大動脈弁閉鎖不全症

出典: meddic

日本では、英語表記ではaortic regurgitation AR、日本語表記では「大動脈弁閉鎖不全症」とするのが一般的?
大動脈弁閉鎖不全症 大動脈弁閉鎖不全 aortic valve insufficiency, AI
大動脈弁逆流症 大動脈弁逆流 aortic regurgitation AR, aortic valve regurgitation
弁膜症
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概念

  • 大動脈弁の閉鎖不全により、拡張期に大動脈の血液が左心室に逆流する病態。
  • 左室の容量負荷が特徴


身体所見

聴診

  • 心音:S1↑, S2?, S3?,S4?


参考6
  • S1:soft
  • S2:variable
  • A2:soft~absent
  • P2:normal
  • S3:左心機能が落ちれば聴取される


  • 心雑音
  • 拡張期逆流性雑音 = 拡張期灌水様雑音 = blowing murmur in early diastole along the left sternal border
最強点:3LSB。
持続時間:軽症・急性型では持続時間は短い。
音量は一定かだんだん小さくなる(decrescendo)
重症度と音量は相関しないが、雑音の持続時間は参考になる。軽症では拡張期の初期にのみ吹くような(blowing)音が聴取される。重症になるにつれだんだん伸びていき、しまいには拡張期全体に聴取されるようになり、音は粗な音である(rougher)。

(参考6) :::持続時間は重症度を反映しないが、軽度ARでは持続時間は短い(なぜ?)。また急性ARでも短いが、これは拡張期にすぐに大動脈と左心室の圧が均衡するからである(圧較差が小さいということか?)。(up2date)

  • Austin Flint murmur:拡張期中期に低音を心尖で聴取。拡張期に大動脈弁から逆流してくる血液の乱流により、僧帽弁前尖が下方に押し下げられMS様の雑音を生じる。Austin Flint雑音はMSと違ってopening snapがなく、収縮期前期の雑音の増強がない。(PHD.214)



特徴的な身体所見 PHD.215

二峰性脈 bisferiens pulse 頚動脈や腕頭動脈で収縮期に二峰性の脈を感じる
コリガン脈 Corrigan pulse 著しく膨張し虚脱する脈
ミュッセ徴候 de Musset sign 収縮期に頭が上下に動く
デュロジェ雑音 Duroziez sign 大腿動脈を軽く押さえると往復雑音が聴取される
ヒル徴候 Hill sign 収縮期の膝窩動脈圧が上腕動脈圧よりも60mmHg高い
ミュラー徴候 Muller sign uvulaの収縮期のは駆動
クインケ徴候 Quincke sign 口唇や近位爪床で毛細血管の拍動が見える
トラウベ徴候 Traube sign Pistol-shot音が大腿動脈で聴取される


末梢の症状にトラウベ徴候、デュロジェ雑音、コリガン脈(water hammer pulse)があるが、これらは慢性ARでは特徴的だが、急性ARではほとんど見られない。急性ARではstroke volume and diastolic filling volumeが増えないためである(uptodate)

検査

心エコー

参考

  • 1. mayoclinic

[display]http://www.mayoclinic.com/health/aortic-valve-regurgitation/ds00419

  • 2. virtualmedicalcentre

[display]http://www.virtualmedicalcentre.com/diseases.asp?did=7

  • 3. heart-valve-surgery

[display]http://www.heart-valve-surgery.com/aortic-valve-regurgitation-symptoms.php

  • 4. AHA americanheart

[display]http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=4448

  • 5. patient.co.uk

[display]http://www.patient.co.uk/health/Aortic-Regurgitation.htm

  • 6. [charged] Pathophysiology and clinical features of chronic aortic regurgitation in adults - uptodate [1]

ガイドライン

  • 1. 弁膜疾患の非薬物治療に関するガイドライン(2007年改訂版)
[display]http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2007_matsuda_h.pdf

国試



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和文文献

  • 心エコー図による大動脈弁疾患の診断と重症度評価 (特集 心臓弁膜症) -- (診断と治療)
  • 大動脈弁逆流に対する弁形成術の現状--著者らの経験もふまえて (AYUMI 心臓弁膜症の今日的課題)
  • 岡 隆紀,大北 裕
  • 医学のあゆみ 236(9), 853-858, 2011-02-26
  • NAID 40018275928
  • 骨形成不全症に併存した大動脈弁閉鎖不全症の1例
  • 畑地 登志子,今川 弘,塩崎 隆博,流郷 昌裕,河内 寛治
  • 日本臨床外科学会雑誌 = The journal of the Japan Surgical Association 71(10), 2539-2542, 2010-10-25
  • NAID 10027749259
  • OP-178-7 大動脈弁閉鎖不全症に対する弁置換術における生体弁の比較検討(心臓-6,一般口演,第110回日本外科学会定期学術集会)
  • 里 学,末永 悦郎,麓 英征,川崎 裕満
  • 日本外科学会雑誌 111(臨時増刊号_2), 562, 2010-03-05
  • NAID 110007717306

関連リンク

大動脈弁閉鎖不全症(へいさふぜんしょう)は、心臓の出口である大動脈弁の閉まりが 悪くなり、心臓から大動脈に押し出された血液が再び心臓内に逆流する病気です。 押し出した血液が戻ってくるため心臓にとって大きな負担となり、罹患期間(りかんきかん )や ...
大動脈弁閉鎖不全症<循環器の病気>。大動脈弁閉鎖不全症とはどんな病気か 大動脈弁の閉鎖不全により、左心室から上行大動脈に押し出された血液が再び拡張期 に左心室に逆流してしまうために、左心室は拡張し、肥大します(遠心性肥大)。原因は 何か ...
大動脈弁は左心室と大動脈との間にある弁です。 大動脈弁の閉まりが悪くなった状態 が大動脈弁閉鎖不全症です。 大動脈弁閉鎖不全症の原因は、大動脈弁自体の変性の 他に、大動脈弁輪の拡張があります。 大動脈弁自体の変性は、加齢に伴う石灰化、 ...

関連画像


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★リンクテーブル★
国試過去問099G020」「101G019」「102D025」「100A021」「103D059」「100A024」「099A021」「106G023」「098G075」「098H027」「097G079」「096H027」「101F028」「106C008」「099B038」「099E025」「101F026」「106B032」「103A006」「096B033
リンク元高血圧」「感染性心内膜炎」「心雑音」「先天性心疾患」「血圧

099G020」

  [★]

  • 25歳の女性。発熱と易疲労感とを主訴に来院した。
  • 2か月前に歯科治療を受けた。1か月前から連日37℃台の発熱があり、近医で抗菌薬による治療を受けていた。2週前から労作時の息切れが出現するようになった。
  • 意識は清明。身長160cm、体重45kg。体温38.3℃。脈拍96/分、整。血圧88/52mmHg。顔色不良。心尖部に4/6度の収縮期雑音を聴取する。
  • 血液所見:赤血球340万、Hb9.8g/dl、Ht32%、白血球12,000(桿状核好中球12%、分葉核好中球65%、単球7%、リンパ球16%)、血小板8万。心エコー図を以下に示す。
  • 最も考えられるのはどれか。


[正答]
※国試ナビ4※ 099G019]←[国試_099]→[099G021

101G019」

  [★]

  • 10歳の女児。運動中の失神を主訴に来院した。3か月前から動悸と息切れとを感じていた。意識は清明。チアノーゼは認めない。左前胸部が膨隆している。胸骨左緑第2肋間に収縮期クリックを聴取し、II音の分裂は狭く肺動脈成分は亢進している。同部位に拡張期漸減性雑音を聴取する。心電図は右室肥大を示す。胸部エックス線写真を以下に示す。
  • 考えられるのはどれか。


[正答]
※国試ナビ4※ 101G018]←[国試_101]→[101G020

102D025」

  [★]

  • 58歳の男性。1か月前からの胸痛を主訴に来院した。意識は清明。身長168cm、体重66kg。脈拍84/分、整。血圧142/36Hg。胸骨左縁第3肋間に3/6度の拡張期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。血液所見:赤血球420万、Hb14.0g/dl、白血球6,800、血小板20万。血液生化学所見:総蛋白7.4g/dl、アルブミン4.0g/dl、尿素窒素15.0mg/dl、クレアチニン0.8mg/dl、AST20IU/l、ALT15IU/l。
  • 必要な検査はどれか。2つ選べ。
[正答]


※国試ナビ4※ 102D024]←[国試_102]→[102D026

100A021」

  [★]

  • 58歳の男性。1か月前から労作時の息切れを自覚し、徐々に増悪したため来院した。意識は清明。身長152cm、体重49kg。脈拍68/分、整。血圧116/82mmHg。心尖部に2/6度の拡張期雑音を聴取するが、体位によっては聴取されない。呼吸音にcracklesを聴取しない。尿所見:蛋白(-)、糖(-)。血液所見:赤血球441万、Hb13.1g/dl、Ht38%、白血球7,000、血小板23万。胸部造影CTを以下に示す。
  • 合併症として考えられるのはどれか。2つ選べ。


[正答]


※国試ナビ4※ 100A020]←[国試_100]→[100A022

103D059」

  [★]

  • 52歳の男性。労作時の息切れと胸痛とを主訴に来院した。5年前から健康診断で心拡大を指摘されていたが放置していた。脈拍84/分、整。血圧142/42mmHg。胸骨左縁第3肋間に拡張期雑音を聴取する。下肢に浮腫を認める。心尖部から記録したカラードプラ心エコー図を以下に示す。
  • 治療として適切なのはどれか。


[正答]
※国試ナビ4※ 103D058]←[国試_103]→[103D060

100A024」

  [★]

  • 38歳の女性。会社の健康診断で心雑音を指摘され来院した。自覚症状はない。前胸部に連続性雑音を聴取する。心臓カテーテル検査所見:酸素飽和度は上大静脈70%、下大静脈72%、右房81%、右室81%、肺動脈82%、左室97%、大動脈97%。上行大動脈造影写真を以下に示す。
  • 診断はどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 100A023]←[国試_100]→[100A025

099A021」

  [★]

  • 34歳の男性。労作時の息切れを主訴に来院した。意識は清明。身長185cm、体重58kg。脈拍92/分、整。血圧162/48mmHg。四肢は細長く、口蓋は高い。胸骨左縁第4肋間に3/6度の収縮期・拡張期(to and fro)雑音を聴取する。診断はどれか。 
[正答]


※国試ナビ4※ 099A020]←[国試_099]→[099A022

106G023」

  [★]


[正答]


※国試ナビ4※ 106G022]←[国試_106]→[106G024

098G075」

  [★]

  • 正しい組合せはどれか。
  • a. (1)(2)
  • b. (1)(5)
  • c. (2)(3)
  • d. (3)(4)
  • e. (4)(5)
[正答]


※国試ナビ4※ 098G074]←[国試_098]→[098G076

098H027」

  [★]

  • 手術適応でないのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 098H026]←[国試_098]→[098H028

097G079」

  [★]

  • 脈拍に関する組合せで正しいのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 097G078]←[国試_097]→[097G080

096H027」

  [★]

  • 大動脈弁閉鎖不全症でみられる所見はどれか。
  • a. (1)(2)
  • b. (1)(5)
  • c. (2)(3)
  • d. (3)(4)
  • e. (4)(5)
[正答]


※国試ナビ4※ 096H026]←[国試_096]→[096H028

101F028」

  [★]

  • 急性心筋梗塞の患者に新たに収縮期心雑音が出現した。
  • 考えられる合併症はどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 101F027]←[国試_101]→[101F029

106C008」

  [★]

  • 胸部エックス線写真で左第3弓の突出がみられやすいのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 106C007]←[国試_106]→[106C009

099B038」

  [★]

  • 心雑音が臥位より前傾坐位でよく聴取されるのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 099B037]←[国試_099]→[099B039

099E025」

  [★]

[正答]


※国試ナビ4※ 099E024]←[国試_099]→[099E026

101F026」

  [★]

  • 心原性脳塞栓症を起こす頻度が最も高いのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 101F025]←[国試_101]→[101F027

106B032」

  [★]

  • 突然死をきたしやすいのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 106B031]←[国試_106]→[106B033

103A006」

  [★]

  • 大動脈弁閉鎖不全症でみられるのはどれか。2つ選べ。
[正答]


※国試ナビ4※ 103A005]←[国試_103]→[103A007

096B033」

  [★]

  • 脈圧が大きくなるのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 096B032]←[国試_096]→[096B034

高血圧」

  [★]

hypertension, HT, high blood pressure
(国試)高血圧症
低血圧

定義

  • 収縮期血圧140mmHg以上または拡張期血圧90mmHg以上 (1999年改正)

原因による分類

高血圧の病因

PHD.319

exogenous cause

  • 1. エストロゲン(避妊薬などに含まれる):肝臓でのアンジオテンシノゲンの産生量を増加させる。)
  • 2. 糖質コルチコイド:鉱質コルチコイド作用
  • 3. シクロスポリン
  • 4. エリスロポエチン:赤血球を増加させることで、血液の粘稠度が上昇したり、末梢の虚血性の血管拡張が解除される事による。
  • 5. 交換刺激刺激薬:例えば、普通感冒薬
  • 6. コカイン・慢性のアルコール過剰摂取:どちらも交感神経の活動性をあげる。

renal cause

mechanical cause

endocrine cause

高血圧のリスクファクター

  • 年齢、ナトリウム過剰摂取、飲酒、肥満、運動不足、妊娠中の高血圧、家族歴

高血圧による病変

PHD.323

  • 通常は無症候であるが、多くの臓器(血管、心臓、網膜、腎臓)に多大な影響を及ぼす

高血圧による細動脈変化 BPT.356

  • 急激な血圧上昇をきたす病態に特徴的(例えば、悪性高血圧(拡張期血圧120mmHg以上))
  • 組織的には細動脈のonion-skinningが特徴的。血管平滑筋の増生、基底膜の肥厚による(血管の構造→血管)
  • 悪性高血圧ではこれらの過形成的な変化に加えて、フィブリノイドの沈着と血管壁の壊死(necrotizing arteriolitis)が特に腎臓で顕著に見られる。

症候

身体所見

  • 胸部:II音の亢進(IIA音)、心基部の収縮期雑音

検査

心電図

  • 左室肥大 ← 求心性左室肥大 ← 後負荷に打ち勝って左室が収縮できるように。
097D017
[show details]

重症度と治療(QB.C-324)

重症度 血圧 治療
I度高血圧 140/90mmHg ライフスタイルの改善、半年-1年で改善しなければ降圧薬投与
II度高血圧 160/100mmHg 降圧薬投与(経口)
III度高血圧 180/110mmHg 降圧薬投与(経口)
高血圧緊急症 臓器障害(脳、心臓、腎臓など) 降圧薬投与(経静脈)

治療

  • まず生活指導を行った上で、薬物治療の必要がある場合にこれを開始する。ただし、高リスク群に関しては直ちに薬物治療を開始する。
  • 生活習慣の修正(参考1より)
1. 減塩(→ナトリウム) 6g/日未満
2. 食塩以外の栄養素 ・野菜・果物の積極的摂取*
・コレステロールや飽和脂肪酸の摂取を控える
・魚(魚油)の積極的摂取
3. 減量 ・BMI<25未満
4. 運動 ・心血管病のない高血圧患者が対象で、中等度の強度の有酸素運動を中心に定期的に(毎日30分以上を目標に)行う
5. 節酒 ・エタノールで男性は20-30ml/日以下、女性は10-20ml/以下
6. 禁煙  
 生活習慣の複合的な修正はより効果的である
*重篤な腎障害を伴う患者では高K血症をきたすリスクがあるので、野菜・果物の積極的摂取は推奨しない。糖分の多い果物の過剰な摂取は、特に肥満者や糖尿病などのカロリー制限が必要な患者では勧められない。
  • 降圧目標
参考1
  診察室血圧 家庭血圧
若年者・中年者 135/85mmHg未満 125/80mmHg未満
高齢者 140/90mmHg未満 135/85mmHg未満
糖尿病患者
腎臓病患者
心筋梗塞後患者
130/80mmHg未満 125/75mmHg未満
脳血管障害患者 140/90mmHg未満 135/85mmHg未満

注:診察室血圧と家庭血圧の目標値の差は、診察室血圧140/90mmHg、家庭血圧135/85mmHgが、高血圧の診断基準であることから、この二者の差を単純にあてはめたものである。

幼児・小児の高血圧

参考2 参考3
健診用の高血圧基準
  収縮期血圧
(mmHg)
拡張期血圧
(mmHg)
乳児(注) ≧110 ≧70
幼児 ≧120 ≧70
小学校 低学年 ≧130 ≧80
高学年 ≧135 ≧80
中学校 男子 ≧140 ≧85
女子 ≧135 ≧80
高等学校 ≧140 ≧85
  • 注:乳児の値は検診用の基準かは不明

参考

  • 1. 高血圧治療ガイドライン
[display]http://www.jhf.or.jp/a&s_info/guideline/kouketuatu.html
  • 2. 高血圧治療ガイドライン2009(JSH2009)
[display]http://www.jpnsh.org/manuscript080920.html
  • 3. 高血圧 日本高血圧学会高血圧治療GL作成委員会/医療・GL(09年)/ガイドライン 第10章 小児の高血圧
[display]http://minds.jcqhc.or.jp/stc/0019/1/0019_G0000180_0063.html

高血圧と糖尿病を合併する病態

救急外来での高血圧

研修医当直御法度 第5版 p.33

救急

準急球

  • 拡張期血圧115以上であるが、臓器障害がない。
→ 経口降圧薬を処方し外来受診。


収縮期高血圧 動脈コンプライアンス低下 動脈硬化
大動脈の人工血管置換術後
心拍出量の変化 大動脈弁閉鎖不全症
甲状腺機能亢進症
発熱
動静脈瘻
動脈管開存症
過動心症候群
拡張期高血圧 体液量の増加 腎実質性高血圧 糸球体腎炎
糖尿病性腎症
慢性腎盂腎炎
多発性嚢胞腎
膠原病
など
副腎皮質疾患 Cushing症候群
原発性アルドステロン症
薬物性 経口避妊薬
副腎皮質ステロイド
エリスロポエチン
レニン-アンジオテンシン系の亢進
(循環血液量・末梢血管抵抗の増大)
腎血管性高血圧 腎動脈硬化症
線維筋性異形成
レニン産生腫瘍
血管抵抗の増大 交感神経系の亢進 褐色細胞腫
急性ストレス反応
薬物中断症候群
多発性神経炎
大血管の狭窄・閉鎖 大動脈狭窄症
解離性大動脈瘤
原因不明(多因子) 本態性高血圧





感染性心内膜炎」

  [★]

infective endocarditis, IE
心内膜炎細菌性心内膜炎

概念

  • 感染性心内膜炎は弁膜や心内膜、大血管内膜に細菌集蔟を含む疣腫(vegetation)(注1)を形成し、菌血症、血管塞栓、心障害など多彩な臨床症状を呈する全身性敗血症性疾患である。感染性心内膜炎はそれほど頻度の多い疾患ではないがいったん発症すれば、的確な診断の下、適切な治療が奏功しないと多くの合併症を引き起こし、ついには死に至る。(ガイドライン.1)

疫学

  • 緑色連鎖球菌が感染性心内膜炎の原因として最多である。(YN.C-129)
  • 院内発症:Streptococcus viridans > ブドウ球菌 > 腸球菌
  • 院外発症:ブドウ球菌(Staphylococcus aureus > CNS ) > Streptococcus viridans

発症のメカニズム

  • 非細菌性血栓性心内膜炎(nonbacterial thrombogenic endocarditis, NBTE)は次の2つの影響で生じるとされる;(1)弁膜疾患や先天性心疾患に伴う異常血流、(2)人工弁置換術語例など異物の影響。非細菌性血栓性心内膜炎の存在下で一過性の菌血症(医原性など)すると、NBTEに病原体が付着・増殖し疣腫が形成される。疣腫は僧帽弁の心房側、半月弁の心室など逆流血流がアル部位や、シャント血流や狭窄血流の異常ジェット血流が心内膜面にある所に認められる。(ガイドライン.1改変)
  • ジェット血流の存在が発症に関わっているので、軽症の弁膜症の方がジェット血流を来しやすい。従って、心内膜炎も来しやすい。(QB.C-454)

リスクファクター

資料(1)より

  • 人工弁置換患者:(感染性心内膜炎による?)手術例の3分の2を占める!
  • 心内膜炎の既往を有する患者:再発しやすい
  • 先天性心疾患:心房中隔欠損症(ASD)(二次口型)を除いてほとんどの先天性心疾患がハイリスク群となる。
  • 大動脈二尖弁:0.5-1.0%に存在するとされ、また感染性心内膜炎患者の約20%程度が大動脈二尖弁
  • 大動脈弁閉鎖不全症(AR)、僧帽弁閉鎖不全症(MR)、僧帽弁逸脱症(MVP)はリスクとなる
  • ASはARよりリスクは小さいとされ、MSについてはハイリスクかは議論が分かれている。
  • 閉塞型肥大型心筋症:ハイリスク群とのコンセンサスがある
  • 中心静脈カテーテル留置患者

分類

経過

  • 急性感染性心内膜炎:ブドウ球菌
  • 亜急性感染性心内膜炎:緑色連鎖球菌、腸球菌、心筋

病原体を細菌に限定

宿主の要因

  • native valve endocarditis:心内膜炎患者の60-80%を占める
  • prosthetic valve endocarditis:Staphylococcus epidermidisが病原体であることが普通
  • endocarditis in the setting of intravenous drug abuse:右心系の弁に起こりやすい

検査

  • 心エコー:疣贅
  • 血液培養:診断のために必要

臨床経過

  • 菌血症が起こってから,症状の発現までの期間は短く、80%以上の例では2週間以内(ガイドライン.1)。

身体所見

感染性心内膜炎の身体所見JaRO → ジェーンウェー病変(Janeway斑)、ロス斑(Roth斑)、オスラー結節(Osler結節)

症状

亜急性感染性心内膜炎

  • 非特異的な症状(発熱・全身倦怠感、食欲不振、体重減少、関節痛)が徐々に進展。

急性感染性心内膜炎

  • 高熱を呈し、心不全症状の急激な進行

心臓外の合併症

ガイドライン.1
  • 塞栓症
  • 頻度:27-45%
  • 好発時期:発症後2週間
  • 検査:CTなど
  • 好発部位:中枢神経系(60-70%)、脾臓、腎臓、肺、末梢動脈、冠動脈、肝臓、腸間膜動脈
  • 脾臓:脾梗塞、脾膿瘍、脾破裂
  • 肺梗塞:IE全体の9-11%の頻度で見られる。右心系の疣腫(三尖弁、肺動脈弁、右室流出路)
  • 腎障害
  • 脳合併症
  • 原因:疣贅による脳動脈の塞栓
  • 頻度20-40%
  • 感染性心内膜炎初発症状としての脳合併症:47%
  • 種類:脳梗塞、一過性脳虚血発作、脳出血、脳動脈流、髄膜炎、脳膿瘍、てんかん発作
  • 感染性動脈瘤
  • 好発部位:脳(→脳動脈瘤)
  • 感染性脳動脈瘤
  • 頻度:1.2-5.6%
  • 症状:頭痛、知覚障害、脳神経症状
  • 好発部位:中大脳動脈領域(二次分岐部)

診断

  • 1. (QB CBT vol2 p.222)
  • 病歴:先天性心疾患、弁膜症の既往、抜歯・手術後の発熱の遷延
  • 血液培養:起炎菌の検出
  • 心エコー:疣贅
  • 2. Duke criteria(HIM.792)

Dukeの診断基準

ガイドライン.1より抜粋

IE 確診例

Ⅰ.臨床的基準
  • 大基準2 つ,または大基準1 つと小基準3 つ,または小基準5 つ
(大基準)
  • 1.IE に対する血液培養陽性
  • A.2回の血液培養で以下のいずれかが認められた場合
  • B.つぎのように定義される持続性のIE に合致する血液培養陽性
  • (i) 12 時間以上間隔をあけて採取した血液検体の培養が2 回以上陽性
  • (ii)3 回の血液培養すべてあるいは4 回以上の血液培養の大半が陽性(最初と最後の採血間隔が1 時間以上)
  • C.1 回の血液培養でもCoxiella burnetii が検出された場合,あるいは抗phase1 IgG 抗体価800 倍以上(注3)
  • 2.心内膜が侵されている所見でAまたはB の場合(注4)
  • A.IEの心エコー図所見で以下のいずれかの場合
  • (i) 弁あるいはその支持組織の上,または逆流ジェット通路,または人工物の上にみられる解剖学的に説明のできない振動性の心臓内腫瘤
  • (ii)膿瘍
  • (iII) 人工弁の新たな部分的裂開
  • B.新規の弁閉鎖不全(既存の雑音の悪化または変化のみでは十分でない)
(小基準)(注5)
  • 1.素因:素因となる心疾患または静注薬物常用
  • 2.発熱:38.0℃以上
  • 3.血管現象:主要血管塞栓,敗血症性梗塞,感染性動脈瘤,頭蓋内出血,眼球結膜出血,Janeway病変
  • 4.免疫学的現象:糸球体腎炎Osler結節Roth斑リウマチ因子
  • 5.微生物学的所見: 血液培養陽性であるが上記の大基準を満たさない場合,またはIE として矛盾のない活動性炎症の血清学的証拠

  

Ⅱ.病理学的基準
  • 菌: 培養または組織検査により疣腫,塞栓化した疣腫,心内膿瘍において証明,あるいは病変部位における検索:組織

学的に活動性を呈する疣贅や心筋膿瘍を認める

IE 可能性

大基準1 つと小基準1 つ,または小基準3 つ(注6)

否定的

心内膜炎症状に対する別の確実な診断,または
心内膜炎症状が4 日以内の抗菌薬により消退,または
4 日以内の抗菌薬投与後の手術時または剖検時にIE の病理学所見なし
注1) 本ガイドラインでは菌種の名称についてはすべて英語表記とし通例に従って Streptococcus viridans 以外はイタリック体で表示した.
注2) Staphylococcus aureus は,改訂版では,i)に含まれるようになった.
注3) 本項は改訂版で追加された.
注4) 改訂版では,人工弁置換例,臨床的基準でIE可能性となる場合,弁輪部膿瘍などの合併症を伴うIE,については,経食道心エコー図の施行が推奨されている.
注5) 改訂版では,“心エコー図所見:IEに一致するが,上記の大基準を満たさない場合”,は小基準から削除されている
注6) 改訂版では,“IE可能性”は,このように変更されている

治療

QB.C-454

  • 緑色連鎖球菌:ペニシリンG(大量投与)
  • 腸球菌:ペニシリン+アミノグリコシド系抗菌薬
  • 黄色ブドウ球菌:第1-2世代セフェム系抗菌薬+アミノグリコシド系抗菌薬

外科的治療

ガイドライン.1
以下の病態が観察されるか予想されるときに手術適応を考慮。
  • 1. うっ血性心不全
  • 2. 抵抗性感染
  • 3. 感染性塞栓症

うっ血性心不全

抵抗性感染

感染性塞栓症

感染性心内膜炎の手術適応

ガイドライン.1

自己弁および人工弁心内膜炎に共通する病態

  • Class Ⅰ
  • 1. 弁機能障害による心不全の発現
  • 2. 肺高血圧(左室拡張末期圧や左房圧の上昇)を伴う急性弁逆流
  • 3. 真菌や高度耐性菌による感染
  • 4. 弁輪膿瘍や仮性大動脈瘤形成および房室伝導障害の出現
  • 5. 適切かつ十分な抗生剤投与後も7 ~ 10 日以上持続ないし再発する感染症状
  • Class II a
  • 1. 可動性のある10 ㎜以上の疣腫の増大傾向
  • 2. 塞栓症発症後も可動性のある10 ㎜以上の疣腫が観察される場合
  • Class II b
  • 1. 弁形成の可能性がある早期僧帽弁感染
  • Class III
  • 上記の何れにも当てはまらない疣腫

人工弁心内膜炎における病態

  • Class I
  • 1. 急速に進行する人工弁周囲逆流の出現
  • Class II a
  • 1. 弁置換後2 ヶ月以内の早期人工弁感染抗菌薬抵抗性のブドウ球菌,グラム陰性菌による感染
  • 2.適切かつ充分な抗菌薬投与後も持続する菌血症で他に感染源がない場合

ガイドライン

  • 1. 感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン(2008年改訂版)
[display]http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2003_miyatake_h.pdf%20




心雑音」

  [★]

heart murmur, cardiac murmur
拡張期雑音過剰心音レヴァイン分類

収縮期雑音 systolic murmur

拡張期雑音 diastolic murmur

continuous murmur

  • 連続的な圧較差の存在を示唆する
  • A. continuous:動脈管開存症 PDA:肺動脈弁領域。動脈管を流れる血流と雑音が比例するので、S2に向かって大きくなり、S1に向かって小さくなる。
  • B. to-and-fro: AS + AR, PS+ PR :S1~(収縮期:AS,PSによる駆出性雑音。ダイアモンド型)~S2, S2~(拡張期:MR,PRによる逆流性雑音。decrescendo)~S1 S1に向かって小さくなるので、連続音とは区別できるはず。

手技見えp.116

  • 僧帽弁開放音(OS):MS
  • 収縮中期クリック:MVP
  • 拡張期ランブル + 前収縮期雑音:MS
  • 拡張期灌水様雑音/拡張期逆流性雑音:AR、PR
  • 収縮期逆流性雑音:心尖部:MR

体位との関係

  胸壁に近づく部位  
左側臥位 心尖部 僧帽弁雑音(MR, MS)、僧帽弁開放音(OS)、III音IV音
座位前屈位 大動脈弁領域 大動脈弁閉鎖不全症(AR)
肘膝位 (心膜>-<心臓) 心膜摩擦音

呼吸との関係

右心系:三尖弁の雑音

  • 吸気時増強、呼気時減弱
吸うとき強く、吐くとき弱く
吸うと胸腔内圧が陰圧になり、静脈還流量が増加する

左心系:僧帽弁、大動脈弁の雑音

  • 吸気時減弱、呼気時増強
吸うとき弱く、吐くとき強く
胸腔内圧が上昇すると、肺から心臓に向かう血流が増加する(ホントニか?)ので、左心系の雑音が増強するのだ???????????

手技との関連

疾患別

MS

  • 概念:拡張期ランブル
  • 時相:拡張中期(open snap)に続いて。
  • 最強点:心尖部
  • 放散:
  • 体位:左側臥位
  • 音程:低音

MR

  • 概念:収縮期逆流性雑音
  • 最強点:心尖部
  • 放散:左腋窩
  • 体位:左側臥位
  • 呼吸:呼気
  • 音程:高音

AS

  • 概念:収縮期駆出性雑音
  • 最強点:2LSB
  • 放散:右鎖骨下動脈、右頚動脈
  • 体位:座位
  • 呼吸:呼気

AR

  • 概念:拡張期灌水様雑音
  • 時相:拡張期
  • 特徴:呼気で増強
  • 最強点:3LSB
  • 放散:
  • 体位:座位前屈位
  • 音程:高音

MVP

  • 概念:収縮期逆流性雑音
  • 時相:収縮期中期。クリック音の後から。
  • 音程:高音  ←  圧較差が大きいため

ASD

  • 概念:駆出期駆出性雑音
  • 最強点:2LSB
  • 放散:
  • 体位:

VSD

病態特異的な心雑音

  三尖弁閉鎖不全症 大動脈弁閉鎖不全症 大動脈弁狭窄症 僧帽弁閉鎖不全症 僧帽弁狭窄症
TR AR AS MR MS
心音

I音減弱

I音減弱

I音亢進

心雑音
過剰心音 
その他徴候
 




先天性心疾患」

  [★]

congenital heart disease, CHD
先天性心血管奇形 congenital cardiovascular anomaly
先天性心奇形
先天性心疾患.xls

先天性心疾患

右→左シャントが優位な疾患 チアノーゼ性心疾患

左→右シャントが優位な疾患 非チアノーゼ性心疾患

疫学

心室中隔欠損症 30.5
心房中隔欠損症 9.8
動脈管開存症 9.7
肺動脈狭窄症 6.9
大動脈縮窄症 6.8
大動脈狭窄症 6.1
ファロー四徴症 5.8
完全大血管転位 4.2
その他 20

症状

参考文献(2)より
心疾患による症状
  肺血流増加 肺血流減少 低心拍出
1.新生児期・乳児早期 多呼吸,陥没呼吸, 呼吸困難,喘鳴, 多汗, 哺乳障害 チアノーゼ 蒼白,末梢冷感, 冷汗,網状チアノーゼ, 体重増加不良, 弱い泣き声
2.乳幼児期 多呼吸, 易感染性,反復する肺炎 チアノーゼ, 低酸素発作, 蹲踞 体重増加不良, 運動発達遅延, 易疲労性, 顔色不良,やせ
3.小児期 運動能低下, 息切れ ばち状指 運動能低下, 動悸
4.思春期以後 合併症による症状  胸痛,失神発作,突然死,喀血,不整脈,出血傾向,痛風,けいれん 等    

酸素投与の悪影響(1)

  • 1)動脈管依存型 → 酸素投与により動脈管が閉鎖方向に向かう
  • ①肺循環が動脈管依存する疾患
肺動脈閉鎖右室低形成、重症肺動脈狭窄
  • ②体循環が動脈管依存する疾患(禁忌)
大動脈縮窄・大動脈離断、大動脈閉鎖
  • 2)肺循環負荷型 → 酸素投与により肺血管が拡張し、肺血管抵抗も減少して肺うっ血が増強
  • ①大きな心室・大血管の転位・欠損
心室中隔欠損、大動脈縮窄複合、完全心内膜床欠損、総動脈幹遺残、
完全大血管転位(II型)、三尖弁閉鎖(C型)、大動脈肺動脈窓など
  • ②肺静脈閉塞性疾患(蘇生術も含め絶対禁忌)
総肺静脈環流異常、三心房心僧帽弁狭窄肺静脈狭窄など

合併症

QB.C-478

先天性疾患と先天心疾患

疾患 先天性心奇形 その他
22q11.2欠失症候群 ファロー四徴症総動脈幹症(truncus arteriosus)、心室中隔欠損を伴う肺動脈弁閉鎖症
大動脈弓離断右側大動脈弓、右側肺動脈の大動脈起始
胸腺低形成低カルシウム血症、特有の顔貌、口蓋裂
ダウン症候群 (50%の例に合併)。心房中隔欠損症(ASD), 心室中隔欠損症(VSD)  
先天性風疹症候群 心房中隔欠損症動脈管開存症、末梢肺動脈狭窄  
ターナー症候群 大動脈縮窄症 低身長・翼状頚、外反肘
ヌーナン症候群 肺動脈弁狭窄肥大型心筋症 ターナー症候群に似る
マルファン症候群 僧帽弁逸脱症大動脈弁閉鎖不全症  
糖代謝異常合併妊娠母体からの出生児 大血管転位症  
ウイリアムズ症候群 大動脈弁上狭窄、末梢肺動脈狭窄  
無脾症多脾症 単心房単心室総肺静脈還流異常  

参考文献

  • (1) 1.新生児のチアノーゼ
http://nmcg.shiga-med.ac.jp/rc_lecture/lecture21.htm
  • (2) 先天性心疾患の診断、病態把握、治療選択のための検査法の選択ガイドライン
[display]http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2010_hamaoka_h.pdf



血圧」

  [★]

blood pressure, BP
動脈圧 arterial pressure AP
血圧測定

成人の血圧(日本高血圧学会 2004年版ガイドライン)

  • 至適血圧:120mmHg かつ 80mmHg
  • 正常血圧:130mmHg かつ 85mmHg
  • 正常高値血圧:130~139mmHg または 85~89mmHg
  • 軽症高血圧:140~159mmHg または 90~99mmHg
  • 中等症高血圧:160~179mmHg または 100~109mmHg
  • 重症高血圧:≧180mmHg または ≧110mmHg
  • 収縮期高血圧:≧140mmHg かつ <90mmHg

糖尿病性腎症

  • 管理目標: 130/80 mmHg
  • 尿蛋白1g/日以上:125/75 mmHg

冠血管と血圧

  • In the normal state, autoregulatory mechanisms adjust coronary tone tomatch myocardial oxygen supply with oxygen requirements. In the absence of obstructive coronary disease, thesemechanisms maintain fairly constant rate of coronary flow, as long as the aortic perfusion pressure is approximately 60 mmHg or greater.

血圧の異常

血圧の上肢における左右差

  • 大動脈炎症候群:腕頭動脈、鎖骨下動脈の狭窄・閉塞を生じる
  • 動脈硬化:鎖骨下動脈領域の病変があるとき、左右の脈拍差や皮膚温の違いを生じる

血圧の上下肢の差(下肢>上肢)

  • 大動脈炎症候群:大動脈弓部が冒されやすいが、鎖骨下動脈が冒された場合に上肢の血圧が低下。
  • 解離性大動脈瘤:解離腔に生じた血腫が鎖骨下動脈を圧迫すると、上肢の血圧が低下
  • 大動脈閉鎖不全症Hill徴候

収縮期血圧のみ高い。拡張期血圧は高くない

拡張期に動脈血流が減少する病態(血流が体循環に押し出されないか、心収縮力のみ上昇している状態?(体循環の血管抵抗が上がっていない?))
脈圧が上昇する
  • 1. 大動脈基部の血流が逆流やシャントにより減少する場合
  • 3. その他

ショック

  • 収縮期血圧 90 mmHg以下

非侵襲的な血圧測定法による血圧の上肢・下肢の差

  • 血圧を測定するために駆血帯で血流を遮断する必要がある。このとき、下肢の動脈の方が深部を走行しているため上肢より強く駆血帯で圧迫する必要がある。強く圧迫を要する分だけ下肢の血圧が高く測定されてしまう。


心血管とその周囲の血圧 YN.C-29

see also PHD.61
中心静脈   肺動脈楔入圧
4~8 8~20
右心房 左心房
1~4 8~20
右心室 左心室
8~20 120~20
肺動脈 大動脈
8~20 120~70

臓器移植における脳死判定の除外

脳死判定#脳死判定の除外規定臓器の移植に関する法律施行規則#第二条第四項
  • 収縮期血圧が以下で定められる数値未満の場合には脳死判定ができない。
  • 1歳未満の者 65
  • 1歳以上13歳未満の者 年齢x2+65
  • 13歳以上の者 90

国試





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