肝臓

出典: meddic

liver
肝臓の病理肝区域
  • 図:N.279-283

発生学的由来

  • 発生第3週の中頃に、前腸末端における内胚葉性上皮芽として現れる。
  • 造血細胞、クッパー細胞、結合 組織細胞は横中隔の中胚葉に由来
  • 肝芽は横中隔(心膜腔と卵黄嚢柄)との間の中胚葉板に進入

肝臓の周辺の膜

肝臓に関係する血管

解剖

  • 体重の約2%。1.2-1.5kg。(YN.B-2)

参考資料

肝臓研究室
http://www.med.kyushu-u.ac.jp/intmed3/medical_3.html

組織


肝臓の病理

体表解剖

  • 第4肋間以下のレベルで貫通する障害を受けたとき、肝臓が損傷する。

肝区域

機能

  • 物質の合成と貯蔵 → (肝障害時)低下:アルブミン、凝固因子、補体、LCAT、コレステロール、コリンエステラーゼ
  • 解毒
  • 血糖コントロール
  • 胆汁の合成分泌
  • 血液循環と濾過
  • 血液循環:肝循環の調整、血清Na, Kの調整 → (肝障害時)腹水、Kプールの減少
  • Kupffer細胞による菌・有害物の貪食 → (肝障害時)易発熱性

薬物代謝 PPC.51

  • phase I: oxidation, reduction
  • phase II: hydrolysis, conjugation

年齢との関連

  • I相:加水分解、酸化、還元 :加齢により低下
  • II相:抱合 :不変

酵素

肝酵素



Henry Gray (1825-1861). Anatomy of the Human Body. 1918.




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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』「2012/06/11 16:27:35」(JST)

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UpToDate Contents

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和文文献

  • 4.アスコルビン酸欠乏時の肝臓の酸化的ストレス応答系の解析 : ODSラットを用いた解析(第135回研究委員会研究発表要旨,ビタミンC研究委員会)
  • 堀尾 文彦,三浦 奈津子,星長 夕貴子,徳田 優希,小林 美里,村井 篤嗣
  • ビタミン 85(11), 619-620, 2011-11-25
  • NAID 110008762070
  • 5.ビタミンB_6欠乏時に見られる肝臓脂肪の蓄積について(第425回研究協議会研究発表要旨,ビタミンB研究委員会)
  • 早川 享志,北川 絵里奈,山本 竜也,山本 紘平,中川 智行
  • ビタミン 85(11), 612-613, 2011-11-25
  • NAID 110008762060
  • 空腹時13C-glucose呼気試験を用いた非侵襲肝臓インスリン抵抗性評価法の開発 (第128回成医会総会一般演題)
  • 肝エコー信号の独立性に着目した病変情報抽出法(医用超音波,<特集>アコースティックイメージング技術の新展開論文)
  • 岩科 智之,須鎗 弘樹,山口 匡
  • 電子情報通信学会論文誌. A, 基礎・境界 J94-A(11), 817-825, 2011-11-01
  • … 去し,病変組織の量や分布の様子を詳細に捉えたいという要求が強い.本論文では,肝エコー信号に含まれるスペックルノイズと生体組織構造を反映したエコー信号との独立性を指標とし,独立成分分析(ICA)による肝臓病変の組織構造抽出法を提案する.一枚のエコー画像から組織構造とは独立した信号成分であるスペックルノイズを除去するため,同様のノイズを付加情報として用いることでICAを適用した.計算機シミュレーシ …
  • NAID 110008762177

関連リンク

肝臓(かんぞう、Liver)は、腹部の右上に位置する内臓である。最大の内臓で機能も多く 、特に内部環境の維持に大きな役割を果たしている。 目次. 1 概説; 2 肝臓の解剖. 2.1 解剖学的区分; 2.2 機能的区分; 2.3 肝臓のCT解剖学. 3 肝臓の組織; 4 肝臓の機能 ...
肝臓や肝臓の病気について説明。肝臓の機能・位置や肝臓に良い食事・食品について 紹介。
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関連画像

肝臓の働き肝臓肝臓の構造と働き肝臓の解剖図:図は、肝臓前面 肝臓の主な役割は、食べ物 肝臓・胆のう・膵臓の形と名称肝臓うに蓄積され、必要な時十二指

添付文書

薬効分類名

  • 肝臓エキス・FAD製剤

販売名

※ エフエーミック注1mL

組成

組 成

  • エフエーミック注1mLは1管(1mL)中
    フラビンアデニンジヌクレオチドナトリウム(FADとして)  10mg
    肝臓エキス                            15μL
    添加物 ベンジルアルコール10μL、クエン酸水和物、リン酸水素ナトリウム水和物、塩化ナトリウム

禁忌

本剤に対し過敏症の既往歴のある患者

効能または効果

・慢性肝疾患における肝機能の改善

・下記疾患のうちビタミンBの欠乏又は代謝障害が関与すると推定される場合

  • 湿疹・皮膚炎群、口唇炎・口角炎・口内炎、びまん性表層角膜炎

・ビタミンBの需要が増大し、食事からの摂取が不十分な際の補給(消耗性疾患、妊産婦、授乳婦など)

  • 通常成人1日1〜2mLを1〜2回に分けて、皮下、筋肉内又は静脈内注射する。
    なお、年齢、症状により適宜増減する。


重大な副作用

ショック:

  • ショックがあらわれることがあるので、観察を十分に行い、胸内苦悶、急激な血圧低下、呼吸困難等の異常が認められた場合には、直ちに投与を中止し、適切な処置を行うこと。


薬効薬理

  • 〇肝臓エキスはラットのエチオニン投与による肝障害に対し、抑制あるいは改善作用が認められている2)
  • 〇肝硬変ラットで70%肝切除した場合、残存肝ミトコンドリアのATP産生能、残存肝切片のDNA産生能の低下を抑制する3)
  • 〇ビタミンB欠乏ラットに投与した場合、その改善効果はFAD単独に比し優れていた。
  • 〇四塩化炭素肝障害ラットにエフエーミック注および標準製剤を腹腔内投与したところ、有意な肝機能検査値(GOT、Al-P)の改善を認めた4)

有効成分に関する理化学的知見

一般名

  • (1)フラビンアデニンジヌクレオチドナトリウム(Flavin Adenine Dinucleotide Sodium)

化学名

  • Disodium adenosine 5'-[(2R,3S,4S)-5-(7,8-dimethyl-2,4-dioxo-3,4-dihydrobenzo[g]pteridin-10(2H)-yl)-2,3,4-trihydroxypentyl diphosphate

分子式

  • C27H31N9Na2O15P2

分子量

  • 829.51

性 状

  • 本品はだいだい黄色〜淡黄褐色の粉末で、においはないか、又はわずかに特異なにおいがあり、味はわずかに苦い。本品は水に溶けやすく、メタノール、エタノール(95)、エチレングリコール又はジエチルエーテルにほとんど溶けない。本品は吸湿性である。本品は光によって分解する。

一般名

  • (2)肝臓エキス

性 状

  • 本品は赤褐色の澄明な液で、特異なにおいを有する。

pH

  • 5.5〜6.5


★リンクテーブル★
国試過去問105B053」「104D030」「099G006」「099D045」「099F032」「095E020」「105B004」「098F008」「099A007」「096H074」「108H006」「096G058」「095A039」「099B005」「095B002」「099E038」「104G023」「102G029」「105B023」「096E011
リンク元血糖降下薬」「ホルモン」「肝硬変」「血液凝固因子」「腫瘍マーカー

105B053」

  [★]

  • 次の文を読み、53-55の問いに答えよ。
  • 1歳6か月の男児。1歳6か月児健康診査のため来院した。
  • 出生・発育歴   在胎38週、頭位分娩にて出生した。出生時の身長48.0cm、体重2,750g、頭囲33cm。 Apgarスコア8点(1分)。頚定4か月、お坐り8か月、つたい歩き1歳、歩行1歳2か月。喃語は発するが、有意語はない。軟飯90gと歯茎で噛める固さの副菜とを1日3回、卵は全卵を1日1個、牛乳を1日1,000ml与えている。調理用油脂類と砂糖をそれぞれ1日12g使用している。
  • 既往歴   8か月時に突発性発疹。 1歳2か月時に熱性けいれん
  • 家族歴   特記すべきことはない。
  • 現 症  意識は清明。身長80.0cm、体重14.0kg、頭囲53cm、胸囲47cm、Kaup指数21.8。大泉門は閉鎖している。眼瞼結膜に貧血を認めない。眼球結膜に黄染を認めない。頭部に小豆大のリンパ節を右に4個触知する。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、右肋骨弓下に肝を1.5cm触知する。筋緊張は正常で、腱反射の亢進を認めない。
  • この児で異常な所見はどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 105B052]←[国試_105]→[105B054

104D030」

  [★]

  • 45歳の女性。腹囲が大きくなったことを主訴に来院した。半年前から徐々に腹囲が大きくなってきた。食欲はあり、体重に変化はみられない。排便の状況にも変化はない。月経周期26日型、整。身長156cm、体重46kg。体温36.2℃。脈拍72/分、整。血圧112/74mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は全体に軽度膨隆している。肝・脾を触知しない。尿所見:蛋白(-)、糖(-)。血液所見:赤血球 432万, Hb 12.1g/dl、Ht 38%、白血球 6,200、血小板 23万。血液生化学所見:血糖 83mg/dl、総蛋白 7.2g/dl、アルブミン 4.0g/dl、総ビリルビン 0、6mg/dl、AST 16IU/l、ALT 13IU/l、ALP 174IU/l(基準115-359)。免疫学所見: CRP O.3mg/dl、CEA 26.4ng/ml(基準5以下)、CA19-9 60U/m/(基準37以下)。術前に施行した腹部造影CT(別冊No.10A)を別に示す。開腹手術を行うとゼリー状の物質と腫瘍が確認された。腫瘍のH-E染色標本(別冊No.10B)を別に示す。
  • 原発臓器として考えられるのはどれか。2つ選べ。



[正答]


※国試ナビ4※ 104D029]←[国試_104]→[104D031

099G006」

  [★]

  • 36歳の男性。両側下腿の潰瘍を主訴に来院した。
  • 10日前から両側下腿に小膿疱が出現、集簇・融合して、その後潰瘍を形成、急速に拡大した。潰瘍の辺縁は堤防状に隆起し、圧痛と自発痛とがある。関節痛を伴う。体温37.2℃。
  • 血液所見:赤血球452万、Hb14.0g/dl、Ht42%、白血球9,800(桿状核好中球7%、分葉核好中球67%、好酸球2%、好塩基球1%、単球3%、リンパ球20%)、血小板19万。
  • 下腿の写真を以下に示す。 合併症の好発臓器はどれか。


[正答]
※国試ナビ4※ 099G005]←[国試_099]→[099G007

099D045」

  [★]

  • 血球の産生について正しいのはどれか。
  • a. (1)(2)
  • b. (1)(5)
  • c. (2)(3)
  • d. (3)(4)
  • e. (4)(5)
[正答]


※国試ナビ4※ 099D044]←[国試_099]→[099D046

099F032」

  [★]

  • 32歳の男性。工場の爆発事故で熱傷を受け、救急車で搬送された。口唇を含めた顔面と頭部とに熱傷病変を認める。意識は清明。身長168cm、体重62kg。体温36.5℃。呼吸数24/分。脈拍88/分、整。血圧126/70mmHg。バイタルサインは安定している。
  • まず調べる部位はどれか。2つ選べ。
[正答]


※国試ナビ4※ 099F031]←[国試_099]→[099F033

095E020」

  [★]

  • 打診について誤っているのはどれか。
  • a. 脾腫の診断には空腹時の方が有用である。
  • b. 消化管穿孔の診断に有用である。
  • c. 急性腹膜炎による腹部膨満では全体が濁音である。
  • d. 肝臓では上縁が下縁より分かりやすい。
  • e. 腹水の診断には体位変換が重要である。
[正答]


※国試ナビ4※ 095E019]←[国試_095]→[095E021

105B004」

  [★]

  • 肝臓の解剖で正しいのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 105B003]←[国試_105]→[105B005

098F008」

  [★]

  • 60歳の男性。全身の掻痒感を主訴に来院した。手掌と腹部との写真を以下に示す。
  • まず検査すべき臓器はどれか。


[正答]
※国試ナビ4※ 098F007]←[国試_098]→[098F009

099A007」

  [★]

  • 23歳の男性。色素斑を気にして来院した。
  • 幼児期から口唇と掌蹠とに小色素斑が散在する。口唇の写真を以下に示す。
  • この疾患で異常がみられるのはどれか。


[正答]
※国試ナビ4※ 099A006]←[国試_099]→[099A008

096H074」

  [★]

  • ふぐ中毒について正しいのはどれか。
  • a. 肝臓卵巣とに多い。
  • b. 毒は加熱調理によって分解される。
  • c. 摂食して1日以上経過してから発症する。
  • d. 胃洗浄は禁忌である。
  • e. 手指振戦が出現する。
[正答]


※国試ナビ4※ 096H073]←[国試_096]→[096H075

108H006」

  [★]

  • 肝臓触診について正しいのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 108H005]←[国試_108]→[108H007

096G058」

  [★]

  • 臓器の発育パターン図を以下に示す。
  • 曲線②を示すのはどれか。


[正答]
※国試ナビ4※ 096G057]←[国試_096]→[096G059

095A039」

  [★]

  • 全身運動時に血液が減少するのはどれか。
  • a. (1)(2)
  • b. (1)(5)
  • c. (2)(3)
  • d. (3)(4)
  • e. (4)(5)
[正答]


※国試ナビ4※ 095A038]←[国試_095]→[095A040

099B005」

  [★]

  • 成人男性の臓器と重量の組合せで誤っているのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 099B004]←[国試_099]→[099B006

095B002」

  [★]

  • 胎盤機能低下で最も早期から子宮内発育遅延がみられるのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 095B001]←[国試_095]→[095B003

099E038」

  [★]

  • 小児急性リンパ性白血病の再発部位で多いのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 099E037]←[国試_099]→[099E039

104G023」

  [★]


[正答]


※国試ナビ4※ 104G022]←[国試_104]→[104G024

102G029」

  [★]

  • 慢性GVHDの標的臓器となりにくいのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 102G028]←[国試_102]→[102G030

105B023」

  [★]

  • 胎芽期の主な造血部位はどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 105B022]←[国試_105]→[105B024

096E011」

  [★]

  • 健康成人の内臓で最も重いのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 096E010]←[国試_096]→[096E012

血糖降下薬」

  [★]

hypoglycemics
hypoglycemic agentantidiabetic agentantidiabetic drugantidiabeticsglucose-lowering agenthypoglycemichypoglycemic drughypoglycemics
[[]]



投稿記事

k氏より

歴史

インスリンの抽出は大変意図的に行われたのに対し、スルフォニルウレア薬(SU)は偶然に見つかりました。で、1950年代にはじめに二型糖尿病患者に使われるようになりました。いまでは20種類くらいのSUが広く世界で使われています。 1997にはメグリチニドが臨床適用されました。食後高血糖治療薬としてはじめて使用された薬です。 メタフォルミンというビグアナイド薬(BG)は、ヨーロッパで広く使われていましたが、1995年にアメリカでも認可されました。 チアゾリジン1997年に市場導入され、二番目にメジャーインスリン刺激薬として使用されています。この種類の薬には、広汎肝障害を起こしにくく、世界中で使われています。

スルフォニルウレア薬 SU

作用機序

膵臓のβ細胞刺激によって、インスリン放出させ、血糖値を下げます。 治療が長引くと、インスリン分泌というSUβ細胞刺激性の効果が薄れてきますが、β細胞上のSU受容体ダウンレギュレーションによるものです。また、SUソマトスタチン放出刺激します。ソマトスタチングルカゴン分泌抑制しているので、これも関係SUの糖を下げる効果と関係しています。 SUはATP感受性Kチャンネルを抑制します。Kレベルが下がると、まく表面における、脱分極を促し、電位依存性カルシウムチャンネルを通じたカルシウムイオン流入促進します。 SUには無視できない膵臓作用があるという議論があります。確かにありうべきことですが、2型糖尿病患者治療においては、それほど重要なことではないようです。

ADME

SU薬はそれぞれが似たような作用スペクトラムを持っているので、薬物動態的な特性がここの薬を区別する手がかりです。腸管からのSU薬の吸収割合は薬によって違いますが、食物や、高血糖は、この吸収抑制します。高血糖はそれ自身、腸管運動抑制するので、ほかの薬の吸収阻害します。血漿濃度効果的な値にまで達する時間を考えると、半減期の短いSUは、食前三十分に投与するのが適切です。SU薬は90から99パーセントくらい血中たんぱく質と結合し、特にアルブミン結合します。 第一世代SU半減期分布において、大きく違っています。この半減期作用時間不一致理由はいまだはっきりしていません。 SUはすべて肝臓代謝を受け、尿中に排泄されます。なので、肝不全腎不全患者には要注意で処方します。

adverse effect

めったにありませんが、第一世代服用患者では、4パーセント割合でおきます。第二世代ではもっと少ないでしょう。低血糖による昏睡がしばしば問題になります。腎不全肝不全がある高齢者患者でおきやすいです。 重症低血糖脳血管障害も起こしうる。急性神経障害が見つかった高齢患者では血中グルコースレベルを測るのが大事です。半減期の長いSUもあるので、24から48時間グルコース輸液します。 第一世代は多くの薬物と相互作用を持っています。 ほかに、吐き気嘔吐、胆汁うっ滞性黄疸、脱顆粒球症、再生不良性溶血性貧血全身性アレルギー症状があります。 SU心血管障害による死亡率を上げるのかについては議論余地あり。

治療的使用

SUは、食事療法だけでは十分コントロールを得られない2型糖尿病患者血糖コントロールに用いられます。禁忌type 1 DM(diabetes mellitus:糖尿病)、妊婦授乳中患者腎障害肝障害患者です。 普通患者なら五割から八割くらい、経口糖尿病治療薬が効きます。インスリン療法必要になる患者もいます。 トルブタマイドの一日量は500ミリグラムで、3000ミリグラム最大の許容量です。SU治療成績の評価患者様子頻繁観察しながら、行います。 SUインスリン併用療法type 1, type 2 両方糖尿病で用いられていますが、βセルの残存能力がないとうまくいきません。

レパグリニド

レパグリニドはメグリチニドクラスの経口インスリン分泌促進物質です。化学構造上、SUとは異なっており、安息香酸から分離されたものです。 SU薬と同様にレパグリニド膵臓βセルにおけるATP依存性Kチャンネルを閉じることによりインスリン分泌促進します。AEもSU薬と同様、低血糖です。

ナテグリニド

Dふぇにるアラニンから分離された薬。レパグリニドよりもSEとして低血糖が認められづらいです。

ビグアナイド

メトフォルミンとフェノフォルミンは1957年に市場導入され、ブフォルミンが1958年に導入されました。ブフォルミンは使用が制限されていますが、前者二つは広く使われています。フェノフォルミンは1970年代乳酸アシドーシスのAEによって市場から姿を消しました。メトフォルミンはそのようなAEは少なく、ヨーロッパカナダで広く使われています。アメリカでは1995年に使用可能に。メトフォルミンは単独SU併用して使われます。

作用機序

ものの言い方によると、メトフォルミンは抗高血糖であって、血糖を下げる薬ではありません。膵臓からのインスリン放出は促さないので、どんな大容量でも低血糖は起こしません。グルカゴンコルチゾール成長ホルモンソマトスタチンにも影響なし。肝での糖新生抑制したり、筋や脂肪におけるインスリンの働きを増すことで、血糖を押さえます。

ADME

小腸から吸収安定構造で、血中蛋白結合しないで、そのまま尿中に排泄半減期は二時間。2.5グラム食事一緒に飲むのがアメリカで最もお勧めの最大用量。

adverse effect=

メトフォルミンは腎不全患者には投与しないこと。肝障害や、乳酸アシドーシス既往薬物治療中の心不全低酸素性慢性肺疾患なども合併症として挙げられる。乳酸アシドーシスはしかしながら、めちゃくちゃまれである。1000人年(たとえば100人いたら、10年のうちにという意味単位。または1000人いたら1年につき、ということ。)につき0.1という割合。 メトフォルミンの急性のAEは患者の20パーセントに見られ、下痢腹部不快感、吐き気、金属の味、食欲不振などです。メタフォルミンを飲んでいる間はビタミンB12葉酸のきゅうしゅうが 落ちています。カルシウムをサプリで取ると、ビタミンB12吸収改善されます。 血中乳酸濃度が3ミリMに達するとか、腎不全肝不全兆候が見られたら、メタフォルミンは中止しましょう。

チアゾリジン

作用機序

PPARγに効く。(ペルオキシソーム・プロライファレーター・アクチベイティッド・受容体、つまりペルオキシソーム増殖活性受容体みたいな。)PPARγに結合して、インスリン反応性をまして、炭水化物とか、脂質代謝調整します。

ADME

ロジグリタゾンとピオグリタゾンは一日一度。チアゾリジンは肝にて代謝され、腎不全のある患者にも投与できますが、活動性肝疾患があるときや肝臓トランスアミナーゼ上昇しているときは、使用しないこと。 ロジグリタゾンはCYP2C8で代謝されますがピオグリタゾンCYP3A4とCYP2C8で代謝されます。ほかの薬との相互作用や、チアゾリジン同士の相互作用はいまだ報告されていませんが、研究中です。

adverse effect

ピオグリタゾンとロジグリタゾンは肝毒性とはめったに関係しませんが、肝機能モニターする必要があります。心不全のある患者はまずそちらを治療してから。

αGI(グルコシダーゼ・インヒビター)

αGI小腸刷子縁におけるαグルコシダーゼの働きを阻害することによって、でんぷんデキストリン・ダイサッカリダーゼの吸収抑制します。 インスリンを増やす作用はないので、低血糖もおきません。吸収がよくない薬なので、食事開始一緒に飲むとよいです。 アカルボースミグリトールは食後高血糖抑制に使われます。 αGIは用量依存性に、消化不良ガス膨満下痢などをきたします。αGIインスリン併用中に低血糖症状が出たら、、グルコース補充します。

GLP1(グルカゴンペプチド)

経口から、グルコース静脈を通ると、インスリンが上がることがわかっていました。消化管上部からはGIP、消化管下部からはGLP1というホルモンが出ていて、糖依存性インスリン放出を促していることがわかりました。これらのホルモンインクレチンといわれています。この二つのホルモンは別の働き方でインスリン放出促進します。GIPはtype 2 DMではインスリン分泌促進する能力がほとんど失われています。一方GLP1は糖依存性インスリン分泌を強く促しています。つまりtype 2 DM治療ではGIPをターゲットにすればよいということになります。GLPグルカゴン抑制し。空腹感を押さえ、食欲を抑えます。体重減少実現できます。この長所相殺するように、GLP1は迅速DPPIV(ヂペプチジルペプチダーゼ4エンザイム)によって負活化されます。つまり、GLP1を治療に使うなら、連続的に体に入れなければなりません。GLP1受容体アゴニスト研究され、これはDPPIVにたいして抵抗性があります。 そのほかのGLP1療法アプローチに仕方としては、DPPIVプロテアーゼ不活性化で、それによってGLP1の循環量を増やそうとするものです。type 2 DM治療に新しい薬がでるかもしれないですね。


ホルモン」

  [★]

hormone

古典的な定義

  • 特定の内分泌腺から分泌され、血行によって運ばれ、遠隔部の特定の標的器官に作用して特異的効果を現す物質(PT.403)

例外

  • 腺構造を持たない組織から分泌されるホルモンがある
消化管ホルモン (PT.403)
視床下部ホルモン (PT.403)
甲状腺濾胞ホルモン?
カルシトニン?

ホルモンの一覧表

日本語 放出器官/細胞 作用器官/細胞 働き
メラトニン 松果体    
成長ホルモン放出ホルモン 視床下部 下垂体前葉 GH放出
プロラクチン放出ホルモン 視床下部 下垂体前葉 PRL放出
副腎皮質刺激ホルモン放出ホルモン 視床下部 下垂体前葉 ATCH放出
ゴナドトロピン放出ホルモン 視床下部 下垂体前葉 FSH/LH放出
甲状腺刺激ホルモン放出ホルモン 視床下部 下垂体前葉 TSH放出
ソマトスタチン 視床下部 下垂体前葉 GH放出抑制
ドーパミン 視床下部 下垂体前葉 PRL放出抑制
成長ホルモン 下垂体前葉 全身/肝細胞 タンパク質同化, 抗インスリン, 脂肪異化/IGF-I合成促進
プロラクチン 下垂体前葉 乳腺 乳汁分泌促進
副腎皮質刺激ホルモン 下垂体前葉 副腎皮質  
卵胞刺激ホルモン 下垂体前葉 卵胞  
黄体形成ホルモン 下垂体前葉 黄体  
間細胞刺激ホルモン 下垂体前葉 精巣の間細胞  
甲状腺刺激ホルモン 下垂体前葉 甲状腺  
オキシトシン 下垂体後葉 子宮平滑筋/乳腺 子宮収縮/射乳促進
バソプレシン 下垂体後葉 腎臓集合管 水の再吸
甲状腺ホルモン - トリヨードサイロニン 甲状腺   代謝亢進
甲状腺ホルモン - サイロキシン 甲状腺   代謝亢進
カルシトニン 甲状腺   Ca2+濃度低下
副甲状腺ホルモン 甲状腺 /腎臓 破骨細胞活性化/腎細尿管Ca2+取り込み↑/腎ビタミンD活性化/血清Ca2+↑
心房性ナトリウム利尿ペプチド 心臓   Na利尿
脳ナトリウム利尿ペプチド 心臓   Na利尿
Cタイプナトリウム利尿ペプチド     Na利尿
エンドセリン 血管   血管収縮
アンジオテンシンII 血管   血管収縮
ガストリン 酸分泌
セレクチン 十二指腸    
インスリン様成長因子 肝臓    
アンジオテンシノジェン 肝臓   昇圧
コルチゾール 副腎皮質    
アルドステロン 副腎皮質    
デヒドロイソアンドロステロン 副腎皮質    
アドレナリン 副腎髄質   軽微な昇圧、血糖上昇
ノルアドレナリン 副腎髄質   昇圧(寄与は20%程度)、血糖上昇
インスリン 膵臓 - β細胞 全身 グルコース取り込み亢進
グルカゴン 膵臓 - α細胞 全身 糖新生
ソマトスタチン 膵臓 - δ細胞   ホルモン分泌抑制(インスリングルカゴンガストリン)
レニン 腎臓 - 傍糸球体細胞   昇圧(angiotensin Iを産生, 血管内皮アンジオテンシン転換酵素によりangiotensin IIに転換)
エリスロポエチン 腎臓 造血器官 赤血球産生刺激
エストロゲン 卵巣    
プロゲステロン 卵巣    
インヒビン 卵巣    
テストステロン 精巣    
インヒビン 精巣    
レプチン 脂肪    
アディポネクチン 脂肪    



肝硬変」

  [★]

cirrhosis of liver (M), liver cirrhosis LC, cirrhosis
肝臓

定義

(アトラス肝臓病 金原出版 谷川久一、阿部弘彦 昭和62年1月30日 p.57)

  • 次の1. 2.を満たす
  • 1. 肝細胞死が原因で、びまん性の結合組織増生が肝臓全域に見られる
  • 2. 肝実質の結節性再生と小葉構造の改築が認められるもの

概念

  • 肝硬変はびまん性に線維化した肝病変の終末像であり、慢性肝炎とともにもっともしばしばみられる肝の病態である。臨床的には様々な程度の肝細胞機能不全状態と門脈圧亢進症による症状がみられる慢性疾患である。

疫学

  • 人口10万人あたりの死亡率12.5人
  • 45-59歳の男性では死亡順位第4位
  • 西日本に多い

病因

病理

  • 炎症による細胞の破壊と再生を繰り返す結果、再生した肝細胞と新たに形成された線維性の隔壁を有する結節が形成され(再生結節)、肝硬変となる。(BPT.647)
  • ウイルス性肝炎の慢性化による肝硬変では、3mm以上の結節がみられる(macronodular cirrhosis)。
  • アルコール性肝炎の慢性化による肝硬変では、平均3mmの結節がみられる(micronodular cirrhosis)。


病態生理

  • 肝機能低下により(1)エストロゲンの肝臓における異化が低下、(2)アルブミン合成能が低下、(3)門脈圧亢進が起こる。(1)によるエストロゲンなどの血管拡張因子により血管が拡張し循環血漿量が減少する。(2)による膠質浸透圧の低下はサードスペースへの体液移動を引き起こしさらに循環血漿量を低下させる。これには(3)も相加的に作用すると思われる。循環血漿量の低下はRAA系の亢進をきたし、アルドステロンによるNa、水の貯留引き起こす。
  • 非代償性肝硬変では、肝網内系(クッパー細胞など)の機能低下、白血球減少による易感染性を呈する。

症状

  • 門脈圧亢進症 →肝脾腫、食道静脈瘤、痔核
  • 代償性
  • 非代償性

合併症

参考2

身体所見

[show details]
  • 腹部:脾腫 ← 門脈圧と脾腫の程度は相関しない (QB.B-315)

検査

血算

  • 汎血球減少 pancytopenia
  • 血小板減少が門脈圧亢進の最初の徴候(HIM.1978)
  • 白血球減少 ← 門脈圧亢進によるうっ血性の脾腫に伴う脾機能亢進。 骨髄での産生低下も原因らしい(出典不明)

血液生化学

  • 肝細胞機能不全と肝細胞障害を反映
  • 蛋白合成能低下:
  • 解毒能低下
  • 総ビリルビン T-Bil:上昇
  • アンモニア NH3:上昇
  • Fischer比:低下
  • 肝臓の線維化
  • 線維化マーカー (ヒアルロン酸、IV型コラ-ゲン):上昇
  • 膠質反応(TTT,ZTT):上昇
  • γグロブリン:上昇  ← ?
  • 肝細胞障害
  • 排泄能低下
  • 糖代謝異常
  • 糖の処理障害により食後高血糖を来しやすく、糖尿病を発症しやすい。
  • 低アルブミン血症に続発
  • 低ナトリウム血症、血漿浸透圧低下 ← 血液中の水が間質に移動する結果、電解質も共に移動する。血液中には水が過剰となり、低ナトリウム血症、血症浸透圧低下となる。volume depletionに対してADHが主に作用するからか、あるいはH2Oが移動しやすいからなのかは不明。

免疫血清検査

多クローン性γグロブリン血症
  • IgG:増加する傾向あり。 ← 門脈血が肝臓を通過せずにリンパ組織に流れ込む結果。著しく高値であったら自己免疫性肝炎。(参考1)
  • IgM:高値であったら90-95%はPBCである。(参考1)
  • 壊死、炎症が持続的に起きているから上がると解釈することもできる、みたい。

画像

  • (US,CT, MRI,Angio,肝シンチ、上部消化管内視鏡)

腹腔鏡、肝生検

  • 診断のgolden standard

Fisher比

  • 分枝鎖アミノ酸(branched chain amino acids, BCAA)と芳香族アミノ酸(aromatic amino acids; AAA)の分子比(モル比)
肝臓、末梢(筋肉など)でよく代謝される
ほぼ肝臓で代謝される
  • BCAA/AAA
  • 健常者     :3.0以上
  • 非代償性の肝硬変:低下

診断

治療

IMD 参考2 YN.B-47
  • 治療のゴールは、(1)肝疾患の進展を遅らせたり治癒させること、(2)他の原因による肝臓障害を予防すること、(3)合併症の予防、(4)肝移植の時期を決定することである。
  • 方針:原疾患の治療を行い、肝硬変の進展を抑えるように食事、生活療法を行う、非代償期には合併症の治療を行う。
  • (1)肝疾患の進展を遅らせたり治癒させる:原疾患の治療を行う(自己免疫性肝炎であればステロイドや免疫抑制薬、アルコール性肝障害であれば禁酒、ウイルス性肝炎であれば病原体に応じた治療)。
  • (2)他の原因による肝臓障害を予防する:肝臓に障害を与えないようにする(アルコール摂取、アセトアミノフェンの過剰服用)。予防接種を受ける(肝予備能がほとんど無ければA型肝炎、B型肝炎。肺炎球菌、インフルエンザウイルスに対する予防接種も考慮される。
  • (3)合併症の予防:肝細胞癌、静脈瘤出血、特発性細菌性腹膜炎、肝腎症候群、肝性脳症、肝肺症候群
  • (4)肝移植の時期を決定:

代償期

  • 食後の安静、適切な熱量で適切な蛋白質(1.2-1.5g/kg)の食事を摂取、ビタミンB、ビタミンK補充
  • 肝庇護薬(グリチルリチンなど)

非代償期

  • 腹水に対する治療
  • 食事療法:
  • 食塩制限(3-5g以下)、飲水制限(1L/day) ← 腹水貯留予防
  • 蛋白質の補充:分枝鎖アミノ酸の多い食事、分枝鎖アミノ酸製剤の点滴。NH3が上昇するなど肝性脳症の危険があれば低蛋白食とする。
  • 膠質浸透圧の維持:アルブミン製剤 ← たしか、蛋白質の補充としてではないよね
  • 早朝低血糖に対し、夜食を勧める(肝機能低下により糖新生↓のはず)。(出典不明)
  • 利尿薬:抗アルドステロン薬(スピロノラクトン)、フロセミド、サイアザイド  →  後2者はhypokalemiaからmetabolic alkalosisを惹起、アンモニアのNH4+ ⇔ NH3 + H+の平衡を左に移行させてアンモニアの排泄を阻害、高アンモニア血症を増悪しうる(非イオン化状態では尿細管で再吸収されやすいはず)(出典不明)。
  • 腹水濃縮再注入法
  • 肝内門脈大循環シャント、腹膜静脈短絡術
  • 食道静脈瘤の治療:内視鏡的食道静脈瘤硬化術・結紮術、外科的治療
  • 肝性脳症の治療:腹水の食事療法に準じるが、NH3再吸収につながる便秘の予防に気をつける。
  • 肝移植

予後

  • 死因:(1)肝性脳症、(2)静脈瘤破綻、(3)肝癌合併
  • (1),(2)の治療が発達したことにより、(3)での死亡が増加している。

参考

  • 1. [charged] Diagnostic approach to the patient with cirrhosis - uptodate [1]
  • 2. [charged] Overview of the complications, prognosis, and management of cirrhosis - uptodate [2]

国試



血液凝固因子」

  [★]

coagulation factor (Z), clotting factor, blood coagulation factor, blood coagulation factors
ビタミンK



血液凝固因子

  • PT.261
名称 同義語 分子量

(kDa)

血漿中濃度

(μg/ml)

半減期

(day)

内因系のプロ酵素 XII Hageman因子 80 29 2
  プレカリクレイン Fletcher因子 88 45  
  XI PTA 160 4 2.5
ビタミンK依存 VII proconvertin 50 0.5 0.2
凝固プロ酵素 IX Christmas因子 57 4 1
  X Stuart因子 57 8 1.5
  II プロトロンビン 70 150 3
補助因子 III 組織因子   0  
  血小板ホスホリピド        
  高分子量キニノゲン   120 70  
  V proaccelerin 330 7 1.5
  VIII 抗血友病因子     0.5
フィブリン堆積因子 I フィブリノゲン 340 2500 4.5
  XIII フィブリン安定因子 320 8 7
抑制物質 アンチトロンビンIII   58 150 2.5
  • 標準血液病学 p.217
15種類ある
凝固因子 慣用語・同義語 ビタミンK依存 血液中半減期(hr) 産生器官 染色体座乗部位
I fibrinogen   100-150 肝臓 4q26
II prothronbin 50-80 肝臓 11p141-q12
III tissue thromboplastin     体の各組織 1pter-p21
IV calcium ion     肝臓  
V labile factor/proaccelerin   24 肝臓 1q21-q25
VII stable factor/proconvertin 6 肝臓 13q34
VIII antihemophilic factor   12 細網系? xq28
IX Christmas factor 24 肝臓 xq26.3-q27.2
X Stuart factor 25-60 肝臓 13q34
XI plasma thromboplastin antecedent   40-80 肝臓 4q35
XII Hageman factor   50-70 肝臓 5q33-qter
XIII fibrin stabilizing factor   150 肝臓 6p24-p21.3
prekallikrein Fletcher factor   35 肝臓 4q35
hight molecular weight kininogen Fitzgerold factor   150 肝臓 3q26-qter
von Willebrand factor     24 血管内皮

血小板 糸球体

12pter-p12


産生部位

  • ほとんどが肝臓
  • 例外:

臨床関連


-凝固因子


腫瘍マーカー」

  [★]

tumor marker
生物学的腫瘍マーカー biological tumor marker癌マーカー cancer marker、悪性腫瘍特異物質 tumor-specific antigen




肺癌の腫瘍マーカー

  陽性率(疾患があるときに陽性となる確率, 感度)  
肺癌         備考
扁平上皮癌 腺癌 小細胞癌 その他の疾患  
CYFRA21-1 57.5%* 70-80%/73.1%* 30-40% 30-40% 良性疾患:10-15%  
SCC       子宮頸癌、食道癌、皮膚癌  
CEA 40-50%   50-60%      
SLX 70%*   0.4   肝硬変  
NSE 10-30%     70-90%    
proGRP       70-90%/65.1%*   NSEより上昇率が高く、特異性に優れる
KL-6       肺腺癌、膵癌、乳癌で40-50%。間質性肺炎の補助診断  
             
無印:標準呼吸器病学 第1版 p.327。* 臨床検査学第32版 p.634

臨床応用されている腫瘍マーカー (LAB.630)

肝癌関連 AFP, AFP-L3%, PIVKA-II
膵癌ならびにその他の消化器癌 CEA, CA19-9, Dupan-2, CA50, Span-1
肺癌 CEA, sialyl Lex-i (SLX), SCC, SYFRA21-1, NSE, ProGRP
婦人科悪性腫痩
 子宮癌:SCC, CA125
 卵巣癌:CA125, AFP, CEA, CA19-9, GAT
 乳癌 :CA15-3, BCA225, CEA, NCC-ST-439
尿器科悪性腫壕
 前立腺痛:PSA(γ-Sm), PAP
 膀胱癌 :BTA, NMP22
 神経内分泌腫療 NSE
 広範な腫瘍に反応するマーカー
  TPA, BFP, IAP

主な腫瘍マーカー CBT QB vol2 p.297

AFP 肝細胞癌肝芽腫、卵黄脳腫瘍
CEA 消化器系の癌、肺癌乳癌(腺癌の頻度が高く、臓器特異性は低い)
CA19-9 胆道系の癌、膵癌
CA125 卵巣癌
CA15-3 乳癌、卵巣癌
PIVKA-II 肝細胞癌
PSA 前立腺癌

組織型別に有用な腫瘍マーカー(NEWエッセンシャル産科学・婦人科学 第3版 p.236)

上皮性腫瘍
 漿液性腺癌: CA125 *1
 粘液性腺癌: CA19-9 *2, CA72-4, CEA
胚細胞腫瘍
 卵黄嚢腫瘍: AFP *3
 絨毛癌: hCG
 未分化胚細胞腫: LDH *4
 悪性転化を伴う成熟嚢胞性奇形腫(扁平上皮癌) : SCC
性索間質性腫瘍(ホルモン)
 顆粒膜細胞腫,莢膜細胞腫:工ストロゲン
 Sertoli-間質性腫瘍, Leydig細胞腫(門細胞腫) :テストステロン
*1 上皮性腫瘍中で最も有用.類内膜腺癌,明細胞腺癌でも陽性を示す.子宮内膜症,炎症,妊娠初期も軽度-中等度上昇
*2 成熟嚢胞性奇形腫で陽性を示すことがある
*3 胎芽性癌,混合性腔細胞腫療でも陽性を示す
*4 非特異的
also see →「生殖系チュートリアル症例2_プレゼン.ppt」

産婦人科において重要視される腫瘍マーカー

  • 子宮頚部扁平上皮癌から精製された蛋白質
  • 早期癌でも比較的高い陽性率を示し、経過観察にも有用である。
  • 一般に扁平上皮の存在する部位に広範な重症疾患存在すれば血中のSCCは上昇しうる
  • 皮膚表面、唾液中に大量に存在し、採血時に複数回穿刺する事などによるコンタミネーションの可能性があります。

腫瘍マーカー 臓器別

OLM.372改変

(略)




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