概念

福島啓司,古賀文隆,田所学,横山みなと,齋藤一隆,増田均,藤井靖久,川上理,木原和徳
日本泌尿器科學會雜誌 102(4), 638-643, 2011-07-20
… 腎盂原発小細胞癌は極めて稀で予後が悪く,初期治療後の平均生存期間は8ヵ月とされる.症例は78歳女性.慢性腎不全の経過観察中,無症候性肉眼的血尿を主訴に当科受診.右腎盂癌(cT2N0M0)の診断の下,右腎尿管全摘除を施行し,小細胞癌(pT3,ly1,v1)の病理組織診断を得た.術後2ヵ月目に,血液透析が導入され.5ヵ月目に,右副腎,大動静脈間リンパ節,右腰背部皮下に転移を認め,低用量化学放射線療法(Σ45Gy/25Fr/32d,シスプラチン10mg/dの2 …
NAID 110008688077

ナットクラッカー症候群,腎盂尿管移行部狭窄及び多発腎結石に対し一期的外科治療を施行した1例

上村吉穂,福田護,江川雅之,小杉郁子,大竹裕志
日本泌尿器科學會雜誌 102(4), 633-637, 2011-07-20
… 救急外来を受診.検尿で血尿を指摘され,当科を受診.DIPで左水腎症(grade 2),左腎盂尿管移行部(ureteropelvic junction;UPJ)狭窄,多発左腎結石を指摘.腹部CTでナットクラッカーディスタンスの短縮,腎血管造影検査で左腎高血圧を認め,ナットクラッカー症候群と診断.これらに対し,左腎静脈転位術,左腎盂形成術,左腎盂切石術を一期的に施行.術後経過は良好で,術後2ヵ月目には,背部痛や血尿は消失.術後3ヵ月目のDI …
NAID 110008688076

敗血症性ショックと播種性血管内凝固症候群を合併した気腫性膀胱炎の1例

仁科雅良/須賀弘泰/出口善純/横山利光/佐藤孝幸/西久保俊士/増田崇光/中川隆雄
東京女子医科大学雑誌 81(3), 185-188, 2011-06-25
… 尿閉・血尿・気尿がみられた。 …
NAID 110008585261

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国試過去問	「113A030」「105H038」「106E043」「098D036」「104A047」「109D039」「106E061」「114A057」「109D058」「113A027」「095D021」「100A042」「101F043」「110G016」「104F018」「095F016」「109G038」「099E042」「102I030」「097G115」
リンク元	「100Cases 10」「100Cases 59」「100Cases 34」「二次性高血圧」「100Cases 58」

「113A030」

　　[★]

62歳の男性。血尿を主訴に来院した。1週間前に家族から顔が黄色いと言われ、同時期に血尿に気付いた。3日前から尿の赤みが増し、倦怠感もあるため受診した。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。脈拍 84/分、整。血圧 132/80mmHg。眼瞼結膜は貧血様であり、眼球結膜に黄染を認める。胸骨右縁第2肋間を最強点とする収縮期駆出性雑音を聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。尿所見：蛋白 (－)、糖 (－)、潜血 3＋、沈渣でヘモジデリンを認める。血液所見：赤血球176万、Hb 7.0g/dL、Ht 19%、網赤血球 7%、白血球 7,800(桿状核好中球 10%、分葉核好中球 70%、好酸球 1%、好塩基球 1%、単球 6%、リンパ球 12%)、血小板 22万、PT-INR 1.3(基準 0.9～1.1)、APTT 37.7秒(基準対象 32.2)、血漿フィブリノゲン 377mg/dL(基準 200～400)、FDP 26μg/mL(基準 10以下)、Dダイマー 9.7μg/mL(基準 1.0以下)、アンチトロンビン 65%(基準 80～130)。血液生化学所見：総蛋白 6.5g/dL、アルブミン 3.6g/dL、総ビリルビン 8.2mg/dL、直接ビリルビン 1.1mg/dL、AST 35U/L、ALT 28U/L、LD 1,987U/L(基準 176～353)、ALP 234U/L(基準 115～359)、尿素窒素 29mg/dL、クレアチニン 0.9mg/dL、血糖 84mg/dL、Na 143mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 104mEq/L。
この患者で予想されるのはどれか。

a　血管外溶血
b　球状赤血球
c　骨髄の赤芽球減少
d　ハプトグロビン上昇
e　GPIアンカー蛋白欠損赤血球

[正答]

※国試ナビ4※　［113A029］←［国試_113］→［113A031］

「105H038」

　　[★]

次の文を読み、37、38の問いに答えよ。
7歳の女児。発熱と咽頭痛とを主訴に来院した。
現病歴　　　昨夕から発熱と咽頭痛とが出現した。咳嗽や鼻汁はない。嚥下痛はあるが飲水は可能である。
既往歴　　　ペニシリン系抗菌薬で全身に蕁麻疹を生じたことがある。
家族歴　　　特記すべきことはない。
現症　　　　意識は清明。体温39.2℃。脈拍104/分、整。血圧98/62mmHg。眼球結膜に充血を認めない。白苔を伴う両側の扁桃腫大とイチゴ舌とを認める。両側の前頭部に圧痛を伴う腫大したリンパ節を数個触知する。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢と顔面とに皮疹や浮腫を認めない。
検査所見　　　尿所見:蛋白(-)、糖(-)、潜血(-)。血液所見:赤血球 470万、Hb 12.8g/dl、Ht 39%、白血球 14,500(好中球87%、好酸球1%、単球4%、リンパ球8%)、血小板 22万。血液生化学所見:尿素窒素 14mg/dl、クレアチニン 0.5mg/dl、AST 24IU/l、ALT 21IU/l、LD 325IU/l(基準280-588)、ALP 512IU/l(基準338-908)、Na 142mEq/l、K 4.2 mEq/l、Cl 101 mEq/l。CRP 9.2 mg/dl。

完治した後に注意しておくべき症状はどれか。

a　血尿
b　血便
c　喀血
d　吐血
e　鼻出血

[正答]

※国試ナビ4※　［105H037］←［国試_105］→［105I001］

「106E043」

　　[★]

68歳の男性。血尿を主訴に来院した。 1か月前から間欠的に血尿があった。 15年前から高血圧症に対し降圧薬を内服中であり、糖尿病に対しインスリン療法を行っている。 12年前に肝血管腫を疑われ、腹部造影CTを撮影した際に、蕁麻疹と重篤な呼吸困難とをきたしたことがある。喫煙は20本/日を48年間。身長165cm、体重70kg。体温36.0℃。脈拍76/分、整。血圧162/92mmHg。呼吸数14/分。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。尿所見:蛋白3+、糖2+、沈渣に赤血球多数/1視野、白血球10-20/1視野。血液所見:赤血球358万、 Hb10.6g/dL、Ht33%、白血球7,800、血小板24万。血液生化学所見:血糖180mg/dL、 HbA1c7.0%(基準4.3-5.8)、総蛋白6.0g/dL、アルブミン2.9g/dL、尿素窒素50mg/dL、クレアチニン3.2mg/dL、 Na132mEq/L、 K5.6mEq/L、 Cl98mEq/L。免疫学所見: CRP0.8mg/dL。 PSA2.6ng/mL(基準4以下)。腹部超音波検査で左腎盂内に径20mmの腫瘤を認める。膀胱鏡検査で膀胱と尿道とに異常はないが、左尿管口から血尿の流出を認める。
血尿の原因精査のために行う検査として適切なのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［106E042］←［国試_106］→［106E044］

「098D036」

　　[★]

6歳の男児。血尿を指摘され来院した。
2週前から腹痛と膝関節痛とがみられ、3日後から下腿に皮疹が出現したため近医で治療を受けていた。昨日顕微鏡的血尿を指摘され紹介された。
血圧98/46mmHg。腹痛と関節痛とは訴えない。下腿に皮疹を認める。
尿所見：蛋白(－)、糖(－)、沈渣に赤血球30～40/1視野、白血球0～1/1視野。
血液所見：赤血球430万、白血球9,600、血小板28万。出血時間2分30秒(基準対照3分以下)、プロトロンビン時間(PT)11.0秒(基準対照11.3)、APTT31.6秒(基準対照32.2)。
血清生化学所見：総蛋白7.2g/dl、アルブミン3.7g/dl、尿素窒素13mg/dl、クレアチニン0.6mg/dl、総コレステロール160 mg/dl。免疫学的所見：ASO333単位(基準250以下)。抗核抗体陰性。CH50 32単位(基準25～35)。
来院時の下腿の写真を以下に示す。
この腎疾患について正しいのはどれか。

a. 学校検尿で発見されることが多い。
b. 小児期慢性腎不全の最大の原因である。
c. ペニシリンの長期内服が必要である。
d. 合併症としてうっ血性心不全がある。
e. 血尿のみの例は予後が良い。

[正答]

※国試ナビ4※　［098D035］←［国試_098］→［098D037］

「104A047」

　　[★]

35歳の男性。2週前から続く血尿と血痰とを主訴に来院した。意識は清明。身長171cm.体重63kg。体温37.2℃。脈拍80/分、整。血圧172/104mmHg。眼瞼と両側下腿とに浮腫を認める。両側上中肺野にcoarse cracklesを聴取する。尿所見:肉眼的血尿、蛋白2+、糖(-)。血液所見:赤血球 350万、Hb 10.2g/dl、Ht 30%、白血球 8,200、血小板 16万。血液生化学所見:総蛋白 6.4g/dl、アルブミン 4.5g/dl、尿素窒素 52mg/dl、クレアチニン 4.7mg/dl、尿酸 7.5mg/dl。胸部エックス線写真で両側上中肺野に斑状陰影を認める。全身状態が悪く、腎生検を施行できない。正常ヒト糸球体組織に患者血清と標識抗ヒトIgG抗体とを反応させた蛍光写真(別冊No、21)を別に示す。

病態として考えられるのはどれか。

a　感染病原体が糸球体に沈着
b　血清中の免疫複合体が糸球体に沈着
c　破壊された肺の成分が糸球体に沈着
d　血清中の抗体が糸球体構成成分に結合
e　糸球体に沈着した流血抗原に血清中の抗体が結合

[正答]

※国試ナビ4※　［104A046］←［国試_104］→［104A048］

「109D039」

　　[★]

64歳の男性。頻尿を主訴に来院した。2か月前から頻尿と排尿時痛とを自覚していた。3日前に血尿を認め心配になったため受診した。身長 168cm、体重 72kg。腹部に異常を認めない。直腸指診で前立腺は弾性硬で小鶏卵大に腫大している。尿所見：蛋白(-)、糖(-)、潜血1+、沈渣に赤血球 10～20/1視野、白血球 0～5/1視野。PSA 4.6ng/mL(基準 4.0以下)。超音波検査で腎と膀胱とに異常を認めない。膀胱内視鏡検査で隆起性病変は認めないが発赤した膀胱粘膜を複数認める。尿細胞診はクラスV。10日後、経尿道的に膀胱の発赤粘膜を生検したところ、上皮細胞に異型を認めるが間質への浸潤は認めない。
治療として適切なのはどれか。

a　放射線治療
b　前立腺全摘術
c　膀胱部分切除術
d　抗コリン薬の内服
e　BCGの膀胱内注入

[正答]

※国試ナビ4※　［109D038］←［国試_109］→［109D040］

「106E061」

　　[★]

次の文を読み、 61-63の問いに答えよ。

45歳の男性。爆発事故現場で受傷したため搬入された。
現病歴:爆発によって崩落した建物の下敷きになり、 4時間後に救出された。
現　症:意識は清明。体温37.6℃。脈拍108/分、整。血圧98/62mmHg。呼吸数24/分。 SpO2 100%(4L/分酸素投与下)。両下肢と殿部とを中心に広範囲に点状出血を認める。右下肢に運動麻痺と知覚障害とを認める。救急室の看護師から、尿が赤いとの報告を受けた。

この患者の尿所見でみられる可能性が高いのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［106E060］←［国試_106］→［106E062］

「114A057」

　　[★]

1歳6か月の男児。出生時に外陰部の異常を指摘されていたが転居を契機に紹介され受診した。在胎39週、出生体重 3,180g、Apgarスコア 8点(1分)、10点(5分)で出生した。体重 10kg、体温 36.5℃。脈拍 92/分、整。SpO2 97%(room air)。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。亀頭の一部は包皮から露出し、外尿道口は陰茎と陰嚢の移行部に確認できる。外陰部の写真(別冊No.27Ａ、Ｂ)を別に示す。
この患児にみられるのはどれか。

a　血尿
b　尿閉
c　水腎症
d　陰茎の屈曲
e　真性尿失禁

[正答]

※国試ナビ4※　［114A056］←［国試_114］→［114A058］

「109D058」

　　[★]

50歳の女性。職場の健康診断で血尿を指摘され来院した。9年前に顕微鏡的多発血管炎と診断され、プレドニゾロンとシクロホスファミドとを2年間内服した。顕微鏡的多発血管炎は寛解し、この7年間はプレドニゾロンとシクロホスファミドとを服用していない。頻尿、排尿時痛および残尿感はない。尿所見：蛋白(±)、潜血3+、沈渣に赤血球 30～50/1視野、赤血球円柱と白血球とを認めない。
まず施行すべき検査はどれか。2つ選べ。

a　尿培養
b　尿細胞診
c　血清IgA測定
d　膀胱内視鏡検査
e　尿中β2-マイクログロブリン測定

[正答]

※国試ナビ4※　［109D057］←［国試_109］→［109D059］

「113A027」

　　[★]

60歳の男性。血尿を主訴に来院した。3か月前から時々血尿を自覚していたが、自然に消失していたため医療機関を受診していなかった。2日前から血尿が持続するため受診した。喫煙は20本/日を40年間。飲酒は日本酒を1合/日。身長 165cm、体重 62kg。血圧 128/78mmHg。尿所見は沈渣で赤血球多数/HPF、白血球 5～10/HPF。膀胱鏡像(別冊No. 8)を別に示す。
適切な治療はどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［113A026］←［国試_113］→［113A028］

「095D021」

　　[★]

1歳8か月の女児。発熱を主訴に来院した。周産期に異常はなく、精神運動発達も正常である。6日前から38.5～39℃の発熱があり、近医で抗菌薬を投与されたが解熱しなかった。血液所見：赤沈53mm/1時間、赤血球452万、Hb13.2g/dl、Ht39％、白血球16,400(好中球76％、好酸球2％、単球5％、リンパ球17％)、血小板53万。顔面、眼球および右手の写真を以下に示す。この疾患でみられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［095D020］←［国試_095］→［095D022］

「100A042」

　　[★]

65歳の男性。凝血塊を伴う血尿を主訴に来院した。膀胱内視鏡写真を以下に示す。
この疾患について正しいのはどれか。2つ選べ。

a. 進行癌が多い。
b. 家族内発生が多い。
c. 移行上皮癌が多い。
d. 尿管腫瘍を合併する。
e. 排尿障害を合併する。

[正答]

※国試ナビ4※　［100A041］←［国試_100］→［100A043］

「101F043」

　　[★]

急性糸球体腎炎について正しいのはどれか。2つ選べ。

a. A群β溶血性レンサ球菌感染が関連する。
b. 上気道炎とほぼ同時に腎炎の症状が出現する。
c. 突然の浮腫と血尿とで発症する。
d. 腎生検では糸球体に半月体形成を認める。
e. 無治療では慢性腎不全に至る。

[正答]

※国試ナビ4※　［101F042］←［国試_101］→［101F044］

「110G016」

　　[★]

外来で行う尿検査について正しいのはどれか。

a　細菌の検査には中間尿を提出する。
b　健常人で蛋白尿が出ることはない。
c　血尿とヘモグロビン尿は同義である。
d　尿糖陽性であれば血糖は高値である。
e　蛋白、糖および潜血は異なる試験紙で調べる。

[正答]

※国試ナビ4※　［110G015］←［国試_110］→［110G017］

「104F018」

　　[★]

16歳の男子。顔面の浮腫を主訴に来院した。約2週前に扁桃炎に罹患し、昨日から顔面の浮腫が出現した。尿の色は暗赤色である。
この疾患の主徴候とならないのはどれか。

a　体重増加
b　高血圧
c　貧血
d　蛋白尿
e　血尿

[正答]

※国試ナビ4※　［104F017］←［国試_104］→［104F019］

「095F016」

　　[★]

20歳の女性。動悸と体重減少とを主訴として来院した。食欲は旺盛である。脈拍118/分、整。血圧134/58mmHg。皮膚は湿潤し、手指の振戦を認める。この患者にみられる症候はどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［095F015］←［国試_095］→［095F017］

「109G038」

　　[★]

腎結石に対する体外衝撃波結石破砕術(ESWL)直後に起こり得る合併症はどれか。2つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［109G037］←［国試_109］→［109G039］

「099E042」

　　[★]

IgA腎症の予後に影響するのはどれか。

(1)　血尿
(2)　血圧
(3)　尿蛋白量
(4)　血清IgA値
(5)　血清補体価

a. (1)(2)
b. (1)(5)
c. (2)(3)
d. (3)(4)
e. (4)(5)

[正答]

※国試ナビ4※　［099E041］←［国試_099］→［099E043］

「102I030」

　　[★]

小児の全身性エリテマトーデス SLEの活動性を示すのはどれか。

a. リンパ節腫脹
b. 腹水貯留
c. 血尿
d. 白血球減少
e. CRP高値

[正答]

※国試ナビ4※　［102I029］←［国試_102］→［102I031］

「097G115」

　　[★]

子宮頚癌に対する放射線治療時にみられないのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［097G114］←［国試_097］→［097G116］

「100Cases 10」

　　[★]

☆case10　背痛

■症例

27歳　女性

主訴：背中に突き抜ける？痛み(pain across her back)

現病歴：背中に広がる痛みを訴えて、27歳の女性が救急部に運ばれてきた。２日前に熱が出て背部痛が始まり、以降調子が悪い。痛みは増強している。6時間前に2度嘔吐した。

既往歴：3ヶ月前に合併症のない胆嚢炎。

・身体診断

調子が悪そうであり、紅潮している。体温：39.2℃。脈拍：120/分。血圧：104/68 mmHg。心血管系、呼吸器系に異常を認めず。腹部：全体的に圧痛。両側の腰部で著明な圧痛。

・検査

(血液生化学)

白血球↑、血清尿素↑、CRP↑

(尿検査)

タンパク：++、鮮血：+++、亜硝酸塩：++

尿の顕微鏡検査：(おそらく400倍の一視野に)赤血球>50、白血球>50

腹部X線：正常

■glossary

loin n. (pl)腰、腰部(→(adj.)lumbar)。(獣の)腰肉、ロイン。(pl)陰部、生殖器、性器

腸雑音、腸音、intestinal murmur、intestinal sound、bowel sound

urine microscopy 尿の顕微鏡検査

dysuria 排尿障害

urgency n. 切迫、急迫、危急。緊急、火急、焦眉の急。[pl]しつこい要求、懇願。せき立てる力、刺激

hydronephrosis 水腎症

-nephros 腎臓

-stomy 開口術

nephrostomy n. 腎瘻造設術、腎造瘻術、腎瘻術

obstructive urophathy 閉鎖性尿路疾患

intravenous fluid 静脈内輸液

commence vt. 始める、開始する。 vi. ～から始める、始まる(with)

urgently

eradication n. 根絶、撲滅

mimic vt. ～の物まねをする、まねて馬鹿にする。そっくりに[卑屈に]まねる。～によく似る

renal ultrasound 腎臓超音波検査

obstructive uropathy 閉塞性尿路疾患

polycystic kidney disease 多発性嚢胞腎

medullary sponge kidney 海綿腎

loin-pain hematuria syndrome 腰痛血尿症候群

■解説

(第1パラグラフ)疫学

　急性腎盂腎炎：男性より女性でmore common。尿路からの細菌の上行感染。リスク：妊娠、糖尿病、免疫低下者、尿路奇形(尿の腎臓への逆流。そして多分、狭窄していたりして結石で閉塞されやすいこともあると思う)

(第2パラグラフ)病態

　食欲不振、悪心、嘔吐と共に40℃の発熱が出ることがある。

　腎盂腎炎患者の中には膀胱炎の先行症状(排尿障害、頻尿、尿意切迫、血尿)がある人がいるけど、こういう下部尿路症状がいつも出現するわけではない。

　多くの腎盂腎炎患者は、先行する6ヶ月以内の膀胱炎の既往がある。

　老人の場合、非典型的な症状を示し、そして混乱した状態でやってくる。

　腎盂腎炎は他の病態によく似ている：急性虫垂炎、急性胆嚢炎、急性膵炎、下葉の肺炎

　普通、体表から見て腎臓の直上に前からも後ろからも圧痛を感じる。

　未治療の腎盂腎炎では敗血症になるかもしれない。

(第3パラグラフ)本ケースについて

　・CRP 上昇は急性感染症を示唆

　・顕微鏡的血尿・タンパク尿、白血球増多は尿路の炎症を示す。

　・硝酸塩(nitrate, HNO3と何かの塩)から亜硝酸塩(nitrite, HNO2と何かの塩)への還元により細菌の存在が確認される。

　　覚え方：亜硝酸は(Oが一つ)足らないi(愛)

　　でも複雑です。

　　　HNO2　亜硝酸 nitrous acid, nitrite　。亜硝酸塩 nitrite

　　　HNO3　硝酸 nitric acid, nitrate　　。硝酸塩 nitrate

(第4パラグラフ)管理

　・女性は入院すべき。

　・血液と尿の採取

　・静脈内輸液＋抗生物質で治療開始。微生物が同定されたら、感受性のある抗菌薬を使用する。初期治療ではゲンタマイシン、アンピシリン、シプロフロキサシンを用いる

　・腎臓エコー検査：尿路閉塞を除外するため。閉塞性尿路疾患では、激しい痛み、発熱、敗血症ショック、腎不全を伴う脳腎症を起こしうる。

　・尿路敗血症の経過で水腎症が疑われたら、合併症を防ぐために緊急に腎瘻を造設すべき

(第5パラグラフ)薬物治療

　・(腎結石など合併していない)腎感染症(ucomplicated renal infection)患者は抗生物質2週間のコースで治療すべき。

　・感染の根絶を確実にする治療が終わった後10-14日間は、反復して細菌培養をする。＜

　・尿路結石を有する感染症や腎瘢痕を有する患者では抗生物質6週間のコースが用いられる。

■鑑別診断のポイント

　腎盂腎炎は片側性、あるいは両側性の腰痛を引き起こす。

　腰部痛の鑑別診断：

　　閉塞性尿路疾患

　　腎梗塞：心疾患などで生じた血栓が腎動脈またはその分枝を閉塞し、その血管の支配領域が虚血性壊死に陥った状態。

　　腎細胞癌：腎尿細管上皮細胞より発生する悪性腫瘍

　　腎乳頭壊死：腎乳頭より腎髄質にかけて、その支配動脈の虚血により壊死を来したもの。主として基礎疾患に糖尿病を有する人にみられ、しばしば急性腎盂腎炎などの尿路感染に伴って発症する。

　　腎結石：

　　糸球体腎炎：

　　多発性嚢胞腎：先天性かつ両側性に腎実質内に大小無数の嚢胞を発生する。ほとんどが両側性で、貧血、顕微鏡的血尿、蛋白尿、高血圧といった症状を呈しながら腎機能が低下し、最終的には腎不全となる疾患

　　海綿腎：腎錐体における集合管の先天性嚢状拡張症。症状としては拡張した集合管に尿の停滞　→　感染・細かな結石ができる。

　　腰痛血尿症候群：若年女性に好発し、反復して出現する腰部から側腹部の強い疼痛と血尿を主徴とする病因不明の疾患。肉眼的血尿や軽度の蛋白尿がみられることもあるが、特異的な検査所見はなく、診断は他疾患の除外診断による

■KEYPOINT

・急性腎盂腎炎は下部尿路症状があったり無かったりする。

・腎臓超音波検査は尿路閉塞を否定するために、入院24時間後に行うべき。

・抗菌薬は、再発のリスクを最小限にするために、少なくとも2週間継続すべき。

□閉塞性尿路疾患(http://merckmanual.jp/mmpej/sec17/ch229/ch229a.htmlより引用)

閉塞性尿路疾患は正常な尿流を構造的または機能的に妨げ，ときに腎機能不全（閉塞性腎症）を起こすことがある。症状は，慢性の閉塞では認められないこともあるが，T11からT12にかけての皮膚分節に放散する疼痛，無尿，夜間頻尿または多尿がある。診断は閉塞のレベルによって，膀胱カテーテル法，超音波検査，CT，膀胱尿道鏡検査，膀胱尿道撮影または腎盂造影に基づく。治療は原因によって異なり，迅速なドレナージ，器具使用，外科手術（例，内視鏡法，砕石術）および/またはホルモン療法を必要とする場合がある。

□KUBの陰影から尿路結石成分の推定

　リン酸カルシウム(22.0)

　シュウ酸カルシウム(10.8)：シュウ酸カルシウム結石は，尿路結石のうちで最も頻度が高く（70～80％），シュウ酸カルシウム結石の約半数はリン酸カルシウムとの混合結石である。

　リン酸マグネシウムアンモニウム(4.1)：ストラバイト結石：尿素分解菌(Proteus　、Klebsiella　、Pseudomonas　)による尿路感染が原因で、尿素が分解されアンモニアとなると尿がアルカリ性となり、リン酸マグネシウムアンモニウム結石が形成される。

　シスチン(3.7)：ホモシスチン尿症

　尿酸(1.4)：痛風

　キサンチン(1.4)：プリン体

□多嚢胞腎

　常染色体劣性多発性嚢胞腎：ARPKD

　　旧名：幼児型嚢胞腎

　常染色体優性多発性嚢胞腎：ADPKD

　　旧名：成人型嚢胞腎

「100Cases 59」

　　[★]

☆case59　尿中の血液

52歳　ビジネスマン

顕微鏡的血尿のため泌尿器科医に紹介があった。

主訴：顕微鏡的血尿

現病歴：6ヶ月前、new jofのためのisurance medicalで血尿を指摘された。以来、家庭医に2回血尿指摘された。以前の尿検査は正常だった。一度も顕微鏡は指摘されたことが無く、泌尿器系の症状もなかった。顕微鏡的血尿であることを除けば健康である。視覚、聴覚に問題なし。タバコ1日30本、アルコール35 unit/week(缶ビール(350ml)20本/週)

既往歴：特記無し。

家族歴：特記無し。腎臓病の家族歴無し

・身体所見

　栄養状態良く体調はよい。心拍：72/分、整。血圧：146/102 mmHg。心血管系、呼吸器系、腹部、神経学所見：異常なし。眼底鏡でarteriovenous nippingを認める。

・検査

(血液生化学)

　上昇：尿素、クレアチニン、γ-GTP

(尿検査)

蛋白：＋＋。血尿：＋＋。赤血球：>100 red cells

24時間尿蛋白：1.2g; 正常値 <200mg/24hr

(その他)

ECG：左室拡大。腎超音波検査：大きさは正常

(第一パラグラフ)

　・顕微鏡的血尿の原因は腎臓と尿路系のものがある(ex.前立腺病変、結石)。

　・顕微鏡的血尿　＋　高度のタンパク尿　＋　高血圧　＋　腎障害　＝　慢性糸球体腎炎の病態

　・γ-GTP 高値はアルコールの過剰摂取による肝臓病であることに適合する

　・男性で推奨されるアルコール摂取の上限は、28unit/週 ()

(第二パラグラフ)IgA 腎症

　・IgA 腎症は先進国における一般的な糸球体腎炎。メサンギウム領域におけるIgAの蓄積が特徴的

　・患者はしばしば、上気道感染と同時におこる顕微鏡血尿のエピソードがある

　・IgA 腎症は多くは特発性だけど、ヘノッホ-シェーンライン紫斑病(Henoch-Schonlein purpura)とアルコール性肝硬変(alcoholic cirrhosis)と関連するのが普通である。

　・IgA 腎症の患者の20%は20年の経過で末期腎不全(end-stage renal failure)に陥る。

(第三パラグラフ)基底膜病・アルポート症候群

　・菲薄基底膜病はisolated microscopic hematuria、minimal proteinuria及び正常腎機能(悪化しない)をしめす家族性の疾患である。

　・電顕的にはびまん性の糸球体基底膜の菲薄化が見られる(300-400nm -> 150-225nm)

　・アルポート症候群は進行性糸球体病態であり、聴覚消失と視覚異常と関連している。ふつうX連鎖優性遺伝で、男性がひどく影響を受ける。

(第四パラグラフ)What further incestigations would you organize?

　・腎生検

　・age>50: 尿細胞診、前立腺特異抗原、膀胱鏡　→　除外診断のため(膀胱・前立腺病変)

　・肝超音波検査が必要で、肝生検を考慮するべき。

(第五パラグラフ)What advice would you give this patient

　・指導：禁酒、血圧のコントロール

　・経過観察：透析、腎移植に移行しうるため

　・血清/血漿クレアチニン：これはGFRが50%減らないと上昇しない　→　この症例では軽度のクレアチニンの上昇は腎機能は正常の腎機能の40%であることを示す。

　・治療：免疫抑制薬がIgA 腎症の大部分で透析導入を遅らせるという証拠はない

■KEYPOINT

　・50歳以下の血尿のみを訴える患者はまず腎臓専門医に紹介すべき。

　・50歳以上の血尿のみを訴える患者は、膀胱や前立腺の疾患を除外するためにまず泌尿器科医に紹介すべき

　・血清/血漿クレアチニンのわずかな上昇は腎機能の大きな喪失を示している。

　・大量のアルコール摂取による肝障害は明らかな徴候なく起こるかもしれない。

■もっとも一般的な顕微鏡的血尿をきたす糸球体による原因

IgA 腎症

菲薄基底膜病(thin basement membrane disease)

アルポート症候群(XR)

■高血圧の病理的帰結 HIM.1552

・高血圧が生み出すリスクファクター：粥状硬化症

・高血圧が悪化因子？(predisposing factor)となる疾患：心不全、冠動脈疾患、梗塞、腎臓病、末梢動脈疾患

　心臓：高血圧性心疾患は高血圧に対する機能的・構造的適応　→　左心室肥大、拡張期機能不全(diastolic dysfunction)、うっ血性心不全、血行異常(冠状動脈の粥状硬化・微小血管障害による)、不整脈

　左心室肥大(1遺伝的要因と血行動態要因による)　→　↑リスク：冠動脈心疾患、梗塞、慢性心不全、突然死

　拡張期機能不全：(左心室壁が肥厚して拡張期に十分拡張できないという意味での機能不全(written by s))

　脳：(高血圧は脳梗塞と脳出血のリスクファクター)

　　・認知症(脳梗塞による)

　　・高血圧脳症(autoreguration(50-150mmHg)が傷害され、重度の頭痛、悪心・嘔吐、巣状神経徴候(focal neurologic sign)、精神状態の変調をきたす)

　腎臓：高血圧は腎障害と末期腎臓病のリスクファクター。

　　・腎臓における粥状硬化性の高血圧に関連した血管損傷は、最初に糸球体の前の細動脈に及ぶ。これにより糸球体と糸球体の後の構造に虚血性の変化を起こす。

　　・糸球体の損傷は糸球体の高灌流による糸球体毛細血管の損傷の結果かもしれない。

　　・糸球体の病理は糸球体硬化症を呈し、そして尿細管は虚血により萎縮する。

　末梢動脈：長期にわたって持続する高血圧により、下肢の動脈を狭窄させる　→　跛行

　網膜：交差現象(http://www.1stretinalscreen.com/ra_DR_NonDR.asp )

AV nipping is indicative of hypertension and describes the changes which occur at arteriovenous crossings in the retina where an artery crosses a vein. In patients with hypertension and associated arteriolosclerosis (narrowing of the artery) the artery applies increased pressure on the vein at the point where it passes over the top of the vein.

■顕微鏡的血尿

　血尿のうち、肉眼的には血尿ではないが、尿沈渣で400倍毎視野1個以上の赤血球を認める場合をいう。しかしそれでは再現性に乏しいので、一般的には5個以上の赤血球を認める場合を顕微鏡的血尿といい病的意義をもつ。

■glossary

modest adj. 謙虚な。慎み深い、控えめな、遠慮がちの。(主に女性が)しとやかにした、ひどく上品な。質素な、地味な。適度の、穏当な。大きくない、ささやかな。

「100Cases 34」

　　[★]

☆case34　てんかん発作

■症例

23歳　アフリカ-カリブ系　女性　銀行の店員

主訴：てんかん発作

現病歴：強直間代発作を2回起こしたところを母親が目撃していた。娘の行動は次第におかしくなり、また娘は自分のことを話している声が聞こえていた(幻聴)。最近、頭痛を訴えていた。体重が減少し、脱毛があった。盗汗と主に足と手の小関節に及ぶflitting 関節痛を訴えていた。服用薬なし。タバコ1日5-10本、アルコール10 unit/week(缶ビール(350ml)6本弱)

既往歴：特記なし(medical or psychiatric history)

家族歴：

生活歴：

・身体診断

意識：眠そうだが痛みに反応。頚部硬直：なし。頭髪：薄く斑状。体温38.5℃。リンパ節：たくさんの部位で触知。

心拍：104/分、整。血圧：164/102 mmHg。心血管系、呼吸器系、腹部：異常なし。

神経所見：focal anormalityなし(局所性異常)。乳頭浮腫：認めず。

・検査

(血液生化学)

上昇：erythrocyte sedimentation rate、urea、creatinine

低下：hemoglobin、white cell count、platelet

正常：mean corpuscular volume、sodium、potassium、glucose

(腰椎穿刺)

上昇：leukocytes、CSF protein

正常：CSF glucose

(尿検査)

蛋白：＋＋＋。血尿：＋＋＋。赤血球：＋＋。赤血球円柱：あり。

(その他)

胸部X線：異常なし。ECG：洞性頻脈。頭部 CT：正常。CSF グラム染色：陰性(光顕レベルで細菌なし)

■glossary

fall out　(毛髪などが)抜ける

night sweat 盗汗、寝汗

tonic-clonic generalized seizure 全般性強直間代発作

flit　vi (鳥・蝶など)すいすい/ひらひら飛ぶ、飛び回る、飛翔する。(人が)軽やかに通る、行き交う。(時が)(飛ぶように)すぎる。(幻想など)去来する、よぎる、(表情が)かすめる

drowsy　adj. 眠い。眠そうな。眠気を誘う。ものうい。眠ったような

stiffness　n. 堅いこと、堅ぐるしさ、がんこさ

delirium tremens 振戦譫妄

hypertensive encephalopathy 高血圧性脳症

alopecia　脱毛症

African-Caribbean アフリカ-カリブ系

fit n.　(病気の)発作。引きつけ、痙攣。(感情の)激発、一時的興奮、気まぐれ

chorea n. 舞踏病

recreational drug 耽溺性があり乱用される脱法薬物

urgent adj. (物・事が)急を要する、緊急の、背拍質(pressing)。(～を)緊急に必要とする(in)。(S is ～ (with O1) for [in] O2)(人が)(O1(人)に)O2(物・事)をしつこく求める。(人に/～するように)催促する(for/to do)。(要求などが)執拗な。

□てんかん発作

・新規発生したてんかん発作の原因(ICU.805-806)

・薬物中毒(テオフィリンなど)

・薬物からの離脱(アルコールなど)

・感染症(髄膜炎、膿瘍など)

・頭部外傷

・虚血障害(虚血あるいはびまん性)

・占拠性病変(腫瘍あるいは血腫)

・代謝性障害(肝性脳症、尿毒症性脳症、敗血症、低血糖、低ナトリウム血症、低カルシウム血症など)

・合併症(ICU.805-806)

・全身性てんかん発作の場合：高血圧、乳酸アシドーシス、高体温、呼吸障害、誤嚥、肺水腫、横紋筋融解、自傷、不可逆性の神経学的障害(30分間以上てんかん発作が持続した場合)

■可能性の高い診断

　全身性エリテマトーデス systemic lupus erythematosus(SLE)

■鑑別診断のポイント

　自己免疫疾患は多彩な症状を示す。そのため、個々の症状に着目して鑑別診断をあげるのではなく、症状や検査値の異常を総合的に見て判断する必要がある。

■解答

　(第1パラグラフ)SLEの病態

精神症状：(SLEは脳で血管炎を呈することで生じる)うつ(depression)、統合失調症様の精神病、痙攣(fits)、舞踏病(chorea)、脳梗塞/脊髄梗塞

脳脊髄液：白血球増多(leukopenia)、蛋白増加

血液：自己免疫性溶血貧血(Coombs'-positive hemolytic anemia)がありうる。白血球減少と血小板減少症は普通にみられる。

腎症状：ループス腎炎は普通に見られ、顕微鏡的血尿・タンパク尿、ネフローゼ、あるいは腎不全が現れるかもしれない。

関節症状：変形を伴わない関節痛(PIP 関節(近位指節間関節)、MP 関節(中手指節関節)、手関節)

　(第2パラグラフ)SLEの確定診断のための検査・治療

　・すぐにすべきことは降圧薬、抗痙攣薬の投与

　・確定診断のために次の検査を行っていく(もっとも、症例の提示された所見で(日本の？)SLEの診断基準を満たすけど)

　　・検疫血清検査：抗DNA 抗体、C3、C4

　　・腎生検：ループス腎炎の程度を把握

　・治療：活動性の感染がないことを確認　←　薬物療法ではステロイドや免疫抑制薬を使うため

　　・ステロイド静脈内投与、あるいはシクロホスファミドなどの細胞毒性薬(cytotoxic agents)の投与

　　・重症、治療抵抗性だったら血漿交換を行う。

■鑑別診断　頭痛/精神病的様態(psychiatric features)/痙攣

・髄膜炎、脳炎

・レクリエーショナルドラッグの中毒(例えばコカイン)

・脳腫瘍

・急性のアルコール禁断症状：振戦譫妄

・高血圧脳症

■KEYPOINT

・SLEは特に若いアフリカ系-カリブ系に普通に一般的

・SLEでは主に神経症状と精神症状をを伴って現れることがある

・白血球低下と血小板の低下はしばしばSLEを示唆する

□tonic-clonic seizure 強直間代発作

　意識消失とともに全身の随意筋に強直痙攣が生じ(強直痙攣期tonic convulsion)、次いで全身の筋の強直と弛緩とが律動的に繰り返される時期(間代痙攣期clonic convulsion)を経て、発作後もうろう状態を呈する一連の発作。

□350ml アルコール5%

350x0.05/10=1.75 unit

□細胞毒性薬

　免疫抑制薬や抗腫瘍薬として用いられる。

antimetabolites

アザチオプリン azathioprine

メトトレキセート methotrexate

ミコフェノール酸 mycophenolic acid, ミコフェノール酸モフェチル mycophenolate mofetil

レフルノミド leflunomide

alkylating agents

シクロホスファミド cyclophosphamide

「二次性高血圧」

　　[★]

英: secondary hypertension
同: 症候性高血圧 symptomatic hypertension
関: 高血圧、本態性高血圧

病因

腎血管性
内分泌性

代謝異常

リドル症候群？
11β-水酸化酵素欠損症 AME症候群：11β-ヒドロキシステロイド脱水素酵素(11β-HSD)の欠損
17α-水酸化酵素欠損症

過剰産生

デオキシコルチコステロン産生腫瘍/DOC産生腫瘍

薬剤性

グリチルリチンによる偽アルドステロン症

妊娠誘発性

二次性高血圧を連想する症状

腎実質性高血圧：蛋白尿、血尿、腎機能低下、腎疾患既往
腎血管性高血圧：若年者、急激な血圧上昇、腹部血管雑音、低カリウム血症
原発性アルドステロン症：四肢脱力、夜間多尿、低カリウム血症
クッシング症候群：中心性肥満、満月様顔貌、皮膚線状、高血糖
褐色細胞腫：発作性・動揺性高血圧、動悸・発汗、頭痛、神経線維腫
甲状腺機能低下症：徐脈、浮腫、活動性減少、脂質・CK・LDH上昇
甲状腺機能亢進症：頻脈、発汗、体重減少、コレステロール低値

二次性高血圧を疑わせる臨床所見

JSH2014 第13章二次性高血圧

原因疾患	示唆する所見	鑑別に必要な検査
二次性高血圧一般	重症高血圧、治療抵抗性高血圧、急激な高血圧発症、若年発症の高血圧
腎血管性高血圧	RA系阻害薬投与後の急激な腎機能悪化、腎サイズの左右差、低K血症、腹部血管雑音	腎動脈超音波、腹部CTA、腹部MRA、レノグラム、PRA、PAC
腎実質性高血圧	血清Cr上昇、蛋白尿、血尿、腎疾患の既往	血清免疫学的検査、腹部CT、超音波、腎生検
原発性アルドステロン症	低K血症、副腎偶発腫瘍	PRA、PAC、負荷試験、副腎CT、副腎静脈採血
睡眠時無呼吸症候群	いびき、肥満、昼間の眠気、早朝・夜間高血圧	睡眠ポリグラフィー
褐色細胞腫	発作性・動揺性高血圧、動悸、頭痛、発汗	血液・尿カテコールアミンおよびカテコールアミン代謝産物、腹部超音波・CT、MIBGシンテグラフィー
クッシング症候群	中心性肥満、満月様顔貌、皮膚線条、高血糖	コルチゾール、ACTH、腹部CT、頭部MRI、デキサメサゾン抑制試験
サブクリニカルクッシング症候群	副腎偶発腫瘍	コルチゾール、ACTH、腹部CT、デキサメサゾン抑制試験
薬物誘発性高血圧	薬物使用歴、低K血症	薬物使用歴の確認
大動脈縮窄症	血圧上下肢差、血管雑音	胸腹部CT、MRI・MRA、血管造影
甲状腺機能低下症	徐脈、浮腫、活動性減少、脂質・CPK・LDH高値	甲状腺ホルモン、TSH、自己抗体、甲状腺超音波
甲状腺機能亢進症	頻脈、発汗、体重減少、コレステロール低値	甲状腺ホルモン、TSH、自己抗体、甲状腺超音波
副甲状腺機能亢進症	高Ca血症	副甲状腺ホルモン
脳幹部血管圧迫	顔面けいれん、三叉神経痛	頭部MRI・MRA