- 26歳の女性。1週前からの全身倦怠感、発熱および咽頭痛を主訴に来院した。扁桃は発赤し、白苔が付着している。頭部にリンパ節腫脹を認める。胸部聴診では心音、呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、右肋骨弓下に肝を2cm触知し、肺濁音界の拡大を認める。
- 血液所見：赤血球386万、Hb11.5g/dl、Ht35％、白血球11,000(桿状核好中球10％、分葉核好中球30％、好酸球2％、好塩基球1％、リンパ球45％、異型リンパ球12％)、血小板13万。
- 血清生化学所見：総ビリルビン1.0mg/dl、AST186単位、ALT196単位、LDH670単位(基準176～353)。
- 予想される病原体はどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ ［099C005］←［国試_099］→［099C007］
★リンクテーブル★
[★]
- 医師と糖尿病患者Aさんとの会話を以下に示す。
- 医師「Aさん、今日の検査の結果では、空腹時血糖は122mg/dlですがHbA1cは8.5％で、先月の8.3％に比べて良くありませんね」
- 患者「先生、どうも食事療法が上手くいきません。どうしたらよいでしょうか」
- 医師①「では、最近の食事の内容について、どうぞ、ご自由に詳しく話してください」
- 患者「いつも朝食は和食で、ご飯は軽く二膳と・・・(中略)・・・です。それから、時に間食もしています」
- 医師②「はい、それで(うなずく)」
- 患者「最近、勤務が三交替になり、仕事が終わると同僚と軽く食事をすることも多く、日によって薬を飲み忘れることがあります」
- 医師③「それで、Aさんとしてはご自分の病気をどのようにお考えですか。どうしてほしいと患っていますか」
- 患者「勤務形態が変わったので、食事の時間が不規則になっています。薬を飲み忘れないようにしたいのです」
- 医師④「そうですか、飲み忘れをできるだけなくし、糖尿病の改善に向けて力になりたいと思います」
- 患者「よろしくお願いします」
- 医師⑤「他にも何か言い忘れたご心配な点がありますか」
- 誤っているのはどれか。
- a. ①は開放型の質問である。
- b. ②は面接の促進に役立っている。
- c. ③は解釈モデルを聞いている。
- d. ④は患者支援の姿勢を示している。
- e. ⑤は評価的対応である。
[正答]
※国試ナビ4※ ［099C004］←［国試_099］→［099C006］
[★]
- 78歳の男性。2か月前に脳卒中で倒れ、寝たきり状態である。仙骨部に病変が生じている。仙骨部の写真を以下に示す。
- a. 体位変換
- b. 栄養補給
- c. 病変部の乾燥
- d. 病変部の感染防止
- e. 体圧分散寝具の使用
[正答]
※国試ナビ4※ ［099C006］←［国試_099］→［099C008］
[★]
- 英
- infectious mononucleosis
- 同
- キス病 kissing disease、伝染性単核症、EBウイルス感染症 Epstein-Barr virus infection、腺熱 glandular fever
- 関
- 単核球症、EBウイルス
概念
疫学
- 多く(90%以上)は幼児期に初感染し、無症状(不顕性感染)か軽症である。
- 学童期から青年期(14-18歳)に多い。成人になってからの初感染では症状が出る。 → 肝炎様症状
- 日本では成人の80%が既感染者。健常者咽頭粘液：10-20%陽性
潜伏期間
- 4-6週(YN.H-75, ウイルス感染症 - 日本内科学会雑誌106巻11号)
病原体
感染経路
病態
- 飛沫感染 → 咽頭粘膜上皮細胞やリンパ組織で増殖 → Bリンパ球を介して全身に散布 → 増殖能を獲得したBリンパ球によるIgの産生(ポール・バンネル反応、ペニシリンアレルギーと関連)・腫瘍化したBリンパ球対して活性化した細胞障害性T細胞(異型リンパ球)の増加
- EBウイルスがB細胞に感染して癌化させる。ガン化にはEBウイルスが産生する核内抗原(EBNA)と表面抗原(LMA)が重要な役割りを果たす。ガン化したB細胞に対する傷害性T細胞が異型リンパ球として観察される。
経過
- その後、EBウイルスは持続感染する
症候
- 発熱、全身性リンパ節腫脹、絶対的リンパ球増加(10%以上の異型リンパ球)
- 発熱(1-2週間持続,90%)、扁桃炎・咽頭炎(咽頭痛・嚥下困難、発赤・腫脹)、全身性リンパ節腫脹(圧痛)、肝脾腫(10-50%)、結膜の充血、麻疹様・風疹様の発疹(10-40%)
- 扁桃炎・咽頭炎は溶連菌による扁桃炎に似て発赤が強く膿苔を伴うことが多い (SPE.340) → 扁桃白苔とも表現される(滲出性扁桃炎の所見)
- リンパ節腫脹：
- 年齢と共に咽頭、頸部リンパ節腫脹の所見は低下する。40歳以下で頸部リンパ節腫脹94%, 扁桃腺腫大84%, 40歳以上では頸部リンパ節腫脹47%, 扁桃腫大43%
- 後頸部リンパ節腫脹(陽性尤度比 3.1 95%CI 1.6～5.9)
検査
血算
- 末梢血白血球↑、
単核球↑？：白血球分画のリンパ球・単核球？が60%以上となる。 ← Bリンパ球で増殖するため減少、Tリンパ球は反応性に増殖
- 末梢血異型リンパ球(～50％)
- IMにおける異型リンパ球の陽性尤度比
| 異型リンパ球
|
陽性尤度比
|
95% CI
|
| ≧10%
|
11.4
|
2.7～35
|
| ≧20%
|
26
|
9.6～68
|
| ≧40%
|
50
|
38～64
|
- まれ：溶血性貧血、血小板減少症、再生不良性貧血、TTP、HUS、DIC (QB.H-196 参考1) ← 時に見られる造血系の異常は、EBウイルスにたいする抗体との交差反応によるもの、らしい(参考1)
免疫血清検査
- 1. ペア血清：VCA-IgM↑、VCA-IgG↑ ← VCA-IgMは一過性上昇 ← 急性期に上昇
- VCAとはウイルスキャプシド抗原(virus capsid antigen)
- 陽性→潜伏感染
- EBNA抗原はゆっくりと上昇し3ヶ月後に陽転する。3-6週後に陽転(ウイルス感染症 - 日本内科学会雑誌106巻11号)
肝臓酵素
- 肝逸脱酵素↑：AST、ALT、ALP、γ-GTP。ビリルビンも上昇する。
- 肝障害は80-90%の例にみられる。
診断
- 若年者の場合はCMVとEBVの両方を考慮して血清学的検査(VCA-IgG, VCA-IgM, EBNA, CMV-IgG, CMV-IgM)を提出する。
- トランスアミナーゼ上昇が認められているので、肝胆膵をスクリーニングするために腹部エコーを行うと良いのかもしれない。
鑑別診断
治療
- 特異的治療法無し
- 対症療法：解熱薬や肝庇護薬の投与、輸液など
合併症
注意
- ペニシリン系・セフェム系薬物の投与は禁忌：発疹などのアレルギー反応が起こる
- ペニシリン系抗菌薬では30-100%の割合で皮疹が生じるが、その際にはセフェム系抗菌薬を使う方がよいとされている(ウイルス感染症 - 日本内科学会雑誌106巻11号)
予防
予後
参考
- 1. [charged] Infectious mononucleosis in adults and adolescents - uptodate [1]
国試