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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2022/10/27 03:45:04」(JST)

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場面緘黙症（ばめんかんもくしょう）、選択性緘黙（せんたくせいかんもく、英: Selective Mutism，SM）とは、家庭などでは話すことが出来るのに、社会不安（社会的状況における不安）のために、ある特定の場面・状況では話すことができなくなる疾患である。幼児期に発症するケースが多い。治療法や支援法については、「場面緘黙症#治療」を参照。

定義

「精神障害#定義」も参照

精神医学的障害の一種である。

診断

場面緘黙症の判断基準について、2つの主流の分類を以下に示す。

ICD-10

選択性緘黙とは、話す際に著しい、感情的に断固とした選択性があるのが特徴であり、子供がある若干の状況で言語能力を示すが、別の（定義可能な）状況では話すことができないものである。この障害は、通常、社交不安障害、引きこもり、過敏症または治療に対する抵抗などを含む、際立った個性機能と関係している。

ただし以下は除外する：

広汎性発達障害
統合失調症
言葉と言語の特異性発達障害
幼児の分離不安の一部としての一時的な緘黙

DSM-IV

場面緘黙症（選択性緘黙）

他の状況では話すことができるにもかかわらず、ある特定の状況（例えば学校のように、話すことが求められる状況）では、一貫して話すことができない。
この疾患によって、学業上、職業上の成績、または社会的な交流の機会を持つことを、著しく阻害されている。
このような状態が、少なくとも一ヶ月以上続いている。（これは、学校での最初の一ヶ月間に限定されない）
話すことができないのは、その社会的状況において必要とされている話し言葉を知らなかったり、また、うまく話せない、という理由からではない。
コミュニケーション障害（例えば吃音症）では説明がつかず、また、広汎性発達障害、統合失調症またはその他の精神病性障害の経過中経過中にのみ起こるものではない。

付随する問題

場面緘黙児のほとんどは、それ以外になんらかの不安に関連した病名を診断されている。多く見られるのが、社交不安障害、分離不安障害、完全主義的傾向、強迫的傾向などである^[1]。また、病名はないが、特徴的な問題も含めて以下に挙げる。

社交不安障害

社交不安障害の子供は、他人からの否定的な評価を恐れ、自分が何かみっともないことを言ったり、したりするのではないかと過度に気を遣う。具体的には、友達と遊ぶのを避けたり、人前で食べられなかったり、公衆トイレが使えなかったりする。治療法については、「社交不安障害#治療」を参照。

学校のトイレを使うのが怖い

これは、先生に許可をもらうこと、皆の注目を集めることなどが場面緘黙児にとって不安を感じるためである。

原因

場面緘黙症の子供の多くは、先天的に不安になりがちな傾向がある^[2]。また、内向的な性格であることが多く、これは脳の扁桃体と呼ばれる領域が過剰に刺激されることによると考えられている^[要出典]。この領域は、脅威の兆候を感知すると「戦うか逃げるか反応 (fight-or-flight response)」を引き起こす。場面緘黙症の原因が虐待・ネグレクト・心的外傷によるものとの関係は否定されている。場面緘黙症の子供は、全く話すことができない状態に症状が進行するケースもあり得るが、ほとんどの場合、場面によっては話すことができる。一方、心的外傷による緘黙は、通常、突然あらゆる場面で話すことができなくなる。

両親の母語が異なる子供や、言語の異なる外国に暮らす子供、幼少期に外国語にさらされた子供は、話すことが要求された言語について自信を失ってしまうことがある。いずれの場合も子供は内向的な性格を示すが、このような言葉の問題によるストレスは、子供を緘黙にしてしまうのに十分な不安の原因となる。

治療

場面緘黙症は、必ずしも年齢とともに自然に改善されていくわけではない。そのため、低年齢のうちに治療を受けることがとても重要である。そのままにしておくと、周りの人はその子は話さない子と考えるため、緘黙症状そのものが強化されてしまい、話すことがますます難しくなってしまう。

認知行動療法

治療プロセスとしては、まず治療方針を立てるためのアセスメントを行う^[3]。ここでは、話ができる人・場所・状況の把握、それ以外の場面で発話が妨げられている要因の探索、発話を実現するためにどのような支援や環境整備が求められるかについての検討などが行われる。次に、本人との信頼関係の形成、および本人の不安についての心理教育が実施される^[4]。その上で、随伴性マネジメント法、刺激フェイディング法などを包含した、認知行動療法的治療プランが展開される^[5]^[6]。

随伴性マネジメント法：今までとは違う質問形式を用いたり、発話による反応に報酬を与えたりすることで、発話反応の生起頻度を高める方法。報酬には、言語的称賛や、好きなことをさせてあげること、好きなものを与えること等が含まれる。
フェイディング法：本人がすでに話すことができている人と状況を特定し、そこから発話行為を新たな人や状況に順次拡大していくことを支援する方法。通常、本人が親しい人（母親など）と十分くつろいで話をしているような状況を出発点として用いる。そうした状況に徐々に支援者が介入していくようにして、本人が話をできる（心を許す）人を増やしていく。また、話をできる人が本人に同行し、新たな状況での会話をサポートしていく。このようにして、段階を踏みながら話ができる人や状況を増やしていけるよう支援する。

このような治療プロセスにおいて本人の自信を育むことができるよう、成功体験を得られるようにしたり、結果だけではなくその過程における努力を認めたりすることが大切である^[7]。

段階的曝露療法

治療法の例として段階的曝露療法がある。これは、不安のある場面・状況で話してみることができるよう適切にサポートし、本人が「話してみたら実際は大丈夫であった・話してみたら楽しかった」「はじめは不安が強かったが、話してみると徐々に不安も収まっていった」という気付きを得られるよう支援する技法である。本人の気持ちを尊重しながら、話すことに対する不安が比較的少ない場面からはじめ、段階的に不安の大きな場面に移行していく。話すことに対する不安が比較的少ない場面から始めるのは、成功体験を得て自信を持ってもらうため、そして新しい人や場面で話しても恐れていることは起こらないということを実体験を通して気づいてもらうためである。また、不安が比較的大きな場面へのチャレンジを行う際は、あらかじめ本人と支援者でロールプレイをしてリハーサル（練習）をしておくことも可能である^[8]。

上記の段階的曝露療法において、どのような段階でも、発話ができた場合に支援者が肯定的なフィードバック（承認・称賛・好きなものを与えること等）をすることが必要である。また、発話できなかったとしても責めてはならず、声を出そうとしていたり、一瞬でも声を出せたり、小さな声やささやき声でも何か発話できたりしたら、そのようなことを大きな一歩として認め褒めていくことが重要である^[8]。

なお、社交不安症や分離不安症が併存する場合の治療法については、「社交不安症#治療」・「分離不安症#治療」も参照されたい。

環境調整

何を言っても責められず温かく受け止められる、安心して発話できる環境づくりを行うことも必要である^[9]。

また、場面緘黙は合理的配慮の対象であり、周囲は適切な支援・配慮を通して本人をサポートしていく。周囲が認識する困りごとと、本人の困りごとは一緒とは限らないため、どのような支援や配慮を必要とするか、支援者は本人に相談することが大切である。場面緘黙に関わることだけではなく、日常生活全体で本人が困っていることや配慮してほしいことを丁寧に聞き取り、温かく受け止め、適切な支援や配慮を展開していく^[10]^[11]。

合理的配慮の具体例としては、発話を強制せず、筆談や身振り手振りなど本人にとって負担の少ない形でのコミュニケーションを大切にしていくことが考えられる^[12]^[13]。話さなくても参加できる活動にしたり、得意なことを生かして活躍できる場を用意したりすることも重要である^[13]。

歴史

1877年（明治10年）にドイツの医師であるアドルフ・クスマウルがDie Storungen der Sprache : Versuch einer Pathologie der Sprache において、“Aphrasia voluntaria”（随意性失語症）という症状を報告した。これが場面緘黙症に関する最も古い報告と見られる。

わたしの同僚がある日、十歳の児童を恐らく緘黙症であらうと廻してきた。成程、訊いても答へない。幾度か尋ねても、たまに単語を答へる程度である。家庭では口をきくし､両親の話によると、可成りに陽気であるらしい。学校でも友達とは口をきく、それもたった一人の友達とだけである。^[14] — ジルベール・ロバン著、吉倉範光訳、『異常児ーその鑑別と保導』

出典

[脚注の使い方]

^ Viana AG, Beidel DC, Rabian B (2009). “Selective mutism: a review and integration of the last 15 years”. Clin Psychol Rev 29 (1): 57–67. doi:10.1016/j.cpr.2008.09.009. PMID 18986742.
^ “わざと話さないわけじゃない。専門家に聞く、場面緘黙（かんもく）について知っておきたいこと”. 2016年4月21日閲覧。
^ エイミー・コルトバ『場面緘黙の子どものアセスメントと支援：心理師・教師・保護者のためのガイドブック』丹明彦・青柳宏亮・宮本奈緒子・小暮詩織訳、遠見書房、2019年、47-48頁。
^ エイミー・コルトバ著、丹明彦・青柳宏亮・宮本奈緒子・小暮詩織訳『場面緘黙の子どものアセスメントと支援：心理師・教師・保護者のためのガイドブック』遠見書房、2019年、63-74頁。
^ エイミー・コルトバ『場面緘黙の子どものアセスメントと支援：心理師・教師・保護者のためのガイドブック』丹明彦・青柳宏亮・宮本奈緒子・小暮詩織訳、遠見書房、2019年、74-90頁。
^ ローズマリー・セージ＆アリス・スルーキン杉山信作訳 (2009). 場面緘黙へのアプローチ―家庭と学校での取り組み―. 田研出版. pp. 28-29
^ エイミー・コルトバ『場面緘黙の子どものアセスメントと支援：心理師・教師・保護者のためのガイドブック』丹明彦・青柳宏亮・宮本奈緒子・小暮詩織訳、遠見書房、2019年、154-155頁。
^ ^a ^b R・リンジー・バーグマン著、園山繁樹訳『場面緘黙の子どもの治療マニュアル―統合的行動アプローチ―』二瓶社、2018年、1-18, 53-119頁。
^ ベニータ・レイ・スミス、アリス・スルーキン, ed (2017). 場面緘黙支援の最前線―家族と支援者の連携を目指して―. 学苑者
^ 高木野潤『学校における場面緘黙の対応：合理的配慮から支援計画作成まで』学苑舎、2017年、43-87頁。
^ 金原洋治・高木野潤『イラストでわかる子どもの場面緘黙サポートガイド：アセスメントと早期対応のための50の指針』合同出版、2018年、108-111頁。
^ 大山卓『これ一冊でわかる「教育相談」―学校心理学と障害福祉の基礎―』ジアース教育新社、2021年、56頁。
^ ^a ^b 角田豊・片山紀子・小松貴弘編「30章場面緘黙」『子どもをはぐくむ学校臨床力―多様性の時代の生徒指導・教育相談・特別支援―』創元社、2016年、129頁。
^ ジルベール・ロバン著、吉倉範光訳『異常児ーその鑑別と保導』、白水社、1940年、378頁

参考文献

アンジェラ E.マクホルム, チャールス E.カニンガム, メラニー K.バニエー『場面緘黙児への支援―学校で話せない子を助けるために』河井英子, 吉原桂子/共訳、田研出版株式会社、2007年、191頁。
相馬壽明、選択性緘黙の理解と治療 : わが国の最近10年間の個別事例研究を中心に」『特殊教育学研究』 1991年 29巻 1号 p.53-59, doi:10.6033/tokkyou.29.53_1, 日本特殊教育学会

外部リンク

日本緘黙研究会
かんもくの会 - 日本へ最新の緘黙症治療法をもたらす会
場面緘黙症Journal
かんもくネット - 場面緘黙児支援のための情報交換ネットワーク団体

UpToDate Contents

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1. 小児や青年の不安障害：評価および診断anxiety disorders in children and adolescents assessment and diagnosis [show details]
…criteria for separation anxiety disorder are in the associated table DSM-5-TR criteria for selective mutism are in the associated table The gold-standard semistructured diagnostic interview is the Anxiety…
2. 小児や青年の不安障害への精神療法psychotherapy for anxiety disorders in children and adolescents [show details]
…randomly assigned 21 children ages four to eight years with selective mutism to 24 weeks of integrated behavior therapy for selective mutism or a 12-week waitlist control. The exposure-based therapy group …
3. 小児や青年の不安障害：疫学、病因、臨床症状、および経過anxiety disorders in children and adolescents epidemiology pathogenesis clinical manifestations and course [show details]
…Agoraphobia without a history of panic disorder Specific phobia Separation anxiety disorder Selective mutism Obsessive-compulsive disorder, acute stress disorder, and posttraumatic stress disorder, …
4. 小児や青年の不安障害への薬物療法pharmacotherapy for anxiety disorders in children and adolescents [show details]
…disorders that may begin in childhood include generalized anxiety disorder, social anxiety disorder, selective mutism, panic disorder, agoraphobia, separation anxiety disorder, and specific phobia. Pediatric anxiety …
5. 幼児の表出性言語発達遅滞（「late talking」）expressive language delay late talking in young children [show details]
…for six months."; Before this explanation is accepted, selective mutism, an anxiety disorder, must be considered. Children with selective mutism speak only in familiar settings, often only with a few close …

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「106A050」

Selective Mutism (SM)
分類および外部参照情報
診療科・; 学術分野	精神医学, 心理学
ICD-10	F94.0
ICD-9-CM	309.83 313.23
MedlinePlus	001546
eMedicine	ped/2660
MeSH	D009155
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9歳の男児。学校で教師や生徒と会話をしないことを指摘され、心配した両親に伴われて来院した。幼稚園の年長のころから、話しかけられてもうなずく程度となり、発語が乏しくなったという。家庭では幼少時から現在まで、家族と普通に会話している。生育歴は言葉の発達が少し遅れた程度で、目立った問題はなかった。成績は中位である。身体診察所見に異常を認めない。
最も考えられるのはどれか。

[正答]

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「100A005」

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10歳の男児。小学校で他の児童とうまく遊べないことを母親が心配して来院した。乳児のころはおとなしく、3歳児健康診査で言葉の遅れは指摘されなかった。幼稚園では一人遊びが多かった。運動は苦手であるが、プロ野球が好きで選手の背番号を全て記憶している。冗談は通じずクラスで笑いものになることがある。最も考えられるのはどれか。