敗血症性流産

英

septic abortion

関

感染流産、敗血症流産、敗血性流産

UpToDate Contents

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• 1. 自然流産：管理 spontaneous abortion management
• 2. 危険を伴う中絶 unsafe abortion
• 3. 自然流産：危険因子、病因、臨床症状、および診断的評価 spontaneous abortion risk factors etiology clinical manifestations and diagnostic evaluation
• 4. 妊娠中の播種性血管内凝固 disseminated intravascular coagulation during pregnancy
• 5. 医療資源の限られた国での妊産婦死亡率の削減へのアプローチ approaches to reduction of maternal mortality in resource limited settings

Japanese Journal

• 敗血症性流産の診療と治療

• 雨森 良彦
• 産婦人科の実際 26(10), p979-984, 1977-09
• NAID 40001494354

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• 流産の定義

感染流産 子宮内の残留物、血液に細菌が感染して発熱する状態をいう。 化膿菌感染で 敗血症症状を示すのは敗血症性流産という。 非合法的妊娠中絶 法律に反して行われ た人工流産をいう。 人工流産 人工的操作により誘発した流産をいう。 自然流産

• 産婦人科の基礎知識/流産とは

一般的にはおなかが痛くなって、大量の出血がして・・・というイメージがありますが、 サイレントな流産もあるんです。 「妊娠7週で ... 感染性流産. 妊娠中に子宮内感染が 発症し流産となったもので、重症となると敗血症と言って死亡する可能性も高くなる状態 です。

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★リンクテーブル★

リンク元	「感染流産」「敗血症流産」「septic abortion」
関連記事	「敗血症」「流産」「敗血」

「感染流産」

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英

septic abortion

ラ

abortus infectiosus

同

有熱流産 febrile abortion

関

人工流産、敗血症流産、敗血症性流産、敗血性流産

「敗血症流産」

　　[★]

英

septic abortion

関

感染流産、敗血症性流産、敗血性流産

「septic abortion」

　　[★]

敗血性流産、敗血症流産、敗血症性流産、感染流産

「敗血症」

　　[★]

英

sepsis, (昔の概念→)septicemia

関

定義

• 感染症による全身性炎症反応症候群(SIRS)をセプシス(sepsis, 広義の敗血症？)とする
• 感染症の病原体は、一般細菌(グラム陽性菌・陰性菌)、真菌、寄生虫、ウイルスなど
• 皮膚や粘膜の傷とか、種々の臓器にある感染巣から、細菌がリンパ流から血中に入り、全身に播種されて、新たに転移性の感染巣をつくり、重篤な全身症状を引き起こす。

全身性炎症反応症候群の診断基準

• 下記項目のうち2項目以上が当てはまる

• 1. 体温>38℃ or 体温<36℃
• 2. 心拍数>90bpm
• 3. 呼吸数>20回/min or PaCO2<32mmHg
• 4. (白血球数>12,000/ul or 白血球数<4,000/ul) or ( 幼若好中球>10% )　←　ここでいう幼若好中球とは桿状好中球のことである。

敗血症の周辺疾患概念

• 1. 全身性炎症反応症候群 systemic inflammatory response syndrome SIRS

• 発熱や白血球増加などの全身の炎症の徴候によって特徴づけられる病態(SIRSの診断基準に合致する病態)

• 2. 敗血症 sepsis

• SIRSが感染の結果である場合

• 3. 重症敗血症 severe sepsis

• 主要臓器障害を伴う敗血症

• 4. 敗血症性ショック septic shock

• 輸液投与に不応性の低血圧を伴う重症敗血症

• 5. 多臓器機能障害症候群 multiorgan dysfunction syndrome MODS

• 2つ以上の主要臓器の機能異常

• 6. 多臓器不全 multiorgan failure MOF

• 2つ以上の主要臓器の不全状態

病態生理

• LPS

• LPSが血液凝固を促進→血小板、フィブリノゲン、凝固因子消費　→　血栓形成　→　プラスミノゲンを消費して血栓溶解 (FDP産生)　→

→出血傾向　→　皮下出血、歯肉出血、顕微鏡的血尿(出血性敗血症)

原因となる病原体

• 細菌：グラム陽性球菌(ブドウ球菌、レンサ球菌)、グラム陰性桿菌(大腸菌、緑膿菌、肺炎桿菌、プロテウス)
• 真菌：Candida albicans

症状

• 悪寒、戦慄を伴う発熱、頻脈、頻呼吸、全身倦怠感、呼吸困難、意識障害、ショック、乏尿
• 敗血症による多臓器不全で障害を受けやすい臓器：肺、腎臓、心血管系、中枢神経系

• 重症敗血症の40%に急性呼吸促迫症候群を合併

検査

血液検査

• 白血球：12,000/ul以上のことが多い(SIRSの定義)

左方移動、重症例では白血球減少

• 血小板数：血管内凝固に伴い低下
• CRP：基準値以上
• 凝固系・線溶系：凝固能低下、線溶系亢進

培養

• 血液培養
• カテーテルの先端(留置カテーテルがある場合)

治療 (ICU.644)

酸素投与

敗血症における組織の酸素化

• 敗血症では細胞の酸素摂取能が損なわれている　→　重症敗血症患者の組織酸素濃度がなぜ健常者よりも高くなる　(ICU.645)
• 重症敗血症や敗血症性ショックにおいては

敗血症における酸素摂取量(ICU.645)

• 敗血症における酸素摂取量(VO2)の増加は、好中球の活性化の過程(呼吸バースト)で酸素が消費された結果。

初期蘇生

• 重症敗血症や敗血症性ショックの患者に対する最初の6時間の管理目標

• 1.中心静脈庄8-12mmHg
• 2.平均動脈庄≧65mmHg
• 3.尿量≧0.5 mL/kg/h
• 4.SVO2≧70% or SCVO2≧70%

SVO2：混合静脈血酸素飽和度、肺動脈血酸素飽和度

SCVO2：中心静脈血酸素飽和度、上大静脈血酸素飽和度

輸液負荷

• 循環血液量減少が明らかであるか疑われる場合：

• 1. 500-1,000mLの晶質液 or 300-500mLの膠質液を30分かけて投与
• 2. 初期蘇生の目標値に達するまで、または輸液過多寸前になるまで1)を行う。

昇圧薬(ICU.646)

• 1. 輸液負荷を行っても低血圧が持続する場合、ドパミン or ノルアドレナリンを投与

ドパミン：5-20 ug/kg/min：心拍出量増加：腹腔内蔵機の血流減少

ノルアドレナリン：0.2-1.3 ug/kg/min：心拍出量不変、血管収縮

• 2. 1. に不応の場合、パソプレシン

パソプレシン：0.01-0.04 U/min：血管収縮薬：心拍出量減少→心不全の既往で慎重

経験的抗菌薬治療(ICU.646)

• 重症敗血症や敗血症性ショックと診断したら1時間以内に抗菌薬を静脈内投与する
• 抗菌薬投与前に少なくとも2セットの血液検体を採取　→　血液培養＆感受性検査のため
• イミペネム/メロペネムの単剤
• MRSAのリスクリスク有り：イミペネム/メロペネム + バンコマイシン/リネゾリド

コルチコステロイド(ICU.646)

• 昇庄薬を必要とするすべての敗血症性ショック患者に推奨
• ヒドロコルチゾン：200-300mg用を2-3回に分割して静脈内投与もしくは経口投与、7日間継続
• 副腎不全の改善

「流産」

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英

abortion, miscarriage

関

妊娠中絶、中絶

定義

• 妊娠22週未満の妊娠中絶(1993年、ICD-10修正)

体外で生存できない時期に起こる妊娠の中絶

分類

時期

• 早期流産 early abortion 妊娠12週未満の流産
• 後期流産 late abortion 妊娠12週以降22週未満の流産

原因

• 自然流産：全妊娠の10%程度。

• 習慣流産：連続して3回以上自然流産を繰り返した既往のあるもの

• 人工流産

妊卵の排出の様式

• 切迫流産 threatened abortion
• 進行流産 imminent abortion
• 完全流産 complete abortion
• 不全流産 incomplete abortion
• 稽留流産 missed abortion
• 頚管流産

「敗血」

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ラ

septicus、septic

関

敗血症、敗血性