座位で頚部の静脈怒張が見られる疾患
UpToDate Contents
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- 1. 頚静脈波の検討 examination of the jugular venous pulse
- 2. 成人における浮腫の臨床症状および診断 clinical manifestations and diagnosis of edema in adults
- 3. 心タンポナーデ cardiac tamponade
- 4. 頸静脈カテーテルの留置 placement of jugular venous catheters
- 5. Rationale and indications for indefinite anticoagulation in patients with venous thromboembolism
Japanese Journal
- Dr.宮城のクリニカルパールズ ショックバイタルで頚静脈怒張を伴う病態の鑑別は?
- ドクターズマガジン (142), 16-19, 2011-08
- NAID 40018937805
- 心不全疑いのある患者 (研修医・レジデントのための身体所見のとり方) -- (よくみられる症候の身体所見のとり方)
- 沢山 俊民
- 診断と治療 88(4), 543-547, 2000-04
- NAID 40001917356
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- どちょう。 血管が平常時より膨れること。血液の循環が不十分なことで起こる。例えば、血管を見つけ採血を行いやすくするため、採血部位を心臓より下げると静脈の怒張が起こる。この場合、疾患によるものではないた
- 気時に頸静脈怒張が増強，奇脈＝吸気時に血圧 が10mmHg以上低下など） 緊張性気胸（呼吸音の減弱および消失，鼓音〈胸 部打診〉，気管偏位，皮下気腫など） 心タンポナーデ：心外閉塞・拘束性ショックの原因の一つである。心 ...
- 【ベストアンサー】簡単ではありますが･･･ 心不全とは、心臓のポンプ機能が低下して十分に血液を送り出せなくなった状態ですので、送り出せなくなった分がすぐ前の臓器に溜まり症状が ...
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| 国試過去問 | 「104H038」「104H037」「104G055」「104A029」「104D028」「099F031」「105B014」「098H029」「098H023」「099B037」 |
| リンク元 | 「心不全」「収縮性心膜炎」「上大静脈症候群」「100Cases 58」「大動脈瘤」 |
| 関連記事 | 「頚静脈」「静脈」「静脈怒張」「怒張」 |
「104H038」
- 次の文を読み、37、38の問いに答えよ。
- 68歳の女性。交通事故のため搬入された。
- 現病歴：夫の運転する乗用車の助手席に座っていた。黄信号で交差点に進入したところ、右折してきた対向車と衝突した。シートベルトは着用していなかった。右胸部痛を訴えている。搬送中に静脈路が確保された。
- 既往歴：特記すべきことはない。
- 現 症：意識は清明。脈拍 112/分、整。血圧 90/60mmHg。眼球結膜に異常を認めない。頚静脈怒張と冷汗とを認める。心音は微弱。右肺野で呼吸音を聴取しない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
- 検査所見：尿所見：蛋白(－)、糖(－)。血液所見：赤血球 380万、Hb 10.0g/dl、Ht 35%、白血球 8,500、血小板 30万。血液生化学所見:血糖 82mg/dl、総蛋白 6.2g/dl アルブミン 3.4g/dl、尿素窒素 12mg/dl、クレアチニン 1.1mg/dl、AST 35IU/l, ALT 18IU/l、LD 176IU/l(基準176-353)、ALP 233IU/l(基準115-359)、Na 138mEq/l、K 4.3mEq/l、Cl 99mEq/l。胸部エックス線写真(別冊No.6)を別に示す。
- 処置としてまず行うのはどれか。
※国試ナビ4※ ［104H037］←［国試_104］→［104I001］
「104H037」
- 次の文を読み、37、38の問いに答えよ。
- 68歳の女性。交通事故のため搬入された。
- 現病歴：夫の運転する乗用車の助手席に座っていた。黄信号で交差点に進入したところ、右折してきた対向車と衝突した。シートベルトは着用していなかった。右胸部痛を訴えている。搬送中に静脈路が確保された。
- 既往歴：特記すべきことはない。
- 現 症：意識は清明。脈拍 112/分、整。血圧 90/60mmHg。眼球結膜に異常を認めない。頚静脈怒張と冷汗とを認める。心音は微弱。右肺野で呼吸音を聴取しない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
- 検査所見：尿所見：蛋白(－)、糖(－)。血液所見：赤血球 380万、Hb 10.0g/dl、Ht 35%、白血球 8,500、血小板 30万。血液生化学所見:血糖 82mg/dl、総蛋白 6.2g/dl アルブミン 3.4g/dl、尿素窒素 12mg/dl、クレアチニン 1.1mg/dl、AST 35IU/l, ALT 18IU/l、LD 176IU/l(基準176-353)、ALP 233IU/l(基準115-359)、Na 138mEq/l、K 4.3mEq/l、Cl 99mEq/l。胸部エックス線写真(別冊No.6)を別に示す。
- 診断はどれか。
※国試ナビ4※ ［104H036］←［国試_104］→［104H038］
「104G055」
- 72歳の男性。呼吸困難のため搬入された。1か月前から労作時の息切れを感じていた。1週前から就寝中に咳が出て息苦しくなり目が覚めることがあった。前日から座っていても息苦しさを生じるようになった。高血圧と心筋梗塞との既往がある。喫煙歴はない。診察時には苦悶様であり、咳と喘鳴とを認める。意識は清明。体温36.0℃。脈拍108/分、整。血圧170/104mmHg。心尖部に2/6度の収縮期逆流性雑音を聴取し、両肺でcoarse cracklesを広範囲に聴取する。
- 診断に有用な診察所見はどれか。3つ選べ。
※国試ナビ4※ ［104G054］←［国試_104］→［104G056］
「104A029」
- 19歳の女性。動悸と胸痛とを主訴に来院した。生来健康であったが1か月前から足のむくみを自覚するようになった。1週前にバスに乗り遅れそうになり、50mほど走ったところで失神した。来院時の12誘導心電図(別冊No.11A)と収縮期の心エコー図(別冊No.11B)とを別に示す。
- この疾患でみられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［104A028］←［国試_104］→［104A030］
「104D028」
- 56歳の男性。原発性肺癌(腺癌)のために抗癌化学療法を受けている。原発巣の大きさは不変であったが、徐々に心拡大をみるようになった。超音波検査で多量の心嚢液が認められた。患者は徐々に前胸部苦悶感を訴えるようになった。
- この病態でみられるのはどれか。3つ選べ。
※国試ナビ4※ ［104D027］←［国試_104］→［104D029］
「099F031」
- 28歳の男性。屋根から転落して左の側胸腹部を強打し、救急車で搬送された。顔面は苦悶様であるが、意識は清明である。胸部で呼吸音に左右差を認めない。左季肋部に広範な皮下出血がある。腹部超音波検査で脾臓の破裂と腹腔内の液体貯留とを認める。
- この患者でみられるのはどれか。
※国試ナビ4※ ［099F030］←［国試_099］→［099F032］
「105B014」
- 左心不全でみられる身体所見はどれか。
※国試ナビ4※ ［105B013］←［国試_105］→［105B015］
「098H029」
- 心タンポナーデで誤っているのはどれか。
※国試ナビ4※ ［098H028］←［国試_098］→［098H030］
「098H023」
- 右心不全にみられないのはどれか。
※国試ナビ4※ ［098H022］←［国試_098］→［098H024］
「099B037」
- 左心不全に特徴的な症候はどれか。
※国試ナビ4※ ［099B036］←［国試_099］→［099B038］
「心不全」
定義
- 心臓のポンプ能が低下しているために、十分な心拍出量が得られない状態を指す (EPT.115)
- 心筋の機能が低下し、末梢組織の酸素需要量に見合うだけの血液を駆出できなくなった状態。
- 心臓に器質的あるいは機能的異常が生じて、心臓のポンプ機能力が低下し、主要臓器の酸素需要量に見合うだけの血液を拍出できない病態(YN)。全ての心疾患の「終末像」である。あくまでも終末像のため、死亡診断書に死因と記載するのは不適切である。
分類
病期
原因
- 収縮不全 systolic failure: HF with a depressed EF
- 拡張不全 diastolic failure: HF with a preserved EF
場所
病態の分類
病期分類
- http://www.abouthf.org/questions_stages.htm
- Class I (Mild)
- No limitation of physical activity. Ordinary physical activity does not cause undue fatigue, palpitation, or dyspnea (shortness of breath).
- Class II (Mild)
- Slight limitation of physical activity. Comfortable at rest, but ordinary physical activity results in fatigue, palpitation, or dyspnea.
- Class III (Moderate)
- Marked limitation of physical activity. Comfortable at rest, but less than ordinary activity causes fatigue, palpitation, or dyspnea.
- Class IV (Severe)
- Unable to carry out any physical activity without discomfort. Symptoms of cardiac insufficiency at rest. If any physical activity is undertaken, discomfort is increased.
原因
- 虚血性心疾患、弁膜疾患、高血圧精神疾患、心筋虚血の順に多い。(IMD.790)
- 誘因としては過労、ストレス、感染、心拍数の異常、不整脈、水分・塩分の過剰摂取がある。
増悪因子
- ストレス
- 感染症：頻脈→心筋酸素需要↑
- 貧血 ：心拍出量↑
- 妊娠 ：心拍出量↑、体液量↑
- 甲状腺機能亢進症：甲状腺ホルモン(心臓のカテコラミン受容体増加)の陽性変力効果、陽性変時効果→心筋酸素需要↑
- 血圧上昇 ：圧負荷
- 頻脈性不整脈：心筋酸素需要↑
table 9.3. 代償されている心不全において症状を誘発させる要因 PHD.240
- 代謝的需要の増加 → 心筋が十分に収縮できなくなる
- 発熱
- 感染症
- 貧血
- 頻脈
- 甲状腺機能亢進症
- 妊娠
- 循環血液量の増加 → 前負荷の増加
- 過剰の塩分摂取
- 過剰の水分摂取
- 腎不全
- 後負荷を増加させる状態
- コントロールされていない高血圧 ←左心系
- 肺塞栓症 ← 右心系
- 心収縮力を低下させる状態
- 陰性変力作用を持つ薬物
- 心筋虚血 or 心筋梗塞
- アルコールの摂取
- 心不全の薬の飲み忘れ
- 極端な徐脈
症状
| 左心不全 | 右心不全 |
| 労作時呼吸困難 | 経静脈怒張 |
| 発作性夜間呼吸困難 | 肝肥大 |
| 起坐呼吸 | 下腿浮腫 |
| 肺水腫 | 胸水 |
| 肺うっ血 | 腹水 |
| 湿性ラ音 | |
| チェーンストークス呼吸 |
心不全の身体所見 IMD.791改変
| 右心不全 | 左心不全 | ||
| 後方障害 | 前方障害 | 後方障害 | |
| 自覚症状 | 体重増加 | 易疲労感 | 労作時息切れ |
| 食思不振 | 食思不振 | 夜間呼吸困難 | |
| 浮腫 | 動悸 | 浅眠 | |
| 腹満感 | 乏尿 | 動悸 | |
| 他覚症状 | 浮腫 | 頻脈 | 起座呼吸 |
| 肝腫大 | 冷汗 | 喘鳴 | |
| 頚静脈怒張 | 皮膚蒼白 | 泡沫痰 | |
| 腹水 | チアノーゼ | 血痰 | |
| 黄疸 | 乏尿・無尿 | チアノーゼ | |
| チアノーゼ | 血圧低下 | 肺野ラ音 | |
| 不穏 | 胸水 | ||
| 意識低下 | |||
| 心臓の身体所見 | 心拡大、P2亢進 | 心拡大、S3亢進、奔馬調律、機械的交互脈、僧帽弁閉鎖不全症、頻脈、脈圧低下 | |
| 急性期症状 | 慢性期症状 | ||
- 右心不全での胸水：左心不全の後方障害で起こるが、右心不全でも上大静脈圧上昇により奇静脈系が上昇して胸水貯留を認める
- the pleural veins drain into both the systemic and pulmonary veous beds.(PHD.243)
治療
参考
- 1. 急性心不全治療ガイドライン
- 2006年改訂版：http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2006_maruyama_h.pdf
- 2011年改訂版：http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2011_izumi_h.pdf
- 2. 慢性心不全治療ガイドライン（2010年改訂版）
「収縮性心膜炎」
概念
病因
- 通常、急性心膜炎後に起こる。大半が特発性。
分類
- 結核：最も多かった
- 特発性
- ウイルス性
病理
- 心膜に石灰化が認められることが多い
症状
- 脱力感、倦怠感、体重増加、腹囲の増加、腹部不快感、腹部の突出(protuberant abdomen)、浮腫 (HIM.1494)
- (重症の症例)全身性浮腫、筋廃用、cachexia (HIM.1494)
- 労作時呼吸困難。きざ呼吸もあり得るが、重度ではない (HIM.1494)
病態生理と症状
- 静脈圧上昇 ：肝うっ血、頚静脈怒張、浮腫
- 肺静脈圧上昇：心不全(呼吸困難、起坐呼吸)
↓
↓
- 心拍出量低下
身体所見
- 脈：脈圧：正常 or 低下。1/3の症例で奇脈 (HIM.1494)
- うっ血性肝腫大：腹水(浮腫より顕著)、黄疸 (HIM.1494)
- 心尖拍動減弱、may retract in systole(Broadbent's sign)
- 心膜ノック音 → 半数の症例で聴取？(QB.C-361) → 拡張早期過剰音/拡張早期過剰心音 と表現される
検査
- 心カテーテル検査：右室圧曲線において、拡張期早期の急峻な圧低下とその後のプラトーが特徴的。dip and plateau pattern
治療
- 方針：症状が持続的/増悪傾向にあればpericardiectomyを行う。心膜の拘縮や一時的/可逆的である例も少数ながら存在するため、診断がついた患者であって慢性症状がなく、血行動態が安定していれば、手術を行う前に2-3ヶ月間保存的に経過を観察する。(参考1)
- 対症療法
- 利尿薬、塩分制限
- 根治療法：心膜切除術
- 心拍数を下げる薬はよくない(カルシウム拮抗薬、β遮断薬)
| 収縮性心膜炎 | 心タンポナーデ | |
| 奇脈 | + | +++ |
| クスマウル徴候 | +++ | - |
- In constrictive pericarditis, the negative intrathoracic pressure generated by inspiration is not easily transmitted through the rigid pericardial shell to the right-sided heart chambers; therefore, inspiratory augmentation of RV filling is more limited.
- 収縮性心膜炎では胸腔内圧の陰圧に心臓が影響されにくい。このために静脈還流量の変動は少なく、呼吸によらず頚静脈が怒張する？ 左室への血流量も呼吸の影響を受けにくいために奇脈は心タンポナーデと比べて見られる頻度は低い？
参考
- 1. [charged] Constrictive pericarditis - uptodate [1]
「上大静脈症候群」
概念
- 上大静脈の閉塞や有意狭窄によって生じる上半身の静脈圧の上昇で、頭部、顔面、上肢、頸部および上半身のうっ血を来す症候群。
- 肺癌、ホジキンリンパ腫(→ホジキン病)、大動脈瘤などの縦隔洞、胸腔内腫瘍により急速に上大静脈が圧迫され、静脈還流異常をまねき、これによって生ずる種々の症状をいう。
病因
- 肺や縦隔の腫瘍 or 大動脈瘤が原因の8割(YN.C-160)
- (最も多い)肺癌(特に右上葉に発生。右傍気管支リンパ節や前縦隔リンパ節への転移。肺癌の15%)、
- 縦隔腫瘍、縦隔炎、胸部大動脈瘤、血栓性静脈炎、ベーチェット病
病態生理
症状
- 上肢静脈圧は30-50cmH2Oと上昇し頚部、上腕、胸壁の静脈は怒張し、顔面、上肢の浮腫をみる。
- 頚静脈、側頭静脈の怒張、起坐呼吸、失神発作
- 脳浮腫 → 頭痛、めまい、傾眠傾向、(ときどき)痙攣・呼吸困難など
- 脳静脈圧上昇 → 抗利尿ホルモン分泌亢進 → 脳脊髄循環に悪影響
身体所見
副側路(表在腹壁静脈)の流れる方向
| 表在腹壁静脈 | 正常 | 門脈圧亢進症 | 上大静脈閉塞症 | 下大静脈閉塞症 |
| 臍以上 | ↑ | ↑ | ↓ | ↑ |
| 臍 | ||||
| 臍以下 | ↓ | ↓ | ↓ | ↑ |
検査
- 胸部単純X線写真：左第一弓の突出
- 胸部造影CT：上大静脈の閉塞、奇静脈の拡張
治療
- 原因疾患の治療
- 手術療法：大動脈瘤や甲状腺腫など
- 放射線療法・抗癌剤化学療法：摘除不能な悪性腫瘍
- 対症療法
- 利尿薬
- バイパス手術：人工血管にて閉塞部をバイパス
- 経皮的血管形成術：バルーン拡張やすてんと留置で閉塞部を広げる。
Henry Gray (1825-1861). Anatomy of the Human Body. 1918.
国試
「100Cases 58」
- 63歳 女性
- 主訴：口渇と頻尿
- 来院のきっかけ：(GPから)多尿の精査のために泌尿器科医に紹介された。
- 症状：
- (主訴にまつわる症状)
- ・多尿：(発症時期)4週間前。(発症様式)突然。(頻度)一晩に5回排尿
- (主訴以外の症状)
- ・全身倦怠感：3ヶ月間体中調子悪い。
- ・背部痛：
- ・体重減少：3ヶ月前から3kg体重減少。
- ・頭痛、悪心：朝に悪心と持続する前頭部の頭痛。(増悪因子)臥床、咳嗽。
- 既往症：8年前、乳癌のために乳房切断術と放射線照射をうけた。
- 職業歴：市に公務員に勤めていたが、現在は退職している。
- 嗜好歴：喫煙歴無し。飲酒は10 units/week
- 服薬歴：なし
- 身体所見 examination
- 全身：やせている。筋肉は萎縮(muscles are wasted)。
- 循環器系：脈拍 72 /分、血圧 120/84 mmHg、頚静脈怒張なし。I, II音に亢進減弱無く、過剰心音、雑音を認めない。
- 四肢：浮腫なし
- 呼吸器系、腹部、神経系に異常所見なし。
- 眼：眼底に乳頭浮腫を認める。
- 検査所見 investigations
- 高値：Ca(軽度高値)、アルカリホスファターゼ
- 尿検査：蛋白(-)、血尿(-)
- frequency n.頻尿
- pass urine 排尿する
- servant n. 公務員
- mastectomy 乳房切断術
- 乳癌が脳に転移し、視床下部に浸潤・圧迫し尿崩症を来している。頭痛・悪心は頭蓋内圧によるもので、眼底の乳頭浮腫はこれを指示している。また、朝の頭痛は頭蓋内圧亢進症に特徴的らしい。また、咳や体位により増悪するのも頭蓋内圧の亢進によるものということを支持している。背部痛があるので、胸椎から腰椎に骨転移しており、骨破壊によりCa, AlP上昇を来していると理解される。
- 尿崩症：尿比重、血液検査、
- 頭蓋内圧亢進症：頭部MRI。利尿剤によって頭痛が軽快するか検査。
- 骨転移：胸部or腰部MRI。ガリウムシンチグラフィーで全身の転移巣を精査。
「大動脈瘤」
概念
- 大動脈に発生する動脈瘤。
分類
部位
病理
疫学
好発部位
- 腎下部腹部大動脈瘤 60%
- 上行大動脈瘤 16%
- 弓部下行大動脈瘤 7%
- 腎上部腹部大動脈瘤 5%
- 胸腹部大動脈瘤 2%
- 動脈硬化性の大動脈瘤の頻度が増加
腹部AAと胸部AAの比較 (YN.C146)
| 胸部大動脈瘤 | 腹部大動脈瘤 | |
| aortic aneurysmに占める割合 | 1/3 | 2/3 |
| 癒着症状 | オリバー・カルダレッリ徴候 | |
| 圧迫症状 | 胸痛・背部痛、呼吸困難・喘鳴・咳、嚥下困難、頚静脈怒張、嗄声、Horner症候群、上大静脈症候群、前胸部拍動性腫瘤 | 腰痛、腹痛、イレウス、腹部拍動性腫瘤 |
| 破裂症状 | 突然の激烈な胸痛、背部痛、ショック | 腰背部痛、貧血、ショック |
| その他 | 下肢動脈閉塞症状(blue toe症候群) |
病因
- YN.C-145
- 動脈硬化症：90%
- 大動脈炎症候群
- 感染性
- 外傷性：左鎖骨下動脈起始部に多い
- マルファン症候群
- 先天性形成異常
- ベーチェット病
- エーラス・ダンロス症候群
ガイドライン
- 大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドライン（2006年改訂版）
治療
- 胸部AA > 5cm、腹部AA > 6cmで破裂のリスクが高まる。
手術療法
- 同
- 動脈瘤
「頚静脈」
- 英
- jugular vein
- 同
- 頸静脈
- 関
- 内頚静脈、外頚静脈
臨床関連
- クスマウル徴候
- 頚静脈拍動 jugular venous pulse
- 頚静脈拡張 jugular venous dilatation
- 頚静脈怒張 jugular venous distention
「静脈」
- 毛細血管から発生した静脈血を心臓に送るために使われる血管。
「静脈怒張」
「怒張」
- 英
- dilatation、engorgement
- 関
- 拡張、充血、膨張