病因による分類

primary adrenal disease , primary hypoadrenalism
secondary adrenal disease, secondary hypoadrenalism

経過も合わせた分類

primary acute adrenocortical insufficiency, adrenal crisis
primary chronic adrenocortical insufficiency, Addison disease
secondary adrenocortical insufficiency

症状

HIM.2263

Table 336-7 副腎不全の症候
症候	(%)
筋脱力(weakness)	99
皮膚の色素沈着	98
体重減少	97
食欲不振、悪心、嘔吐	90
低血圧(<110/70)	87
粘膜の色素沈着	82
腹痛	34
食塩摂取の欲求	22
下痢	20
便秘	19
失神	16
めまい	9

ストレス時の対応

発熱時

内服可能時：現処方の３倍量を３日間継続
内服不可時：ヒドロコルチゾン100mg IV、 1日4回ヒドロコルチゾン100mg IV 1回30分かけて)

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UpToDate Contents

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1. 成人における副腎不全の臨床症状 clinical manifestations of adrenal insufficiency in adults
2. 成人における副腎不全の診断 diagnosis of adrenal insufficiency in adults
3. 成人における副腎不全の治療 treatment of adrenal insufficiency in adults
4. 原発性副腎不全（アジソン病）の原因 causes of primary adrenal insufficiency addisons disease
5. 小児における副腎不全の診断 diagnosis of adrenal insufficiency in children

Japanese Journal

症例急性副腎不全に対してhydrocortisoneの補充を開始し,その後GH補充療法を追加したsepto-optic-pituitary dysplasiaの1例

榊裕佳,安部健太郎,日高由美 [他]
内科 108(1), 180-184, 2011-07
NAID 40018897186

副腎不全の診断における課題

槙田紀子,飯利太朗
内分泌・糖尿病・代謝内科 32(3), 322-330, 2011-03
NAID 40018834218

今月の症例 IgG4関連硬化性疾患による下垂体炎から中枢性副腎不全,中枢性尿崩症を発症した1型糖尿病の1例

小寺永章,五十川陽洋,内田梨沙 [他]
日本内科学会雑誌 100(4), 1044-1047, 2011-04-10
NAID 40018816582

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★リンクテーブル★

国試過去問	「105F017」「105A013」「095B060」
リンク元	「低ナトリウム血症」「嘔吐」「高カルシウム血症」「敗血症」「抗リン脂質抗体症候群」
拡張検索	「急性副腎不全」「原発性副腎不全」
関連記事	「腎不全」「副腎」「不全」

「105F017」

　　[★]

36歳の女性。激しい腹痛を主訴に来院した。30分前から突然下腹部が痛みだした。体温35.6℃。脈拍112/分、整。血圧68/52mmHg。独歩は不能であり、表情は苦悶様である。皮膚は冷たく湿潤している。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦で、下腹部に圧痛を認める。反跳痛はない。
病態として最も疑われるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［105F016］←［国試_105］→［105F018］

「105A013」

　　[★]

急性副腎不全時に血中で低下するのはどれか。 2つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［105A012］←［国試_105］→［105A014］

「095B060」

　　[★]

副甲状腺の腫大と関連するのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［095B059］←［国試_095］→［095B061］

「低ナトリウム血症」

　　[★]

英: hyponatremia
同: 低Na血症
関: ナトリウム、高ナトリウム血症、電解質異常

定義

血清ナトリウムが134mEq/L以下の病態。(正常の下限は135mEq/Lとされる)
水とナトリウムのバランスという観点で、2つに分けられる

1. 希釈性低ナトリウム血症 dilutional hyponatremia
2. ナトリウム欠乏性低ナトリウム血症 sodium depletion hyponatremia

疫学

日常臨床上最も頻度の高い水・電解質異常

入院患者の3%、集中治療室患者の30%(IMD)

分類

低ナトリウム血症

偽性低ナトリウム血症

等張性低ナトリウム血症
高張性低ナトリウム血症
低張性低ナトリウム血症：狭義の低ナトリウム血症

病型

ICU.525

循環血減少性低ナトリウム血症：下表で[2]に相当

利尿・副腎不全：　尿中Na > 20mEq
嘔吐・下痢　　　　：　尿中Na < 20mEq

等容量性低ナトリウム血症：細胞外液は増加していないが、水の方が多くなった状態。臨床的に浮腫が無い。下表で[1]に相当

SIADH　　　　：尿浸透圧 > 100 mOsm/L
心因性多飲症　：尿浸透圧 < 100 mOsm/L

循環血増加性低ナトリウム血症：細胞外液にナトリウムと水が増加しており、なおかつ水の方が多い病態：下表で[3]に相当

腎不全　　　　：　尿中Na > 20mEq
心不全・肝不全：　尿中Na < 20mEq

IMD

[1] 細胞外液量増加：組織間質に非常に多量の水と多量のナトリウムが移動。移動する原因は血液のうっ滞、膠質浸透圧の低下など

うっ血性心不全、肝硬変、末期腎不全など。

うっ血性心不全や腹水を伴う肝硬変では、圧受容器が循環血液量の減少を検出してバソプレシンを分泌する(cases.200)

[2] 細胞外液量減少：ナトリウム喪失による。

消化管からの喪失(下痢、嘔吐、腸閉塞など)、熱傷、利尿薬の過剰投与、腎疾患、副腎不全など。

[3] 細胞外液量正常：ナトリウムの摂取・排泄は変わらないが、水が異常に蓄積されるため？　←　最も多いらしい

内分泌疾患(副腎不全、抗利尿ホルモン(ADH)不適合分泌症候群(SIADH)、甲状腺機能低下症)、薬物、水中毒(心因性多飲)など。

[4] 偽性低Na血症

高浸透圧性：高血糖、マンニトール投与など。
正浸透圧性：脂質異常症(高脂血症)、高蛋白血症など。

水とナトリウムのバランスによる分類

	水	Na	体液	摂取と排出はどうなのか？				脱水所見
				IN →○		OUT 　○→
希釈性低ナトリウム血症	過剰	-	多い	[3]	⇒○→	[3]	→○→	無し
					心因性多飲症、低張輸液過多		SIADH
ナトリウム欠乏性低ナトリウム血症	-	過少	少ない		→○→	[2]	→○⇒	有り
					摂食不能		腎性(Addison病、塩類喪失性腎炎、利尿薬の使用) 腎外性(下痢・嘔吐、熱傷、腸閉塞)
	大過剰	過剰				[1]		無し
							うっ血性心不全肝硬変ネフローゼ

低ナトリウム血症＋血漿浸透圧上昇

QB.D-333

高脂血症　→　(炎光光度法で測定する場合)過剰の脂質によって血漿の非液相成分が増加し血漿浸透圧が上昇するが、液相成分が減少しているため見かけ上低ナトリウム血症となる (ICU.523)　→　偽性低ナトリウム血症
高血糖　←　高血糖だけで低血糖になる？
尿毒症　→　浸透圧較差の増大による。ある種の毒性物質(エタノール、メタノール、エチレングリコール、腎不全によって蓄積した同定できない毒素)が細胞外液にあるときに増加する(ICU.517)(つまり、毒性物質が浸透圧を生み出す物質として作用するということ)。ちなみに、急性腎不全では正常であり、慢性腎不全で浸透圧較差は上昇する。

病態生理

体液電解質異常と輸液改訂第3版 p.51

低ナトリウム血症のメカニズム		障害の原因	障害の例
effective osmole(Na, K)の欠乏			長期間のの下痢・嘔吐・絶食
			浸透圧利尿
水分過剰	口渇感の異常 (多飲)	尿自由水排泄能力を超えた量の飲水	心因性多飲
			マラソン中の多量飲水
	尿希釈能の低下 (水排泄障害)	尿細管での自由水生成障害	有効循環血漿量低下　(心不全、肝不全、脱水)
			極度の低栄養・偏食
			腎障害
		不適切な抗利尿ホルモン作用	SIADH
			有効循環血漿量低下
			甲状腺機能低下
			糖質コルチコイド欠乏

症状

急性：症状が出現しやすい。意識障害を呈する
慢性：無症候。125mEq/L以下にならなければ顕性化しない事が多い。臨床的に問題となるのは非常に低いレベル(120mEq/L)。

全身　：無力感、全身倦怠感
消化器：食欲不振、悪心・嘔吐
神経　：意識障害(傾眠、昏睡)
筋　　：痙攣、腱反射低下、筋力低下

高度かつ急速な場合　→　水中毒をきたす。

重症度別(YN.D137)

軽症：120mEq/L以上：無気力、疲労感、軽度の食思不振、頭痛
重症：120mEq/L以下：悪心・嘔吐、強い食思不振や頭痛、精神症状や間代性痙攣、意識障害

検査

血清Na・K 測定、腎機能検査、ADH、コルチゾール、アルドステロン、甲状腺ホルモンの測定、血液ガス分析など(IMD)
尿の浸透圧、尿Na濃度

治療

根治療と対症療法

YN.D-137改変

脱水

水

Na

体液

病態生理

尿中Na

尿浸透圧

ADH

治療

原疾患

[1]

なし

hyponatremia
with
hypervolemia

大過剰

過剰

細胞外液量増加

(>20mEq/L)

分泌される

・ループ利尿薬+水,Na制限
・(不十分)サイアザイド追加
・低Kや体腔液貯留が強い場合スピロノラクトン追加

末期腎不全

(<20mEq/L)

うっ血性心不全、肝硬変

[2]

あり

hyponatremia
with
hypovolemia

ナトリウム喪失型
ナトリウム欠乏性低ナトリウム血症

-

過少

細胞外液量減少

Na OUT
→○⇒

↑　80mEq/L
(>20mEq/L)

・Naの補給+等張液輸液(生食,乳酸リンゲル)
・Na排泄率をモニターしIN>OUTを確認

腎性：利尿薬の過剰投与、Addison病、尿細管傷害

↓　20mEq/L
(<20mEq/L)

腎外性：消化管からの喪失(下痢、嘔吐、腸閉塞)、熱傷、

Na IN
→○→

↓　20mEq/L

経口摂取不能

[3]

なし

hyponatremia
with
normovolemia

水過剰型
希釈性低ナトリウム血症

過剰

-

細胞外液量正常

水 OUT
→○→

→　40mEq/L

ADH excess
>320 mOsm/kg
(>100mOsm/L)

分泌抑制不可能

・水制限
・ループ利尿薬+生理食塩水

SIADHなど

水IN
⇒○→

↓　20mEq/L

<100 mOsm/kg
(<100mOsm/L)

分泌抑制を上回るwater intake

低張輸液過多、水中毒(心因性多飲)

[4]

偽性低Na血症

高浸透圧性

高血糖、マンニトール投与

正浸透圧性

脂質異常症(高脂血症)、高蛋白血症

対症療法

脱水：等張の生理食塩水
SIADH：飲水制限
水とナトリウムの過剰：水とナトリウムの摂取制限、利尿薬

研修医当直御法度症例帳 p.28

低ナトリウム血症だからといって生理食塩水を輸液すればいいわけではない。

[1]　ナトリウム過剰(それ以上に水貯留)：(症状)浮腫、腹水などによる著明体重増加。(基礎疾患)心不全、ネフローゼ症候群、肝硬変

　・・・　生理食塩水輸液××

[2]　ナトリウム欠乏：脱水、アジソン病

　・・・　生理食塩水輸液ok

[3]　ナトリウム正常(水が過剰)：水中毒、SIADH

　・・・　生理食塩水輸液××

合併症

橋中心髄鞘崩壊症

急速な低ナトリウム血症の補正により生じうる。
中枢神経に細胞内脱水をきたし、橋部を中心に脱髄病変を示す。
症状：神経障害、意識障害、痙攣、四肢麻痺など

「嘔吐」

　　[★]

英: vomiting, emesis
ラ: vomitus
関: 悪心、嘔気 nausea、悪心・嘔吐 nausea and vomiting

概念

胃の内容物をはき出す現象。
胃または腸内容が食道を経て口腔より吐出される現象。

嘔吐中枢

延髄網様体中の迷走神経背側核付近
第4脳室底の化学受容体誘発帯 chemoreceptor trigger zone CTZ

嘔吐中枢の近傍に存在するもの

呼吸中枢、血管運動中枢、消化管運動中枢、唾液分泌中枢、前庭神経核

随伴症状

発汗、唾液分泌、顔面蒼白、脈拍微弱、徐脈、頻脈、血圧の動揺、めまいなど

生理的変化：バソプレシン分泌刺激

症状の出現形式と原因の所在

突然の嘔吐：中枢性
消化器症状を伴う：末梢性

噴水状、噴射状嘔吐

projectile vomiting is where stomach contents 'shoot out' (like a fountain) to a distance sometimes many feet away.

乳児の肥厚性幽門狭窄症や水頭症・中枢神経系の異常
幼児期以降、脳腫瘍などによる頭蓋内圧亢進

嘔吐に関わる経路

IMD.351

1. 嘔吐中枢(延髄網様体背側神経背側核近傍)への直接刺激(脳圧亢進、循環障害)
2. 化学受容体誘発帯(CTZ; 第四脳室底)への刺激(代謝異常や中毒による化学物質の作用)　→　1.
3. 大脳皮質(中枢神経など高位中枢)からの入力　→　1.
4. 求心性迷走神経や交感神経を介する入力　→　1.

原因

中枢性刺激	化学受容器引金帯刺激	薬物	アポモルヒネ、モルヒネ、ジギタリス、抗菌薬、抗癌薬、降圧薬、アミノフイリン、コルヒチン、アルコール
		毒物	重金属、ガス
		放射線	各種癌治療後
		感染症	細菌毒素
		内分泌疾患	肝性脳症、糖尿病性ケトアシドーシス/高血糖高浸透圧症候群、尿毒症、妊娠悪阻、妊娠高血圧症候群
		代謝疾患	甲状腺クリーゼ、副腎不全、Addison病
	直接刺激	脳圧亢進	頭部外傷、脳腫瘍、脳出血、くも膜下出血、髄膜炎、脳への放射線療法後
		脳循環障害	ショック、低酸素脳症、脳梗塞、片頭痛、脳炎、髄膜炎
		上位中枢刺激	神経性食思不振症、不快感、てんかん、ヒステリー、抑うつ状態、うつ病、過度の嫌悪感、不快感、拘禁反応による恐怖、ストレス、視覚・嗅覚・味覚的刺激
末梢性刺激	消化管疾患	舌咽頭疾患	アデノイド、咽頭炎
		食道疾患	胃食道逆流症、食道裂孔ヘルニア、食道癌
		胃腸疾患	急性胃炎、急性胃十二指腸粘膜病変、急性腸炎、急性虫垂炎、消化性潰瘍、食中毒、消化管腫瘍、寄生虫、食中毒、Mallory-Weiss症候群
		消化管通過障害	腸閉塞、胃幽門部狭窄、輸入脚症候群
		腹膜疾患	腹膜炎
		胆膵疾患	急性胆嚢炎、急性胆管炎、急性膵炎、膵癌、胆管癌
		肝疾患	急性肝炎
	循環器疾患		うっ血性心不全、狭心症、急性心筋梗塞
	泌尿器科疾患		尿路結石、腎結石、急性腎炎、腎盂腎炎、腎不全
	耳鼻咽喉科疾患		中耳炎、Meniere病、乗り物酔い
	眼科疾患		緑内障
	呼吸器科疾患		肺結核、胸膜炎、肺癌、咳嗽発作
	婦人科疾患		子宮付属器炎、月経前症候群、更年期障害
	脊髄疾患		脊髄癆、多発性硬化症
	膠原病		結節性多発動脈炎、強皮症、側頭動脈炎

小児科で遭遇する嘔吐の原因

	新生児	乳児	幼児～学童
消化器疾患以外で見・落とさないよう注意する疾患	敗血症・髄膜炎・水頭症・脳奇形・尿路感染症	髄膜炎・脳炎・脳症・虐待児・尿路感染症・呼吸器感染症・心疾患・薬物中毒・誤嚥	脳炎・脳症・脳腫瘍・肺炎・中耳炎・頭部外傷・薬物中毒・心筋炎・不整脈
よくある消化器疾患	溢乳・空気嚥下・哺乳過誤・初期嘔吐・胃食道逆流現象・胃腸軸捻転・腸管感染症・壊死性腸炎	食事過誤・空気嚥下・便秘・腸管感染症・幽門狭窄症・腸重積症・胃食道逆流現象・胃長軸捻転・食事アレルギー	腸管感染症・急性虫垂炎・肝・腹部外傷・肝炎・胆嚢炎・膵炎・腹部外傷・食事アレルギー・好酸球性胃腸症
主な代謝性疾患	先天性副腎過形成・ガラク卜ース血症	先天性副腎過形成・Reye症候群	アセトン血性嘔吐症・ケトン性低血糖症・糖尿病性ケトアシドーシス・Reye症候群
その他			起立性調節障害・神経性食思不振症
外科的疾患	食道閉鎖・狭窄症・胃軸捻転・十二指腸閉鎖・狭窄症・腸回転異常・捻転・小腸閉鎖症・Hirschsprung病・胎便性イレウス・稀に腸重積・肥厚性幽門狭窄・特発性腸管偽性閉鎖症	肥厚性幽門狭窄症・腸重積・腸回転異常・捻転・Hirschsprung病・虫垂炎	虫垂炎・腸重積・腸回転異常・捻転・上腸間膜動脈症候群・腫瘍・嚢胞

「高カルシウム血症」

　　[★]

英: hypercalcemia
同: 高Ca血症
関: カルシウム、低カルシウム血症; 研修医当直御法度症例帳 p.32

組織へのカルシウム蓄積を引き起こしうる (BPT.27)

病因

1. 原発性副甲状腺機能亢進症(甲状腺腺腫などによるPTHの分泌亢進)
2. 腫瘍に随伴

2-1. 肺の扁平上皮癌、成人性Ｔ細胞白血病→PTH関連蛋白(PTHrP)の分泌
2-2. 腫瘍の骨転移により、破骨細胞が骨破壊。

3. サルコイドーシス、肉芽細胞→異所性1,25(OH)2D3が発生する。

肉芽の構成成分であるマクロファージがビタミンD3を産生？

4. サイアザイド系利尿薬や骨粗しょう症の薬として1,25(OH)2D3製剤。

4-1. サイアザイド系利尿薬

チアジド系利尿薬の慢性使用により体液量が減少し、近位尿細管での再吸収が亢進するため (GOO.755)　？？
チアジド系利尿薬自体のDCTでの作用による；NCCTを阻害すると細胞内のNa濃度低下、これにより側底膜でのNa+-Ca2+交換系が亢進することでCa2+の再吸収↑ (GOO.755) 　→　ループ利尿薬と違ってチアジド系利尿薬ははCaを排泄しない！！ see.利尿薬

5. 家族性低Ca尿性高Ca血症
6. その他(リチウム？？？？ (ICU.558))

ECGP.223

USMLEより

Caused by calcium ingestion (milk-alkali syndrome), hyperparathyroid, hyperthyroid, iatrogenic (thiazides), multiple myeloma, Paget's disease, Addison's disease, Neoplasms, Zollinger-Ellison syndrome, Excess vitamin D, Excess vitamin A, sarcoidosis.

Calcium ingestion
Hyperparathyroid/Hyperthyroid
Iatrogenic
Multiplemyeloma
Paget's disease
Addison's disease
Neoplasms
Zollinger-Ellison syndrome: ZES単独ではなく、MEN Iによるparathyroid tumorに続発した病態
Excessive vitamin D
Excessive vitamin A
Sarcoidosis

定義

血清カルシウムが正常上限を超える場合。

疑い：常に≧10.3 mg/dl
確実：≧10.5 mg/dl

↑

基準値

血清総Ca 8.6-10.1 mg/dl(臨床検査法提要第32版)
血清Caイオン 1.15-1.30 mmmol/l(臨床検査法提要第32版), 4.6-5.1 mg/dl

症候

軽度(11-11.5 mg/dL)：通常は無症状。(HIM.285)

重度(>12-13 mg/dL)：傾眠、昏迷、昏睡、消化器症状が出現。(HIM.285)

精神・神経症状：錯乱、昏迷、昏睡。イライラ感、うつ傾向(QB.D-339)
消化器：食欲不振、悪心・嘔吐、便秘。膵炎、消化性潰瘍。腹部膨満(腸管運動抑制による(QB.D-339))

消化性潰瘍：高カルシウム血症は胃酸分泌を促進する
急性膵炎：高カルシウム血症は膵液の分泌を亢進する。(YN.B-78)　←　過剰に出ちゃうと炎症が起こってしまうらしい

泌尿器：多尿、腎結石(血清Ca 12mg/dLでできやすくなるらしい)　←　多尿は浸透圧利尿による(ICU.558)

急性腎不全

腎不全は一般的に低カルシウム血症となるが、高カルシウム血症に起因する腎不全は例外。

→高カルシウム血症性腎症 hypercalcemic nephropathy

腎の石灰化→髄質に蓄積→尿細管圧迫→尿濃縮力障害　←　続発性尿崩症の原因？？？

高カルシウム血症は腎の濃縮力を低下させる(HIM.286)　←　腎集合管におけるADHの作用を阻害(QB.D-339)

心血管：血管収縮による高血圧(出典不明！！)。徐脈、房室ブロック、QT短縮(HIM.284)。　←　YN.D-147には血圧上昇、ICU.558には低血圧とある。
筋　：筋力低下、筋痛
全身：易疲労感

異所性石灰化 red eye　強膜にカルシウムが沈着
多尿による脱水、高血圧、徐脈

心電図

EAB.114 SP.94,524

QT短縮、ST短縮　←　活動電位持続時間が短縮したことを示す。QRS幅については延長する場合もある(EAB.114)

↑細胞外カルシウム濃度→↑内向きカルシウム電流(↑流入速度)→さらに脱分極するように思えるが↑外向きカリウム電流により打ち消される→正味、カルシウムの移動が無くなるまでの時間が早まる→↓活動電位持続時間

PR間隔延長？？

高カルシウム血症→QT短縮：　←高カリウム血症

低カルシウム血症→QT延長：　←低カリウム血症　低マグネシウム血症

治療

症状が出たときか、症状無く血清Ca 14mg/dL以上の場合(ICU.558)

生理食塩水

1. 細胞外液の補充
2. ナトリウム利尿によるカルシウム排泄の促進

ループ利尿薬

カルシトニン

ビスホスホン酸

血液透析

高カルシウム血症の鑑別

		尿中のCa排泄	PTH	PTHrP	1,25(OH)2D3
原発性甲状腺機能亢進症	↑	↑	↓	→　or　↑
腫瘍のPTH関連蛋白分泌	↑	↓	↑	↓
	 腫瘍の骨破壊	↑	↓	↓	↓
	 肉芽腫症		↓	↓	↓	→　or　↑

参考

http://akimichi.homeunix.net/~emile/aki/html/medical/endocrine/node52.html

国試

102G052

「敗血症」

　　[★]

英: sepsis, (昔の概念→)septicemia
関

定義

感染症による全身性炎症反応症候群(SIRS)をセプシス(sepsis, 広義の敗血症？)とする
感染症の病原体は、一般細菌(グラム陽性菌・陰性菌)、真菌、寄生虫、ウイルスなど
皮膚や粘膜の傷とか、種々の臓器にある感染巣から、細菌がリンパ流から血中に入り、全身に播種されて、新たに転移性の感染巣をつくり、重篤な全身症状を引き起こす。

全身性炎症反応症候群の診断基準

下記項目のうち2項目以上が当てはまる

1. 体温>38℃ or 体温<36℃
2. 心拍数>90bpm
3. 呼吸数>20回/min or PaCO2<32mmHg
4. (白血球数>12,000/ul or 白血球数<4,000/ul) or ( 幼若好中球>10% )　←　ここでいう幼若好中球とは桿状好中球のことである。

敗血症の周辺疾患概念

1. 全身性炎症反応症候群 systemic inflammatory response syndrome SIRS

発熱や白血球増加などの全身の炎症の徴候によって特徴づけられる病態(SIRSの診断基準に合致する病態)

2. 敗血症 sepsis

SIRSが感染の結果である場合

3. 重症敗血症 severe sepsis

主要臓器障害を伴う敗血症

4. 敗血症性ショック septic shock

輸液投与に不応性の低血圧を伴う重症敗血症

5. 多臓器機能障害症候群 multiorgan dysfunction syndrome MODS

2つ以上の主要臓器の機能異常

6. 多臓器不全 multiorgan failure MOF

2つ以上の主要臓器の不全状態

病態生理

LPS

LPSが血液凝固を促進→血小板、フィブリノゲン、凝固因子消費　→　血栓形成　→　プラスミノゲンを消費して血栓溶解 (FDP産生)　→

→出血傾向　→　皮下出血、歯肉出血、顕微鏡的血尿(出血性敗血症)

原因となる病原体

細菌：グラム陽性球菌(ブドウ球菌、レンサ球菌)、グラム陰性桿菌(大腸菌、緑膿菌、肺炎桿菌、プロテウス)
真菌：Candida albicans

症状

悪寒、戦慄を伴う発熱、頻脈、頻呼吸、全身倦怠感、呼吸困難、意識障害、ショック、乏尿
敗血症による多臓器不全で障害を受けやすい臓器：肺、腎臓、心血管系、中枢神経系

重症敗血症の40%に急性呼吸促迫症候群を合併

検査

血液検査

白血球：12,000/ul以上のことが多い(SIRSの定義)

左方移動、重症例では白血球減少

血小板数：血管内凝固に伴い低下
CRP：基準値以上
凝固系・線溶系：凝固能低下、線溶系亢進

培養

血液培養
カテーテルの先端(留置カテーテルがある場合)

治療 (ICU.644)

酸素投与

敗血症における組織の酸素化

敗血症では細胞の酸素摂取能が損なわれている　→　重症敗血症患者の組織酸素濃度がなぜ健常者よりも高くなる　(ICU.645)
重症敗血症や敗血症性ショックにおいては

敗血症における酸素摂取量(ICU.645)

敗血症における酸素摂取量(VO2)の増加は、好中球の活性化の過程(呼吸バースト)で酸素が消費された結果。

初期蘇生

重症敗血症や敗血症性ショックの患者に対する最初の6時間の管理目標

1.中心静脈庄8-12mmHg
2.平均動脈庄≧65mmHg
3.尿量≧0.5 mL/kg/h
4.SVO2≧70% or SCVO2≧70%

SVO2：混合静脈血酸素飽和度、肺動脈血酸素飽和度

SCVO2：中心静脈血酸素飽和度、上大静脈血酸素飽和度

輸液負荷

循環血液量減少が明らかであるか疑われる場合：

1. 500-1,000mLの晶質液 or 300-500mLの膠質液を30分かけて投与
2. 初期蘇生の目標値に達するまで、または輸液過多寸前になるまで1)を行う。

昇圧薬(ICU.646)

1. 輸液負荷を行っても低血圧が持続する場合、ドパミン or ノルアドレナリンを投与

ドパミン：5-20 ug/kg/min：心拍出量増加：腹腔内蔵機の血流減少

ノルアドレナリン：0.2-1.3 ug/kg/min：心拍出量不変、血管収縮

2. 1. に不応の場合、パソプレシン

パソプレシン：0.01-0.04 U/min：血管収縮薬：心拍出量減少→心不全の既往で慎重

経験的抗菌薬治療(ICU.646)

重症敗血症や敗血症性ショックと診断したら1時間以内に抗菌薬を静脈内投与する
抗菌薬投与前に少なくとも2セットの血液検体を採取　→　血液培養＆感受性検査のため
イミペネム/メロペネムの単剤
MRSAのリスクリスク有り：イミペネム/メロペネム + バンコマイシン/リネゾリド

コルチコステロイド(ICU.646)

昇庄薬を必要とするすべての敗血症性ショック患者に推奨
ヒドロコルチゾン：200-300mg用を2-3回に分割して静脈内投与もしくは経口投与、7日間継続
副腎不全の改善

「抗リン脂質抗体症候群」

　　[★]

英: antiphospholipid syndrome, antiphospholipid antibody syndrome, anti-phospholipid syndrome, anti-phospholipid antibody syndrome, APS
同: 抗リン脂質症候群
関: [[]]

概念

血中に抗カルジオリピン抗体やループスアンチコアグラントといった抗リン脂質抗体が出現し、以下の症状を示す自己免疫疾患。

血栓症(動脈血栓症/静脈血栓症)、習慣性流産、虚血性心疾患、先端紫藍症、下腿潰瘍、網状皮斑、血小板減少

全身性エリテマトーデスに合併しやすい

分類

原発性
続発性

全身性エリテマトーデスに合併(SLEの20-40%に合併)
劇症型(catastrophic APS)：血小板減少症・重症、３部位以上の多臓器不全

病因

疫学

全身性エリテマトーデスの20%で抗リン脂質抗体症候群を発症する

症状

動静脈血栓症

脳梗塞、一過性脳虚血発作(TIA)
網膜動静脈血栓症
肺塞栓
心筋梗塞
Budd-Chiari症候群
深部静脈血栓症
血栓性静脈炎
血栓性血管炎：分枝状皮斑，紫斑，皮下小結節，指尖潰瘍，壊疽

習慣流産(習慣性流産)

胎盤内の血栓形成→胎盤機能不全。妊娠5-6か月に多い。明らかな基礎疾患のない習慣流産患者のうちの20%を占める。3回続けて流産した場合は疑われる。

1. 静脈血栓症：深部静脈血栓症(Budd-Chiari症候群、下肢、腎、網膜など)、肺塞栓症、腸間膜静脈血栓症
2. 動脈血栓症：脳血管障害(一過性脳虚血発作、脳梗塞)、末梢動脈閉塞、腸間膜動脈血栓症、心筋梗塞、網膜動脈血栓症
3. 習慣性流産：子宮内胎児死亡
4. 血小板減少症(出血傾向は来さないことが多い)
5. その他：網状皮斑(livedo)，皮膚潰瘍、溶血性貧血、偏頭痛、舞踏病、てんかん、肺高血圧症など

REU.188

皮膚	網状皮斑、浅在性血栓性静脈炎、爪下線状出血、足潰瘍、皮膚遠位部虚血、皮膚梗塞、blue-toe syndrome
神経系	一過性脳虚血、脳卒中、多発梗塞性認知症、舞踏病、横断性脊髄炎、脳症、片頭痛、pseudotumor cerebri、脳静脈血栓
心臓	狭心症、心筋梗塞、冠状動脈症、心弁膜症疣贅、心臓内血栓
肺	肺塞栓、肺高血圧
血液	血小板減少、溶血性貧血
消化器	Budd-Chiari syndrome、肝梗塞
腎臓	糸球体血栓、腎不全、高血圧の亢進、腎動脈血栓、腎静脈血栓
産科系	胎児喪失、子宮内胎児発育遅延、HELLP症候群、羊水過少
眼科	網膜静脈閉塞、網膜動脈閉塞、血管閉塞性網膜症、虚血性視神経症
内分泌	副腎不全
筋骨格系	阻血性壊死(?)