- 英
- tocilizumab
- 商
- アクテムラ
- ヒト化抗IL-6受容体単クローン抗体;キャッスルマン病や関節リウマチ治療
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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2015/07/03 09:53:58」(JST)
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- 1. IL-1、IL-6、およびRANKLを抑制する生物学的製剤の関節リウマチにおける
ランダム化臨床試験 randomized clinical trials in rheumatoid arthritis of biologic agents that inhibit il 1 il 6 and rankl - 2. リウマチ性疾患における生物学的製剤の概要 overview of biologic agents in the rheumatic diseases
- 3. 成人における初回の抗リウマチ薬（DMARD）治療に抵抗性の活動性関節リウマチに対
する治療 treatment of rheumatoid arthritis resistant to initial dmard therapy in adults - 4. リウマチ性疾患を有する男性における抗炎症剤および免疫抑制剤が性腺機能に及ぼす影響 effects of antiinflammatory and immunosuppressive drugs on gonadal function in men with rheumatic diseases
- 5. 腹部大動脈瘤の血管内修復 endovascular repair of abdominal aortic aneurysm
Japanese Journal
- 臨床 トシリズマブ投与中に発症した敗血症性ショックを伴う深頸部感染症例
- 西川 仁,小林 俊光
- 耳鼻咽喉科臨床 106(1), 75-80, 2013-01
- NAID 40019552946
- Letter to the Editor 「トシリズマブ投与中にHodgkinリンパ腫を発症した全身型Castleman病(multicentric Castleman's disease)の1例」を読んで[含 回答]
- 渡辺 晋一,高山 良子
- 日本皮膚科学会雑誌 = The Japanese journal of dermatology 122(12), 2899-2901, 2012-12
- NAID 40019487410
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- 中外製薬 アクテムラの治療を受けられる患者のみなさまに安全性に関わる情報を提供しています。 ... このサイトは、アクテムラの安全性に関わる情報を患者さんに提供することにより、アクテムラの適正使用を図る目的で作成して ...
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- トシリズマブ投与中における発熱、咳、呼吸困難に対するフローチャート 発熱、咳、呼吸困難（PaO2, SpO2の低下） 胸部X線、CT、身体所見、臨床検査 トシリズマブ一旦中止 実質性陰影 間質性陰影 喀痰培養、血液培養 抗酸菌染色・培養
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Japan Pharmaceutical Reference
薬効分類名
- ヒト化抗ヒトIL-6レセプターモノクローナル抗体
販売名
アクテムラ点滴静注用80mg
組成
成分・含有量（1バイアル中） 内容量
- 4mL
成分・含有量（1バイアル中） 有効成分
- トシリズマブ(遺伝子組換え)注2) 80mg
成分・含有量（1バイアル中） 添加物
- 精製白糖 200mg
ポリソルベート80 2mg
リン酸水素ナトリウム水和物 適量
リン酸二水素ナトリウム 適量 - 注2)本剤は、チャイニーズハムスター卵巣細胞を用いて製造される。マスターセルバンク構築時にはウシの乳由来成分(ガラクトース)及びヒツジの毛由来成分(コレステロール)を使用している。ワーキングセルバンク構築時にはウシの乳由来成分(ガラクトース)を使用している。また、製造工程において、培地成分としてウシの乳由来成分(ガラクトース)を使用している。
禁忌
- 重篤な感染症を合併している患者［感染症が悪化するおそれがある。］
- 活動性結核の患者［症状を悪化させるおそれがある。］
- 本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者
効能または効果
○既存治療で効果不十分な下記疾患
- 関節リウマチ(関節の構造的損傷の防止を含む)、多関節に活動性を有する若年性特発性関節炎、全身型若年性特発性関節炎
○キャッスルマン病に伴う諸症状及び検査所見（C反応性タンパク高値、フィブリノーゲン高値、赤血球沈降速度亢進、ヘモグロビン低値、アルブミン低値、全身けん怠感）の改善。ただし、リンパ節の摘除が適応とならない患者に限る。
関節リウマチ及び多関節に活動性を有する若年性特発性関節炎
- 過去の治療において、少なくとも1剤の抗リウマチ薬による適切な治療を行っても、効果不十分な場合に投与すること。
全身型若年性特発性関節炎
- 過去の治療において、副腎皮質ステロイド薬による適切な治療を行っても、効果不十分な場合に投与すること。
- 重篤な合併症としてマクロファージ活性化症候群(MAS)を発症することがある。MASを合併している患者ではMASに対する治療を優先させ本剤の投与を開始しないこと。
また、本剤投与中にMASが発現した場合は、投与を中止し、速やかにMASに対する適切な治療を行うこと。
○関節リウマチ、多関節に活動性を有する若年性特発性関節炎
- 通常、トシリズマブ(遺伝子組換え)として1回8mg/kgを4週間隔で点滴静注する。
○全身型若年性特発性関節炎、キャッスルマン病
- 通常、トシリズマブ(遺伝子組換え)として1回8mg/kgを2週間隔で点滴静注する。なお、症状により1週間まで投与間隔を短縮できる。
- 血清中トシリズマブ濃度が維持されない状態で投与を継続すると、抗トシリズマブ抗体が発現する可能性が高くなるため、用法・用量を遵守すること。
全身型若年性特発性関節炎
- 症状改善が不十分であり、かつCRP※を指標としてIL-6作用の抑制効果が不十分と判断される場合に限り、投与間隔を短縮できる。
※：C反応性タンパク
キャッスルマン病
- 投与毎にCRPを測定し、症状改善が不十分と判断される場合に限り、CRPを指標として投与間隔を短縮できる。
希釈方法
- 本剤の各バイアル中のトシリズマブ濃度は20mg/mLである。患者の体重から換算した必要量を体重25kg以下の場合は50mL、25kgを超える場合は100〜250mLの日局生理食塩液に加え、希釈する。
<<体重あたりの換算式>>
- 抜き取り量(mL)＝体重(kg)×8(mg/kg)／20(mg/mL)
投与方法
- 本剤はインラインフィルターを用いて投与すること(「適用上の注意」の項参照)。
- 投与開始時は緩徐に点滴静注を行い、患者の状態を十分に観察し、異常がないことを確認後、点滴速度を速め1時間程度で投与する。
慎重投与
- 感染症を合併している患者又は感染症が疑われる患者［感染症が悪化するおそれがある。］(「重要な基本的注意」の項参照)
- 結核の既感染者(特に結核の既往歴のある患者及び胸部X線上結核治癒所見のある患者)[結核を活動化させる可能性が否定できないので、胸部X線検査等を定期的に行うなど、結核症状の発現に十分注意すること。](「重要な基本的注意」の項参照)
- 易感染性の状態にある患者[感染症を誘発するおそれがある。]
- 間質性肺炎の既往歴のある患者［間質性肺炎が増悪又は再発することがある。］(「重大な副作用」の項参照)
- 腸管憩室のある患者(「重大な副作用」の項参照)
- 白血球減少、好中球減少、血小板減少のある患者［白血球減少、好中球減少、血小板減少が更に悪化するおそれがある。］（「重大な副作用」の項参照）
重大な副作用
アナフィラキシーショック(頻度不明注3))、アナフィラキシー様症状(0.4％)
- 血圧低下、呼吸困難、意識消失、めまい、嘔気、嘔吐、そう痒感、潮紅等があらわれることがあるので、本剤投与中は、患者の状態を十分に観察し、異常が認められた場合には直ちに投与を中止し、アドレナリン、副腎皮質ステロイド薬、抗ヒスタミン薬を投与するなど適切な処置を行うとともに症状が回復するまで患者の状態を十分に観察すること。また、投与終了後も症状のないことを確認すること。
感染症
- 肺炎(7.8％)、帯状疱疹(6.4％)、感染性胃腸炎(3.4％)、蜂巣炎(3.3％)、感染性関節炎(0.9％)、敗血症(0.4％)、まれに非結核性抗酸菌症(0.4％)、結核(0.3％)、ニューモシスチス肺炎(0.1％)等の日和見感染を含む重篤な感染症があらわれ、致命的な経過をたどることがある。本剤投与後は、患者の状態を十分に観察し、異常が認められた場合には投与を中止するなどの適切な処置を行うこと。
間質性肺炎
(頻度不明注3))
- 関節リウマチ患者では、間質性肺炎があらわれることがあるので、発熱、咳嗽、呼吸困難等の呼吸器症状に十分に注意し、異常が認められた場合には、速やかに胸部X線、CT及び血液ガス検査等を実施し、本剤の投与を中止するとともにニューモシスチス肺炎との鑑別診断（β-D-グルカンの測定等）を考慮に入れ適切な処置を行うこと。なお、間質性肺炎の既往歴のある患者には、定期的に問診を行うなど、注意すること。
腸管穿孔
(頻度不明注3))
- 腸管穿孔が報告されている。本剤投与により、憩室炎等の急性腹症の症状(腹痛、発熱等)が抑制され、発見が遅れて穿孔に至る可能性があるため、異常が認められた場合には、腹部X線、CT等の検査を実施するなど十分に観察し、適切な処置を行うこと。
無顆粒球症（頻度不明注3））、白血球減少（頻度不明注3））、好中球減少（7.0％）、血小板減少（頻度不明注3））
- 無顆粒球症、白血球減少、好中球減少、血小板減少があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなどの適切な処置を行うこと。
心不全
(頻度不明注4))
- 心不全の報告があるので、患者の状態を十分に観察し、異常が認められた場合には投与を中止するなどの適切な処置を行うこと。
薬効薬理
- 本薬はin vitroにおいて、可溶性及び膜結合性IL-6レセプターに結合してそれらを介したIL-6の生物活性の発現を抑制した23)。
- 本薬は、カニクイザルに投与されたヒトIL-6の活性発現を抑制した24)。
- 本薬は、カニクイザルコラーゲン誘発関節炎において、関節炎発症前からの投与により関節腫脹の発現を抑制するとともに、関節炎発症後の投与により関節の腫脹を改善した25),26)。
- 抗マウスIL-6レセプター抗体は、IL-6トランスジェニックマウスでの貧血状態、蛋白尿、高γグロブリン血症等の所見の発現を抑制し、生存日数を延長させた27)。
有効成分に関する理化学的知見
一般名
- トシリズマブ(遺伝子組換え)
(Tocilizumab(Genetical Recombination))(JAN)
分子式
- 軽鎖(C1033H1606N278O337S6)
重鎖(C2181H3398N582O672S15：主成分)
分子量
- 約148,000
★リンクテーブル★
| 国試過去問 | 「109A038」 |
| リンク元 | 「COVID-19」 |
「109A038」
- 6歳の男児。けいれんのため搬入された。5日前に発熱と咽頭痛とを認め、伝染性単核球症と診断されていた。本日、早朝に全身のけいれんを認めたため救急搬送された。来院時、けいれんはなく意識は清明。体温 38.5℃。脈拍 120/分、整。呼吸数 24/分。心音と呼吸音とに異常を認めない。肝を右季肋下に4cm、脾を左季肋下に5cm触知する。尿中β2-マイクログロブリン 23,000ng/L(基準 230以下)。血液所見：Hb 12.1g/dL、白血球 2,200(桿状核好中球 34%、分葉核好中球 38%、単球 3%、リンパ球 15%、異型リンパ球 10%)、血小板 6.0万、APTT 45.2秒(基準対照 32.2)、血清FDP 80ng/mL(基準 10以下)、Dダイマー 30ng/mL(基準 1.0以下)。血液生化学所見：AST 386IU/L、ALT 341IU/L、LD 2,594IU/L(基準 176～353)、フェリチン 5,000ng/mL(基準 28～280)。
- 治療薬はどれか。
※国試ナビ4※ ［109A037］←［国試_109］→［109A039］
「COVID-19」
- 同
- 新型コロナウイルス感染症
- 関
- コロナウイルス、SARS-CoV-2
概念
- 2019年末頃にヒトへの感染が確認されている
- SARS-CoV-2による感染症である
感染経路
- 接触感染、飛沫感染
潜伏期間
- 1-14日間であり、暴露から5日程度で発症する。
典型的な臨床経過
- 8割の罹患者は軽症であり、発症から一週間程度、感冒症状が持続し自然に軽快する。
- 2割程度の罹患者で、発症から7-10日程度で呼吸状態が悪化し、呼吸困難、咳嗽・喀痰が見られ入院を要する状態となる。
- 2-3%程度の罹患者では、重篤な肺炎のため10日前後の経過で気管挿管など集中治療室での治療を要する状態に陥る。
検査
CT
- 胸膜下に小さいすりガラス影が散在しており、それら両肺、上葉、中葉/舌区、下葉に分布している。
- crazy-paving pattern (GGO with superimposed interlobular and intralobular septal thickening)が特徴的。
- 気管支肥厚や小葉間の肥厚を伴っている。
- 新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に対する胸部 CT 検査の指針（Ver.1.0）
- 典型的な所見
- 初期は片側性ないし両側性の胸膜直下のすりガラス影、背側または下葉優位
- 円形の多巣性のすりガラス影
- 進行すると crazy-paving pattern やコンソリデーションなどの割合が増加
- 器質化を反映した索状影の混在
- 非典型的な所見
- すりガラス影を伴わない区域性の浸潤影
- 空洞、境界明瞭な結節・腫瘤
- 小葉中心性の粒状影、tree-in-bud appearance
- 胸水(重症例ではみられることがある)
PCRによるウイルスゲノムの同定
- 咽頭粘膜より検体を得て、PCRにて核酸を増幅してSARS-CoV-2を検出する。
- 感度は高いが100%ではないものの、特異度は非常に高い。
- 時間がかかるというデメリットがあり、4-6時間程度かかる。さらに検査装置のある施設に検体を送ってからの検査となるので検査結果が出るのに7日間程度かかることもあるのが現状(2020/5/10時点)
抗原検査によるウイルスの検出
- インフルエンザの迅速検査と同様に粘膜より綿棒等によりぬぐって検体を採取し、適切な溶媒に懸濁してメンブレンの上に滴下し、メンブレン上の抗体と反応させ呈色反応にてウイルス検出を行う。
- 2020/5/9、米クイデル・コーポレーションの抗原検査の緊急使用が認可sれた
- 2020/5/13、国内初の抗原検査キットを薬事承認する方針の様子。みらかホールディングス子会社の富士レビオ(東京・新宿)の製品を承認する様子。(2020/5/10時点)
- デンカも抗原検査キットの開発をいそいでおり、栄研化学も開発をいそいでいるとのこと。
- 抗原検査キットが開発されれば、市中病院や診療所でインフルエンザの検査と同じような感覚で簡易に感染を判定できる。もちろん感度は劣るので感染の否定に使うのは不適切である。
診断
- 以下は私見 2020/5/10
- 症状がある人を対象として、PCRによりウイルスゲノムの検出するのがゴールドスタンダードと思われる。
- 日本の場合、すぐにPCRできるというわけではない。濃厚接触歴があればPCRに回すと思われるが、接触歴がはっきりしない方に対しては、胸部CTをとり胸膜下のスリガラス影を探索し肺炎が疑わしいものについてPCRに回している。
治療
- ウイルス感染症であり、SARS-CoV-2に特異的な治療は現在開発・治験段階である。
- 生活療法：安静、飲水・食事
- 対症療法：解熱薬、鎮咳薬、酸素投与、気管挿管、人工肺(ECMO)
- 特異的治療：確固たるものはないが、抗ウイルス薬、抗原虫薬などが候補になっている
レムデシビル
- 点滴製剤。
- 米医薬大手ギリアド・サイエンシズが開発
- 元々はエボラ出血熱の治療のために開発されていた薬剤。
ファビピラビル
- 錠剤
- 商品名はアビガン。
- 富士フイルムが開発
- 元々は新型インフルエンザの治療のために開発していた薬剤。
- RNA合成酵素阻害薬として作用する。すなわち、三リン酸化体(T-705RTP)がウイルスRNAポリメラーゼを阻害する。
- ヒトの核酸合成酵素とも作用するようであり、動物実験で催奇形性の報告があるため、妊婦、および妊娠が疑われる女性への投与は禁忌であるし、それ以外の男女に投与する場合には七日間は性交を避けること警告されている。
ロピナビル・リトナビル配合剤
- プロテアーゼ阻害薬である。
- SARS、MERSに対して効果があったと言うことで、用いられている。
シクレソニド
- 気管支喘息の吸入用治療薬であるシクレソニド(商品名オルベスコ)。
- 国立感染症研究所で、COVID-19に対して特異的な抗ウイルス作用を持つことが示されている。
- 感染早期から中期、ないし肺炎初期に使用するのが好ましいとされている。
トシリズマブ
- 中国ではヒト化抗ヒトIL-6レセプターモノクローナル抗体であるトシリズマブ(商品名：アクテムラ)が治療薬として試されている。もともとは関節リウマチ、若年性特発性関節炎、全身型若年性特発性関節炎、成人スチル病、キャッスルマン病、サイトカイン放出症候群に適応の薬剤である。
ヒドロキシクロロキン
- クロロキンはかつてはマラリアの治療薬として使われていたが、クロロキン耐性マラリアの増加により使われなくなってきている。ヒドロキシクロロキンはクロロキンと類似した構造を有し、日本では全身性エリテマトーデスに対して使用されており、抗炎症作用や免疫調節作用を有するとされている。クロロキンはSARS-CoV-2の複製を抑制することがin vitroの実験で示されている。
予防
- 手洗い、うがい。
- 定期的な空気の入れ換え
- 濃厚接触の予防。
- 清潔な環境の維持：ドアノブ、机の上、キーボード、イスの拭き掃除
- ワクチン接種：現在、開発中である。
パンデミックの経過
- 2019年12月、中華人民共和国の湖北省武漢市で肺炎患者の集団発生が報告された。
- 2020年1月15日、日本で最初の感染者が報告される。
- 2020年1月30日、世界保健機関が公衆衛生上の緊急事態を宣言。
- 2020年2月1日、新型コロナウイルス感染症が指定感染症に指定された。
- 2020年1月～2月に中国武漢から日本国内に侵入したCOVID-19は3月末から4月中旬に封じ込められた(第一波)。感染源の特定は可能であった。
- 2020年4月7日、緊急事態宣言(7都府県)が発令された。緊急事態措置を実施すべき期間は2020年4月7日から5月6日とした。緊急事態措置を実施すべき区域は埼玉県、千葉県、東京都、神奈川県、大阪府、兵庫県及び福岡県とされた。
- 2020年4月16日、全都道府県を緊急事態措置の対象とする。
- 3月中旬～4月上旬あたりで、欧米から侵入したCOVID-19が国内で拡散している(第二波)。3月後半からはリンクが不明な発症例が増加してきた。
今後の見通し
- 2020/5外出制限が行われているが、解除された後は一過性に患者は増えるであろう。PCRに加えて抗原検査キットも加われば、今まで以上に迅速に疑い患者を同定でき、素早く外出制限・隔離を指導できる。懸念されている第三波は思ったより押さえ込めるのではないかと思われる。(2020/5/10)
- 緊急事態制限解除後は、一過性に患者が増え、そのうち一日数人レベルで患者が発生する日が続き、冬を迎えてインフルエンザと共に流行することが予想される。SAR-CoV-2の抗原を迅速に検出できるキットが医療現場に普及し、インフルエンザと同様に全国民レベルで予防ワクチンの接種が可能となれば、インフルエンザとほぼ同じ対応で対応できるようになる。そこに至れば、医療現場としては安心して仕事ができるのだが。来年に間に合うか。(2020/5/17)
著名人
- 志村けん：3月17日から倦怠感があり。自宅静養中に発熱と呼吸困難が出現。20日に重度の肺炎と診断されて入院。23日新型ウイルスが陽性と判明して以降、人工心肺装置などを装着するも3月29日ご逝去される。
- 岡江久美子：4月3日に発熱し、6日朝に容体が急変して緊急入院。その後の検査で新型ウイルスが陽性と判明。4月23日ご逝去される。
- 岡本行夫：3月下旬ご逝去。橋本政権などで首相補佐官を務めた外交評論家。
勉強会
- 第117回 日本内科学会講演会 緊急シンポジウム 開催日：2020年4月12日（日）
疫学
- 感染例には性差があり、男性患者が60%である。
- 20-50歳代が7割、60歳代以降の高齢者は3割である。
- 60歳以上の患者では集中治療での治療例が増加する。
重症化のリスク因子
- 単変量回帰
| 肺炎 | 人工呼吸器 | 死亡 | |
| 男性 | 1.6 | 4.7 | |
| 60歳以上 | 3.2 | 17 | |
| 糖尿病 | 2.7 | 6.6 | 8.3 |
| 高血圧 | 3 | ||
| 脂質異常症 | 3.3 | 5.9 | |
| 喘息 | 関係があるとはいえない | ||
| 担癌 | 3 | 9.6 | |
| 心血管 | 4.5 | ||
典型的な経過
- 感染後の症状があった例を対象とした解析
- 感染後 －(5.1日)→ 発症 －(6.3日)→ 診断 →
- －(16.6日)→ 退院
- －(13.3日)→ 死亡
- 診断時に症状が無くとも、3.5日後に半数が発症し、5/80の例で集中治療を要する。
SARSとCOVID-19の違い
- SARSでは殆どの感染例が重症化していた。
- COVID-19の感染例では、無症状、軽症、重症、死亡に分類される。
- COVID-19の軽症例では、上気道炎を呈する。感染力は高い。
- COVID-19の重症例では、肺炎を呈する。感染力は低い。
- COVID-19の感染者が全員感染力を持っているわけではない。ごく少数の人が二次感染を起こしている、
- SARSの場合、肺で増殖するので、エアロゾルを発生させるような手技を行わなければ、基本的には感染しない。このような手技は普通医療機関で行われる。
- COVID-19の場合、クラスターが可視化できない例がある。多くが無症候、軽症例のためであるからである。
- 三密の環境ではくしゃみや咳がなくても感染の可能性がある。
- クラスターを形成する人はウイルス量の量が多い人であり、咳やくしゃみ、発熱がない人がいる。
中国44672人COVID-19確定患者の重症度ピラミッド
- 2.3%死亡
- 4.7%重篤 呼吸不全、ショック、多臓器不全
- 13% 重症 R≧30, SpO2 < 93, PaO2/FiO2 <300, 浸潤影50%以上
- 80% 軽症 肺炎なし ～ 軽度肺炎
参考
- 日本感染症学会
- 厚生労働省