宅へ退院した。3日前から呼吸困難、強い疼痛および不眠を訴えるようになり、「憂うつで、もう死んだほうがましだ」と言うようになった。夫は妻の苦しむ姿を見ていられない。
在宅医療を担当する医師の対応として適切でないのはどれか。