結核性髄膜炎

出典: meddic

tuberculous meningitis
meningitis tuberculosa
結核結核菌髄膜炎

脳脊髄液所見

  • 細胞数増加(リンパ球優位)、蛋白増加、グルコース減少(化膿髄膜炎ほどではないが、ウイルス性髄膜炎の様に変動しないことはない)
  • 特異的な所見としては、Cl-減少、アデノシンデアミナーゼ高値

国試



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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』「2013/05/11 09:58:08」(JST)

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和文文献

  • 症例報告 結核性髄膜炎との鑑別が問題になった軟髄膜原発悪性リンパ腫と考えられた1例
  • 田口 宗太郎,丹羽 淳一,徳井 啓介 [他]
  • 臨床神経学 52(6), 416-420, 2012-06
  • NAID 40019352887
  • 結核の基本的知識 : 「私と結核」を降り返って,如何にして小児結核を診る医師を育てるか? (ミニ特集 小児の結核2012)

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結核性髄膜炎の概要。結核菌の感染によって生じる髄膜炎で、現在でも死亡率の高い病気です。約2週間の経過で頭痛、発熱、意識障害が進行し、失明、難聴、水頭症などの重い後遺症を残すことが多い難治性疾患で、早期に適切な治療 ...

関連画像

単球ウイルス性髄膜炎髄膜炎では、造影FLAIR像>造影 結核性髄膜炎MRI画像 髄膜炎左 は 結核 性 髄膜炎 1 歳時


★リンクテーブル★
先読み結核菌
国試過去問106A022」「105A030」「097D048」「102G051」「107I024」「092A065
リンク元水頭症」「tuberculosis meningitis」「髄膜結核症
関連記事髄膜炎」「結核」「髄膜」「」「結核性

結核菌」

  [★] Mycobacterium tuberculosis


106A022」

  [★]

  • 39歳の男性。同性愛者。頭痛を主訴に来院した。 2週前から微熱と全身倦怠感とを自覚していた。 2日前から頭重感を伴うようになった。昨日から持続的な頭痛が加わり、次第に増悪してきたため受診した。これまでの経過で嘔吐したことはないという。意識レベルはJCS I-1。体温37.6℃。脈拍92/分、整。血圧162/70mmHg。呼吸数21/分。 SpO2 96%(room air)。口腔内に白苔を認める。 Kernig徴侯は陽性である。
  • 血液所見:赤血球400万、 Hb13.2g/dl、 Ht41%、白血球6,200、血小板11万。
  • 免疫学所見: CRP8.2mg/dl。 HIV抗体陽性。脳脊髄液所見:外観は水様、初圧200mmH20(基準70-170)、細胞数42/mm3(すべて単核球:基準0-2)、蛋白55mg/dl(基準15-45)、糖40mg/dl(基準50-75)。脳脊髄液の墨汁染色標本(別冊No. 2)を別に示す。
  • 診断として考えられるのはどれか。



[正答]


※国試ナビ4※ 106A021]←[国試_106]→[106A023

105A030」

  [★]

  • 5歳の男児。 1時間前から数分間持続する全身の強直性間代性けいれんを3回繰り返したため搬入された。 1年前から熱いものを食べたり激しく泣いたりしたときに右片麻痺あるいは左片麻痺を認めていた。片麻痺発作は10分程度で改善したが.このような発作は1か月に1回あったという。神経学的所見で両側の上下肢の軽度筋力低下、腱反射亢進およびBabinski徴候を認める。頭部単純MRlのT1強調像(別冊No.5)を別に示す。
  • 最も考えられるのはどれか。



[正答]


※国試ナビ4※ 105A029]←[国試_105]→[105A031

097D048」

  [★]

  • 51歳の男性。3日前から39℃前後の発熱と激しい頭痛とがあり、家族に伴われて来院した。意識は混濁し、項部硬直を認めた。体温39.7℃。呼吸数18/分。脈拍92/分、整。血圧152/70mmHg。血液所見:赤沈70mm/1時間、白血球14,000(好中球68%、単球6%、リンパ球26%)、血小板41万。血糖102mg/dl,CRP10.5mg/dl(基準0.3以下)。脳脊髄液所見:初圧190mmH2O(基準70~170)、黄色混濁、細胞数15,000/mm3(基準0~2)(多核球85%)、蛋白77.4mg/dl(基準15~45)、糖15mg/dl基準50~75)。最も考えられるのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 097D047]←[国試_097]→[097D049

102G051」

  [★]

  • 60歳の男性。意識障害のため搬入された。5日前から頭痛、嘔吐および発熱を訴えていた。意識は混濁。体温38.2℃。項部硬直を認める。顔面筋と四肢筋との麻痺はない。深部腱反射は正常で、病的反射は認めない。脳脊髄液所見:外観は軽度キサントクロミ一。初圧200mmH2O(基準70~170)。細胞数250/μl(すべてリンパ球)(基準0~2)。蛋白180mg/dl(基準15~45)。糖25mg/dl(基準50~75)。
  • 結核性髄膜炎を考えたが、その有力な根拠になる髄液所見はどれか。2つ選べ。
  • a. 外観
  • b. 初圧
  • c. 細胞の数と種類
  • d. 蛋白値
  • e. 糖値
[正答]


※国試ナビ4※ 102G050]←[国試_102]→[102G052

107I024」

  [★]

  • 未治療の結核性髄膜炎患者の脳脊髄液所見として当てはまるのはどれか。ただし、血糖値は98mg/dlである。



[正答]


※国試ナビ4※ 107I023]←[国試_107]→[107I025

092A065」

  [★]

  • 脳脊髄液の糖が著明に減少するのはどれ
  • a. (1)(2)
  • b. (1)(5)
  • c. (2)(3)
  • d. (3)(4)
  • e. (4)(5)

水頭症」

  [★]

hydro cephalus
hydrocephalus, hydrocephaly
水頭

分類

発症の起点となった時期

直接の原因

脳圧

機序

  • 1. 髄液の過剰産生 →(稀)脈絡叢乳頭腫
  • 2. 脳室、くも膜下腔の通過障害
  • 3. 上矢状静脈洞への髄液の吸収障害

病因

症候

画像

  • 中頭蓋窩の側脳室が見える



tuberculosis meningitis」

  [★]

結核性髄膜炎

meningeal tuberculosistuberculous meningitis


髄膜結核症」

  [★]

meningeal tuberculosis
結核性髄膜炎


髄膜炎」

  [★]

meningitis
脳脊髄膜炎
蛋白細胞解離


病因

  • 感染症(細菌、ウイルス、真菌など)、悪性腫瘍の浸潤 → 髄膜の炎症

分類

病原体

  • 菌血症→脳脈絡叢→髄腔
  • 菌体成分(LPSなど)→BBB, 上衣細胞、脳細胞の障害。神経膠細胞による炎症サイトカインの分泌
  • 血行性、あるいは神経軸索によりウイルスが髄腔に波及。

臨床経過

宿主要因と髄膜炎に関わる病原体

頻度・年齢階層が資料によって異なるため混乱しないように注意。

YN.J-137改変

4ヶ月未満 B群溶連菌(50%) 大腸菌(25%) インフルエンザ菌(20%) リステリア菌(1%)  
4ヶ月~6歳未満 インフルエンザ菌(70%) 肺炎球菌(25%)      
6歳~50歳未満 肺炎球菌(65%) インフルエンザ菌(10%) 髄膜炎菌  
50歳以上 肺炎球菌(80%) 黄色ブドウ球菌      
免疫不全者 クレブシエラ 連鎖球菌 緑膿菌 黄色ブドウ球菌 真菌

first aid step1 2006 p.161

Newborn (0–6 mos) Children (6 mos–6 yrs) 6–60 yrs 60 yrs +
Streptococcus agalactiae Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae
Escherichia coli Neisseria meningitidis Enteroviruses Gram-negative rods
Listeria Haemophilus influenzae type B Streptococcus pneumoniae Listeria
  Enteroviruses HSV  
incidence of H. influenzae meningitis has ↓ greatly with introduction of H. influenzae vaccine in last 10–15 years.

CBT QB vol2 p.562

  1位 2位 3位
新生児 大腸菌 B群溶連菌 リステリア菌
小児期(6歳以下) インフルエンザ菌 肺炎球菌  
成人 肺炎球菌 髄膜炎菌  

IMD.1042

年齢 病原体
3ヶ月未満 B群溶連菌 大腸菌 リステリア菌
3ヶ月以上の乳小児 インフルエンザ菌 肺炎球菌  
成人 肺炎球菌 髄膜炎菌  
高齢者 肺炎球菌 グラム陰性桿菌 リステリア菌

小児細菌性髄膜炎起炎菌(PED.606)

<3か月 3か月≦
グラム陽性 球菌 Streptococcus agalactiae
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus
Enterococcus faecalis
Streptococcus pneumoniae(PSSP/PISP/PRSP)
桿菌 Listeria monocytogenes Listeria monocytogenes
グラム陰性 球菌 Neisseria meningitidis Neisseria meningitidis
桿菌 Escherichia coli
Enterobacter cloacae
Serratia marcescens
Haemophilus influenzae type b

新生児

  • Streptococcus agalactiaeは産道感染
  • Escherichia coliもおそらく産道感染

新生児と老人

  • Listeria monocytogenesは産道感染するので新生児に多い。新生児と老人に多いのは通性細胞内寄生菌で細胞性免疫の弱い宿主に感染やすいため?

乳児~幼児

  • Haemophilus influenzae type B

乳児~大人

  • Enteroviruses
  • Neisseria meningitidis

小児~大人

  • Herpes simplex virus

乳児~老人

  • Streptococcus pneumoniae

老人

  • グラム陰性桿菌は老人

髄膜炎の鑑別

  細菌性髄膜炎 ウイルス性髄膜炎 結核性髄膜炎 真菌性髄膜炎 癌性髄膜炎
外観 混濁 clear 水様~
キサントクロミー
日光微塵
clear~
日光微塵
clear~
キサントクロミー

70-180
(mmH2O)
↑↑
200~800以上

200~300

200~800

200~800

200~300
細胞
0-5
(/mm3)
500~数百万 10~1,000 25~1,000 25~1,000 25~500
好中球 リンパ球 リンパ球 リンパ球 好中球
タンパク
15-45
mg/dl
↑↑
50~1,500

正常~100

50~500

100~500

50~500

50-80
mg/dl
↓↓
0~40

正常
↓↓
~40
↓↓
~40

~40

予後不良因子

  • 入院時の状態に依存する:痙攣、意識レベルの変化、低血圧 (IRE.407)

国試




結核」

  [★]

tuberculosis, TB
結核症
結核菌 Mycobacterium tuberculosis抗結核薬
肺結核腸結核、脳結核腫
  • 感染予防学 080423I,II
  • first aid step1 2006 p.135,137,143,162,172,173,181
Pott's disease = vertebral tuberculosis. constrictive pericarditis = tuberculosis

概念

病原菌

疫学

  • 罹患率は男性の方が多い。

平成21年

参考3
  • 結核患者の発生は未だ2万4千人以上である。結核罹患率は引き続き減少傾向にあるが、減少率は2%台と低い。
新登録結核患者数 24,170人
罹患率(人口10万人対の新登録結核患者数) 19.0 (対前年比0.4減)
  • 80歳以上の結核罹患率は横ばいないし増加し、70歳以上の高齢結核患者は新登録結核患者の半数以上となった。
80歳以上の罹患率 88.3 (H20 87.6、H19 90.5、H18 93.0)
70歳以上の新登録結核患者の占める割合 50.1%(H20 48.9%、H19 47.9%、H18 47.0%)
  • 世界的に見て、日本は依然として結核中まん延国である。
日本の罹患率(19.0)は、米国(4.3)の4.4倍、カナダ(4.7)の4.0倍、スウェーデン(5.4)の3.5倍、オーストラリア(5.5)の3.5倍。

感染の型

SPU.178

一次感染

  • 初感染患者に形成される初期変化群の増悪による病変:全身性血行性散布(粟粒結核など)、肺原発巣の空洞化、リンパ節の穿孔による吸引性結核性肺炎、結核性胸膜炎

二次感染

  • 初感染から長期間を経て発症するもの

症状

結核の皮膚病変

  • 真性皮膚結核

検査

  • 「喀痰の抗酸菌検査では1日1回、連続して3日間検査することが推奨されている。抗酸菌検査では通常、塗抹検査と培養検査の2項目をオーダーするが、結核の疑いが強い場合には、健康保険診療上、結核菌核酸増幅法検査を1回行うことができる。」(ガイドライン1より引用)

診断

  • 結核菌の診断を行う上では、あくまでも細菌学的検査(塗沫検査、培養検査)によることが原則である。(IRE.1034)
  • 結核の疑いが強い場合にはPCR法により確定して、直ちに保健所に届けるのがよい。

治療

  • 標準治療法:最初2ヶ月間4剤、次の4ヶ月間2-3剤の計6ヶ月間の治療
  • 例:INH,RFP,EB,PZAで2ヶ月間(bactericidal phase) → INH,RFP(,EB)で4ヶ月間(continuation phase)
  • 多剤耐性結核菌:少なくともINHとRFPに同時耐性を示す菌株

2009年に厚生労働省告示

  • A法
  • ピラジナミド(PZA)を使用できる場合には、まずイソニアジド(INH)、リファンピシン(RFP)およびPZAにストレプトマイシン(SM)またはエタンブトール(EB)を加えた4剤併用療法を2カ月間行い、その後INHおよびRFPの2剤併用療法を4剤併用療法開始時から6カ月を経過するまで行う。
  • B法
  • PZAを使用できない場合には、まずINHおよびRFPの2剤にSMまたはEBを加えてた3剤併用療法を2ないし6ヵ月間行い、その後INHおよびRFPの2剤併用療法を3剤併用療法開始時から9ヶ月を経過するまでに行う。INHまたはRFPを使用できない場合、症状が著しく重い場合、治療開始から2カ月を経ても結核菌培養検査陽性の場合、糖尿病、じん肺、HIV感染症等の疾患を合併する場合、または副腎皮質ホルモン剤を免疫抑制剤を長期にわたり使用している場合、などでは治療期間を3ヵ月間延長できる。

薬物療法:抗結核薬

感染経路

公衆衛生

参考

  • 1. 日本結核病学会
[display]http://www.kekkaku.gr.jp
  • 2. 共益財団法人結核予防学会
[display]http://www.jatahq.org/about_tb/index.html
  • 3. 結核登録者情報調査【平成18年まで結核発生動向調査】|厚生労働省
[display]http://www.mhlw.go.jp/toukei/list/kekkaku_tourokusya.html

ガイドライン

  • 1. 結核診療ガイドライン(の要点抜粋) 山岸文雄 独立行政法人国立病院機構千葉東病院 病院長
[display]http://www.kekkaku.gr.jp/ga/ga-59.htm

国試




髄膜」

  [★]

meninx, meninges (M)
脳脊髄膜



炎」

  [★]

  • n.
  • comb form.
  • (炎症の接尾辞)itis
炎光炎症


結核性」

  [★]

tuberculous
結核




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