問題指向型診療録 problem-oriented medical record

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2014/06/11 07:32:38」(JST)

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診療録（しんりょうろく、英: medical record）は、医療に関してその診療経過等を記録したものである。かつての日本ではドイツ語で書かれていた。また全体的な概念として診療情報、または医療情報とも言われる。（※本稿では診療録に関することのみではなくこの概念についても記述。）近年では電子カルテ化が進んでいる。

名称

日本で一般に知られている「カルテ」はドイツ語で「カード（Karte、英語のcard）」という意味である。これは、明治時代の日本が主にドイツから医学を学んだことの影響である。明治以前の日本で、診療録としての体を成している書物としては、言継卿記が上げられる。

分類

診療情報：診療の過程で知りえた患者に関するすべての事象。

診療録：診療に関する経過を記録したもの。
その他診療に関する諸記録：検査結果、手術所見、レントゲン写真、看護記録など。

法律

現在日本の法律では「診療録」と「その他の診療に関する諸記録」は便宜上別物として扱われている。

医師法・歯科医師法

医師法第24条1項に、医師は患者を診療したら遅滞なく「経過を記録すること」が義務づけられている。これを「診療録」としている。また、2項で記録後最低5年間は保存することが義務づけられている（医療機関内で診療したものについては、その医療機関の義務である）。

診療録は単なるメモにとどまらず医療訴訟においても証拠としての重要性は非常に大きく、たとえ必要な処置を行っていたとしてもカルテに記載がない場合、行ったとの主張は認められない可能性もある。歯科医師法も医師法と同様の規定がなされている。

獣医師法

獣医師法では、診療録の保存期間を3年以上と定めている^[1]。

医療法

医療法第5条では都道府県知事と一部市長、区長は、必要な場合に医師、歯科医師、助産師に対し診療録、助産録等の提出を命ずることができるとされている。

第21条において病院、第22条において地域医療支援病院、第23条において特定機能病院は、それぞれ診療に関する諸記録を備えておかなければならないとされている。また25条では診療所、助産所、病院に対して都道府県知事と一部市長、区長は、また特定機能病院に対して厚生労働大臣は、それぞれ必要な場合に診療録その他を検査することができるとされている。

第69条では診療録その他の診療に関する諸記録に係る情報を提供することができることを広告することができるとされている。第71条では助産所が助産録に係る情報を提供することができる旨を広告することができるとされている。

医療法施行規則では、診療録以外の検査記録や画像写真、手術所見など「診療に関する諸記録」は病院に対し2年間の保存が義務付けられている。

鍼灸院、治療院、接骨院・整骨院などの施術所が記載する施術録については各自治体の条例や規則に基づいて検査されることとなっている。

個人情報保護法

カルテの開示

現在では診療録、その他診療に関する諸記録等すべての「診療情報」の管理、開示等の規定は個人情報保護法を基にして運用されている。ちなみに同法第2条においてこの法律で扱う「個人情報」は「生存する個人に関する情報であって、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することができるもの」と規定されている。

多くの医療機関は「診療情報」という個人情報を扱う「個人情報取扱事業者」とされているため、患者本人から開示請求があった場合には原則としてこれを開示することが義務付けられている^[2]。一方、患者の家族、または遺族に対しては開示規定はなく、患者死亡の際の医療訴訟では遺族が裁判所に証拠保全を申し立てるといった法的措置を行う場合もあるが、現在では、各医療機関もこれに対応してきており、厚生労働省は診療録開示のガイドラインを制定している。

欧米諸国では、医学界の排他性や密室性を排除するために多くの努力を払っており、アメリカでは転院する時はカルテが自動的についてくる。カルテは患者に属するもので医師や病院のものではないという考え方が徹底している為である^[3]

その他

診療情報の扱いについては、以下の法律も関係している。

刑法第134条

正当な理由がないのに、その業務上取り扱ったことについて知り得た人の秘密（医療においては診療情報）を漏らしてはならない。

刑事訴訟法第149条

業務上委託を受けたため知り得た事実で他人の秘密に関するもの（医療においては診療情報）については、証言を拒むことができる。

児童虐待防止法第6条

児童虐待を受けたと思われる児童を発見した者は速やかにこれを児童相談所に通告しなければならないとし、この場合刑法、その他の守秘義務は妨げにならないとされている。

感染症法第3章、麻薬取締法第58条の2

規定により本人の承諾が無くとも保健所、都道府県知事に患者の住所氏名等も届け出ることが規定されている。またはこの場合の個人情報である診療情報は個人情報保護法第16条によって公衆衛生上必要な場合には利用目的による制限を受けないとされている。

※覚せい剤取締法においては届出義務はない。しかし、「医師が、必要な治療又は検査の過程で採取した患者の尿から違法な薬物の成分を検出した場合に、これを捜査機関に通報することは、正当行為として許容されるものであって、医師の守秘義務に違反しない」との判例があり（最高裁第一小法廷平成17年7月19日決定）、本人の承諾なしに通報を行っても刑法第134条に抵触する恐れは低いと考えられる。

診療録の記載

内容

医師法施行規則には、診療録には以下の4つを最低限記録しなければならないと定められている。

診療を受けた者の住所、氏名、性別及び年齢
病名及び主要症状
治療方法（処方及び処置）
診療の年月日

しかし一般的に、診療録に記載される内容は以下のようなものである。不必要な項目については適宜記載されないこともあるが、システマティックに患者の状況を知って適切な医療を行うため、以下の項目はすべて重要である。

患者の基本情報: 氏名・年齢・性別・住所・保険証番号等
主訴(CC; Chief Complaint): 胸痛・発熱といった、患者が来院するきっかけとなった主な訴えであり、診療はここから始まる。
現病歴（現症）(PI; Present Illnessまたは O.C; onset and course): いつから、どのように主訴が始まり、どのような経過をとったのか、前医ではどのような治療を受けたのか、どのような症状が出たのか。
既往歴(PH; Past History): 過去に患者がかかった病気。現在の病状の把握や、治療の際の方針に大きく影響する。
家族歴(FH; Family History): 親族や同居者の病気・健康状態。遺伝性疾患や感染症等で家族歴が重要となるだけではなく、患者背景を知り適切な治療方針を立てる上での参考になる。
社会歴(SH; Social History): 出身地・職業・日常の生活状況・趣味。これらから診断が絞られることは珍しくない。
嗜好: 喫煙・飲酒等
アレルギー: 花粉等のほか、アレルギーを起こす薬剤について
現症・身体所見: 視診・聴診・触診による所見、反射・精神状態等
検査: 血液検査・画像検査等各種の検査結果や予約の状況
入院後経過・看護記録
治療方針: 治療の目的について

問題指向型診療録

カルテが単なるメモでないのは上述の通りである。しかし、実際には書いた本人にしかわからない略号だらけであったり、不十分な記載しかないというものもまた多い。本人も読めない場合すらある。チーム医療の重要性が注目されている中で、そのたたき台となるべきカルテは記録として機能する必要があり、その方法論のひとつが問題指向（型）医療記録、（POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System）である。特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法であり、採用している病院が多い。

この方法ではまず問題点を列挙し、それぞれの問題について記録内容を以下の4項目に分離する。

S(Subject)：主観的データ。患者の訴え、病歴など。
O(Object):客観的データ。診察所見、検査所見など。
A(Assessment)：上2者の情報の評価。
P(Plan)：上3者をもとにした治療方針。

問題を列挙した一覧をProblem Listと言う。問題点毎に、「収集した情報」と「そこからの判断」を明確に区別することから始めるのである。そして客観的に得た情報と聴取した情報も区別した上で、その中から問題点を抽出し、それぞれの問題点について評価と対処を記録していくというものである。（POMR又はPOSはこの4項目の頭文字をとってSOAPと呼ばれることもある）

実際にこれら4者を明確に区別できない場合も多く、厳密にこのルールに従うことは不可能なこともあるが、これを意識して記載することでカルテの機能性を向上させることが期待される。具体的には下の2者があげられる。

T(Treatment)：Pで決めた治療方針を基にした治療内容。
E(Effect)：治療後の検査結果や症状の緩和、病気の消失など。

脚注

^ 獣医師法第21条第2項
^ 首相官邸個人情報の保護に関する法律第二十五条 - 開示
^ 司法改革が日本を変える第8回『SAPIO』 2001年2月28日号

外部リンク

これからの医療のあり方『カルテ開示』

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Revolutionary Marxist Workers Party (Spanish: Partido Obrero Marxista Revolucionario), was a Trotskyist political party in Peru that was founded in 1970 by a dissident fraction of Vanguardia Revolucionaria. It was led by Ricardo Napurí and Jorge Villarán. Napurí was the general secretary of POMR.^[1]

Internationally, POMR was an affiliate of CORQI.^[2]

POMR contested the 1980 general election on the lists of the Workers Revolutionary Party (PRT). Napurí was elected senator.^[1]

On March 7, 1982, the majority faction of POMR merged with the Socialist Workers Party.^[1]

References

^ ^a ^b ^c Ameringer, Charles D. Political Parties of the Americas, 1980s to 1990s: Canada, Latin America, and the West Indies. The Greenwood historical encyclopedia of the world's political parties. Westport: Greenwood Press, 1992. p. 517
^ Alexander, Robert J. International Trotskyism, 1929-1985: A Documented Analysis of the Movement. Durham: Duke University Press, 1991. p. 634

This article about a South American political party is a stub. You can help Wikipedia by expanding it.

English Journal

The value of postoperative MR in tethered cord: a review of 140 cases.

Halevi PD, Udayakumaran S, Ben-Sira L, Constantini S.SourceDepartment of Pediatric Neurosurgery, Dana Children's Hospital, Tel Aviv Medical Center, Tel Aviv University, 6 Weizman St, Tel Aviv 64239, Israel.
Child's nervous system : ChNS : official journal of the International Society for Pediatric Neurosurgery.Childs Nerv Syst.2011 Dec;27(12):2159-62. Epub 2011 Sep 29.
PURPOSE: This study aimed to determine the justification for routine postoperative MRI (POMR) following surgical release of tethered cord (TC) given that an MR, in this situation, mostly serves as a baseline and rarely has immediate clinical implications. Furthermore, later in the course of the dise
PMID 21956777

National patient flow framework: an ontological patient-oriented redesign.

Papagiannis F, Roudsari A, Danas K.SourceAmerican College of Thessaloniki, Greece.
Studies in health technology and informatics.Stud Health Technol Inform.2011;164:305-10.
This study introduces the necessary ontological redesign regarding patient-oriented frameworks. Different national healthcare frameworks around the world as well as semantic gaps have been discovered and demonstrate the need for a new healthcare management framework. This study's Patient-Oriented Ma
PMID 21335728

Japanese Journal

問題志向型看護録に基づく新人看護師への看護推薦支援の試み

木原崇博 ,仲谷善雄
全国大会講演論文集 2011(1), 45-47, 2011-03-02
… そこで本研究では、新人看護師を対象として、先輩看護師<br />が不在中の問題発生時に備え、POMR(問題志向型診療録)に基づいた<br />看護手法の推薦を行う枠組みを提案する。 …
NAID 110008601337

卒前の臨床実習における診療録作成法の指導経験 : 医学生はなぜPOMRが書けないのか

原田唯成,福本陽平,小早川節,小野咲弥子,實近百恵,村上不二夫,川崎勝
医学教育 = Medical education 41(1), 47-50, 2010-02-25
NAID 10026092230

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国試過去問	「100D027」「114B013」「107H002」「108C013」
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関連記事	「PO」「POM」

「100D027」

　　[★]

44歳の男性。会社の健康診断で糖尿病と高血圧とを指摘されて入院した。自覚症状はない。夜間、排尿に起きることはない。
身長170cm、体重78㎏。脈拍72/分、整。血圧144/98mmHg。血液所見：赤血球474万、Hb15.4g/dl、Ht46％、白血球6,200。血清生化学所見：空腹時血糖130mg/dl、HbA1c6.4％(基準4.3～5.8)、総蛋白7.0g/dl､アルブミン4.4g/dl、AST48単位、ALT52単位、LDH324単位(基準176～353)。
受け持ち医は研修医(中村)と指導医(佐藤)である。ある日の診療録を以下に示す。
診療録記載の問題点はどれか。

a. 問題指向型医療記録(POMR)になっていない。
b. 不適切な略語が多く使用されている。
c. 読みやすい字で書かれていない。
d. 指導医の確認がされていない。
e. 不適切な修正が行われている。

[正答]

※国試ナビ4※　［100D026］←［国試_100］→［100D028］

「114B013」

　　[★]

咳嗽を主訴に受診した、喫煙をしている25歳男性の問題志向型医療記録(POMR)に基づいた診療録の一部を以下に示す

問題リスト
＃1　乾性咳嗽①

初期計画
＃1　乾性咳嗽
診断的計画
胸部単純エックス線撮影②

血液生化学検査

アレルギー検査

禁煙指導③

治療的計画
鎮咳薬処方④

吸入薬処方

教育的計画
禁煙外来への通院助言⑤

記載する場所が誤っているのはどれか。

a　①
b　②
c　③
d　④
e　⑤

[正答]

※国試ナビ4※　［114B012］←［国試_114］→［114B014］

「107H002」

　　[★]

問題指向型医療記録(POMR)におけるSOAPのOに該当する事項として正しいのはどれか。

a　検査計画
b　帰宅後の生活指導計画
c　医師による分析・評価
d　患者の主観的な症状や訴え
e　患者の痛みスケールの得点

[正答]

※国試ナビ4※　［107H001］←［国試_107］→［107H003］

「108C013」

　　[★]

問題指向型医療記録〈POMR〉の要素はどれか。

a　assessment
b　bias
c　crisis
d　dimension
e　elimination

[正答]

※国試ナビ4※　［108C012］←［国試_108］→［108C014］

「問題志向型診療録」

　　[★]

英: problem-oriented medical record POMR
同: 問題指向型診療録

http://www.jmcnet.co.jp/dennsi/ima/karute1.html

S(Subjective）	主訴、患者の訴え等主観的情報
O(Objective）	理学所見、検査所見等の客観的情報
A(Assessment）	評価・分析
P(Plan）	検査や治療の指針等の計画

「問題解決志向型診療録」

　　[★]

英: problem oriented medical record
同: POMR

「PO」

　　[★]

ペルオキシダーゼ peroxidase
経口 per os, p.o.

「POM」

　　[★]

部分大網切除、部分大網切除術

[1] 獣医師法第21条第2項

[2] 首相官邸個人情報の保護に関する法律第二十五条 - 開示

[3] 司法改革が日本を変える第8回『SAPIO』 2001年2月28日号

[pol-1] Ameringer, Charles D. Political Parties of the Americas, 1980s to 1990s: Canada, Latin America, and the West Indies. The Greenwood historical encyclopedia of the world's political parties. Westport: Greenwood Press, 1992. p. 517

[2] Alexander, Robert J. International Trotskyism, 1929-1985: A Documented Analysis of the Movement. Durham: Duke University Press, 1991. p. 634

匿名

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目次

名称

分類

法律

医師法・歯科医師法

獣医師法

医療法

個人情報保護法

カルテの開示

その他

診療録の記載

内容

問題指向型診療録

脚注

関連項目

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