急性呼吸促迫症候群

出典: meddic

distress
acute respiratory distress syndrome, ARDS
急性呼吸窮迫症候群成人呼吸促迫症候群 adult respiratory distress syndrome
肺水腫

概念

  • 様々な原因に続発する急性の肺損傷であり、その本態は血管内皮細胞が傷害されて生じた透過性肺水腫
  • 侵襲により肺の非特異的炎症と肺微小血管内皮の透過性が亢進した非心原性肺水腫
  • 心不全は除外する必要がある

病因

IMD.743
  • 直接肺障害
  • 胃内容物の誤嚥:22-36%
  • 肺挫傷:17-22%
  • 間接肺障害
  • 敗血症:35-45%
  • 頻回の輸血:5-36%
  • 多発性長管骨骨折:-%


ICU.364
  • 頭蓋内圧亢進、血液製剤・カテーテル関連敗血症・薬物、肺炎・肺挫傷、人工心肺、膵炎、bacterial translocation、エンドトキシン血症、尿路感染症からの敗血症、羊水塞栓、長管骨骨折

ARDSの原因と死亡率

ICU.364
  発生率(%) 死亡率(%)
敗血症 41 50
大量輸血 36 35
肺挫傷 22 12
胃内容誤嚥 22 21
多発骨折 11 9
薬物過量 9 4
全ての高リスク状態 26 19

疫学

病理

病理学的にはびまん性肺胞障害(DAD)である。
  • 肺胞隔壁の損傷 ← 炎症による
  • 血管内皮
  • 血管内皮細胞の障害による血管透過性の亢進



症状

診断

診断基準

  • 1. 急性発症,
  • 2. 胸部X線写真で両側浸潤影,
  • 3. PaO2/FIO2≦200  50%O2を吸入させてもPaO2 100 mmHgにしかならないというイメージか
  • 4. 左心不全の否定
上記を満たし、PaO2/FIO2≦300の軽症例は急性肺損傷 ALI acute lung injury

ARDSとALI

  経過 酸素化 単純胸部X線 肺動脈楔入圧
ALI 急性 PaO2/FIO2≦300mmHg 両側性の浸潤影 ≦18mmHg or 理学的に左房圧上昇を認めない
ARDS 急性 PaO2/FIO2≦200mmHg 両側性の浸潤影 ≦18mmHg or 理学的に左房圧上昇を認めない

鑑別診断

検査

治療

ICU.368- YN.I-121 参考3
  • 呼吸管理:気管挿管し人工呼吸管理とする。 ⇔ 急性肺障害ではNIPPVでよい(低いPEEPで良いから。ARDSの場合はは高いPEEPが要求されるのであろう)。
  • 低容量換気とする(機能している肺は減少しており、高用量換気では過膨張による末梢の肺胞を破壊しうる)。
  • 管理目標:予測体重を利用した6ml/kgの一回換気量を維持する。30cmH2O未満の呼気終末プラトー圧を維持する。重症呼吸性アシドーシスを避ける。
  • 高二酸化炭素許容:Paco2が60-70mmHgで動脈血pH 7.2-7.25ならば大多数の患者で安全。
  • PaO2=50-80 or SpO2=88-95%となるように管理。
  • PEEP:5-7cmH2Oを付与。
Oxygenation will be maintained in the target ranges using the following PEEP/FiO2 combinations:
FiO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1 1
PEEP(cmH2O) 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18 20-24
  • 循環管理:過剰輸液は肺水腫を増悪させるし、利尿剤による循環血液量減少は静脈圧低下から、(人工陽圧換気により)静脈還流量が減少し心拍出量の減少に繋がる。
  • 心拍出量の維持のために輸液を行うが、輸液投与の適応がなければ、ドブタミンを投与する。(△血管拡張薬(肺内シャントを増加させガス交換を悪化させる。×ドパミン(肺静脈を収縮させる))
  • 血液浄化療法:エンドトキシン吸着療法 + 血液透析:持続的血液濾過透析  敗血症性ショックに対して
  • 薬物治療:
  • 好中球エラスターゼ阻害薬
  • ステロイド:
  • (急性期?)ニューモシスチス肺炎、脂肪塞栓、敗血症性ショック。
  • (発症後7-14日後)線維増殖期であり、生存率を改善する。コラーゲン分解を促進して線維化を防ぐ。
  • 抗菌薬:感染症による場合

参考

  • 1. 胸部単純XP
[display]http://images.emedicinehealth.com/images/4453/4453-13253-51571-51631.jpg
[display]http://en.wikipedia.org/wiki/File%3AAARDS_X-ray_cropped.jpg
  • 2. What Is ARDS? - NHLBI, NIH
http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/ards/
  • 3. "Clinical Centers for the Clinical Network for the Treatment of the Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS)"
http://www.nhlbi.nih.gov/funding/inits/archive/HR-01-01.htm




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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』「2015/01/17 18:09:41」(JST)

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和文文献

  • 急性間質性肺炎(AIP) (特集 急性と慢性とは別疾患?)
  • 近藤 康博,谷口 博之
  • 日本胸部臨床 70(3), 246-253, 2011-03
  • NAID 40018749214
  • ALI/ARDS (特集 救急領域のマルチスライスCT マニュアル) -- (胸部)
  • 在宅介護までに困難を伴った重度身体障害者3 症例の経験
  • 谷口 龍之,中村 美貴子,穐山 富太郎,森 俊介
  • 保健学研究 22(2), 59-63, 2010-08
  • … 四肢体幹諸関節の拘縮、仙骨部の広範囲の褥瘡、症例3、69歳男性、脳梗塞発症、急性呼吸促迫症候群、気胸、気管切開、人工呼吸器装着という経過をたどったが、全身状態回復、ベッド上経管栄養となった。 …
  • NAID 110007649048
  • 非侵襲的陽圧換気を用いて気管挿管を回避しえた重症急性膵炎による急性呼吸促迫症候群の1例
  • 原 真也,今中 秀光,中瀧 恵実子,眞野 暁子,山口 治隆,乾 大資,大藤 純,西村 匡司
  • 日本集中治療医学会雑誌 = Journal of the Japanese Society of Intensive Care Medicine 17(2), 211-212, 2010-04-01
  • NAID 10026278584

関連リンク

急性呼吸窮迫症候群 (きゅうせいこきゅうきゅうはくしょうこうぐん、acute respiratory distress syndrome, ARDS) とは、臨床的に重症の状態の患者に突然起こる 呼吸不全の一種である。特に発症前後の状態を急性肺傷害 (acute lung injury, ALI) と 言う。 ...
肺に損傷を与えるあらゆる病気が急性呼吸促迫症候群を起こします。患者の約3分の1は、 敗血症という重く広範囲に及ぶ感染症の結果、急性呼吸促迫症候群を発症します。最初に 膵臓など、他の器官が重い損傷を受け、その後急性呼吸促迫症候群を発症することも ...

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先読みdistress
国試過去問109I049」「110I059」「105E068」「111E057」「107I033」「105B039
リンク元敗血症」「急性間質性肺炎」「成人呼吸窮迫症候群」「びまん性肺胞障害」「ARDS
関連記事症候群」「呼吸促迫」「呼吸促迫症」「」「呼吸

distress」

  [★]

  • n.
  • 悩み、嘆き。悩みの種
  • 苦痛。極度の疲労
  • 貧苦、困窮、難儀、災難、不幸

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「cause mental pain to; "The news of her child''s illness distressed the mother"」

WordNet   license wordnet

「a state of adversity (danger or affliction or need); "a ship in distress"; "she was the classic maiden in distress"」

WordNet   license wordnet

「extreme physical pain; "the patient appeared to be in distress"」

WordNet   license wordnet

「the seizure and holding of property as security for payment of a debt or satisfaction of a claim; "Originally distress was a landlord''s remedy against a tenant for unpaid rents or property damage but now the landlord is given a landlord''s lien"」
distraint

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「psychological suffering; "the death of his wife caused him great distress"」
hurt, suffering

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「〈U〉(肉体的・精神的な)『激しい苦しみ』,苦痛,苦悩,非嘆 / 《a~》(…にとっての)悩みの種《+『to』+『名』》 / 〈U〉『貧苦』,窮乏 / 〈U〉『危険状態』,難儀 / (精神的・肉体的に)〈人〉‘を'『苦しめる』,苦悩させる」


109I049」

  [★]

  • 75歳の男性。乾性咳嗽と発熱とを主訴に来院した。5日前に湿性咳嗽、喀痰および発熱が生じたため自宅近くの診療所を受診し、非ステロイド性抗炎症薬と抗菌薬とを5日分処方された。内服3日目には解熱したが5日目に乾性咳嗽と発熱とが出現したため再び診療所を受診し、胸部エックス線写真で異常を認めたため紹介されて受診した。身長 165cm、体重 63kg。体温 37.3℃。脈拍64/分、整。血圧132/64mmHg。呼吸数 20/分。咽頭に発赤を認めない。頸静脈の怒張を認めない。心音に異常を認めない。両側にfine cracklesを聴取する。下腿に浮腫を認めない。血液所見:赤血球 376万、Hb 13.7g/dL、Ht 35%、白血球 10,100(桿状核好中球4%、分葉核好中球 76%、好酸球 3%、好塩基球 0%、単球 5%、リンパ球 12%)、血小板 35万。血液生化学所見:LD 386IU/L(基準 176~353)、尿素窒素14mg/dL、クレアチニン 0.8mg/dL、血糖 98mg/dL、HbA1c 6.1%(基準 4.6~6.2)、脳性ナトリウム利尿ペプチド(BNP) 23.9pg/mL(基準 18.4以下)、KL-6 632U/mL(基準 500未満)。免疫血清学所見:CRP 5.0mg/dL、β-D-グルカン 4pg/mL未満(基準 10以下)、サイトメガロウイルス抗原陰性。動脈血ガス分析(room air):pH 7.43、PaCO2 36Torr、PaO2 69Torr、HCO3- 23mEq/L。気管支肺胞洗浄液所見:細胞数 3.5×10^6/mL(肺胞マクロファージ 12%、リンパ球 85%、好中球 1%、好酸球 2%)。胸部エックス線写真(別冊No. 14A)と胸部CT(別冊No. 14B)とを別に示す。
  • 最も考えられる疾患はどれか。



[正答]


※国試ナビ4※ 109I048]←[国試_109]→[109I050

110I059」

  [★]

  • 74歳の男性。肺癌の診断で左上葉切除とリンパ節郭清術とを行い入院中である。術後8日目に呼吸困難を訴え発熱も出現した。現在、身長 168cm、体重 63kg。体温 38.3℃。脈拍 116/分、整。血圧 106/74mmHg。呼吸数 20/分。両側の胸部でfine cracklesを聴取する。血液所見:赤血球 418万、Hb 11.4g/dL、Ht 35%、白血球 15,300(桿状核好中球 10%、分葉核好中球 70%、好酸球 2%、好塩基球 1%、単球 3%、リンパ球 14%)、血小板 13万、Dダイマー 0.8μg/mL(基準 1.0以下)。血液生化学所見:総蛋白 6.2g/dL、アルブミン 2.9g/dL、総ビリルビン 0.9mg/dL、直接ビリルビン 0.5mg/dL、AST 35IU/L、ALT 16IU/L、LD 420IU/L(基準 176~353)、ALP 127IU/L(基準 115~359)、尿素窒素 25mg/dL、クレアチニン 0.9mg/dL。CRP 15mg/dL。動脈血ガス分析(マスク8L/分酸素投与下):pH 7.25、PaCO2 35Torr、PaO2 84Torr、HCO3- 15mEq/L。術前の胸部エックス線写真(別冊No. 19A)と胸部CT(別冊No. 19B)及び術後8日目の胸部エックス線写真(別冊No. 19C)と胸部CT(別冊No. 19D)とを別に示す。心エコー検査で、左室壁の運動は良好であり心機能低下を認めない。
  • 可能性の高い疾患はどれか。




[正答]


※国試ナビ4※ 110I058]←[国試_110]→[110I060

105E068」

  [★]

  • 次の文を読み、66-68の問いに答えよ。
  • 73歳の男性。腹痛を主訴に来院した。
  • 現病歴  1週間便が出ていない。2日前に腹痛を自覚したが我慢していた。昨日から尿が出ていない。今朝、家族に伴われて受診した。
  • 既往歴   60歳から高血圧症で内服治療中。昨年の人間ドックで便潜血反応陽性のため、精査が必要といわれたが、受診しなかった。
  • 現症   意識レベルはJCS I-1。身長160cm、体重60kg。体温38.5℃。呼吸数24/分。脈拍112/分、整。血圧72/42mmHg。表情は苦悶様で、腹部全体に痛みを訴えている。心音に異常を認めない。腹部は膨隆し、板状硬であり、反跳痛を認める。腸雑音を聴取しない。皮膚は暖かい。
  • 検査所見  血液所見:赤血球 350万、Hb 9.0g/dl、Ht27%、白血球 15,000(好中球83%、好酸球1%、好塩基球1%、単球2%、リンパ球13%)、血小板 5.2万。血液生化学所見:血糖90mg/dl、HbA1c5.0%(基準4.3-5.8)、総蛋白6.0g/dl、アルブミン4.0g/dl、尿素窒素30mg/dl、クレアチニン1.0mg/dl、尿酸5.0mg/dL、Na 145mEq/l、K 4.0mEq/l、Cl 100mEq/l。免疫学所見: CRP 10.0mg/dl、CEA 20 ng/ml(基準5以下)。
  • 病態として最も考えられるのはどれか。



[正答]


※国試ナビ4※ 105E067]←[国試_105]→[105E069

111E057」

  [★]

  • 68歳の女性。腹膜炎の手術後でICUに入院中である。3日前に消化管穿孔による急性汎発性腹膜炎で緊急手術が行われた。術後は気管挿管されたままICUに入室し、人工呼吸管理を受けている。本日から呼吸状態が悪化し、気管からピンク色泡沫状の分泌物が吸引された。心拍数 86/分、整。血圧 120/80mmHg。動脈血ガス分析(FⅠO2 0.7):pH 7.32、PaCO2 42Torr、PaO2 69Torr、HCO3- 23mEq/L。胸部エックス線写真(別冊No. 12)を別に示す。心エコーで左室駆出率 60%、左室壁運動に異常を認めない。有意な弁膜症を認めない。
  • 診断はどれか。



[正答]


※国試ナビ4※ 111E056]←[国試_111]→[111E058

107I033」

  [★]

  • 急性呼吸促迫症候群について正しいのはどれか。2つ選べ。


[正答]


※国試ナビ4※ 107I032]←[国試_107]→[107I034

105B039」

  [★]

  • 同種血輸血の合併症としてみられるのはどれか。 3つ選べ。


[正答]


※国試ナビ4※ 105B038]←[国試_105]→[105B040

敗血症」

  [★]

sepsis, (昔の概念→)septicemia

定義

  • 感染症による全身性炎症反応症候群(SIRS)をセプシス(sepsis, 広義の敗血症?)とする
  • 感染症の病原体は、一般細菌(グラム陽性菌・陰性菌)、真菌、寄生虫、ウイルスなど
  • 皮膚や粘膜の傷とか、種々の臓器にある感染巣から、細菌がリンパ流から血中に入り、全身に播種されて、新たに転移性の感染巣をつくり、重篤な全身症状を引き起こす。

全身性炎症反応症候群の診断基準

  • 下記項目のうち2項目以上が当てはまる
  • 1. 体温>38℃ or 体温<36℃
  • 2. 心拍数>90bpm
  • 3. 呼吸数>20回/min or PaCO2<32mmHg
  • 4. (白血球数>12,000/ul or 白血球数<4,000/ul) or ( 幼若好中球>10% ) ← ここでいう幼若好中球とは桿状好中球のことである。

敗血症の周辺疾患概念

  • 発熱や白血球増加などの全身の炎症の徴候によって特徴づけられる病態(SIRSの診断基準に合致する病態)
  • SIRSが感染の結果である場合
  • 主要臓器障害を伴う敗血症
  • 輸液投与に不応性の低血圧を伴う重症敗血症
  • 2つ以上の主要臓器の機能異常
  • 2つ以上の主要臓器の不全状態

病態生理

  • LPS
  • LPSが血液凝固を促進→血小板、フィブリノゲン、凝固因子消費 → 血栓形成 → プラスミノゲンを消費して血栓溶解 (FDP産生) →
→出血傾向 → 皮下出血、歯肉出血、顕微鏡的血尿(出血性敗血症)

原因となる病原体

  • 細菌:グラム陽性球菌(ブドウ球菌、レンサ球菌)、グラム陰性桿菌(大腸菌、緑膿菌、肺炎桿菌、プロテウス)
  • 真菌:Candida albicans

症状

  • 悪寒、戦慄を伴う発熱、頻脈、頻呼吸、全身倦怠感、呼吸困難、意識障害、ショック、乏尿
  • 敗血症による多臓器不全で障害を受けやすい臓器:肺、腎臓、心血管系、中枢神経系
  • 重症敗血症の40%に急性呼吸促迫症候群を合併

検査

血液検査

  • 白血球:12,000/ul以上のことが多い(SIRSの定義)
左方移動、重症例では白血球減少
  • 血小板数:血管内凝固に伴い低下
  • CRP:基準値以上
  • 凝固系・線溶系:凝固能低下、線溶系亢進

培養

  • 血液培養
  • カテーテルの先端(留置カテーテルがある場合)

治療 (ICU.644)

酸素投与

敗血症における組織の酸素化

  • 敗血症では細胞の酸素摂取能が損なわれている → 重症敗血症患者の組織酸素濃度がなぜ健常者よりも高くなる (ICU.645)
  • 重症敗血症や敗血症性ショックにおいては

敗血症における酸素摂取量(ICU.645)

初期蘇生

  • 重症敗血症や敗血症性ショックの患者に対する最初の6時間の管理目標
  • 1.中心静脈庄8-12mmHg
  • 2.平均動脈庄≧65mmHg
  • 3.尿量≧0.5 mL/kg/h
  • 4.SVO2≧70% or SCVO2≧70%
SVO2:混合静脈血酸素飽和度、肺動脈血酸素飽和度
SCVO2:中心静脈血酸素飽和度、上大静脈血酸素飽和度

輸液負荷

  • 循環血液量減少が明らかであるか疑われる場合:
  • 1. 500-1,000mLの晶質液 or 300-500mLの膠質液を30分かけて投与
  • 2. 初期蘇生の目標値に達するまで、または輸液過多寸前になるまで1)を行う。

昇圧薬(ICU.646)

  • 1. 輸液負荷を行っても低血圧が持続する場合、ドパミン or ノルアドレナリンを投与
ドパミン:5-20 ug/kg/min:心拍出量増加:腹腔内蔵機の血流減少
ノルアドレナリン:0.2-1.3 ug/kg/min:心拍出量不変、血管収縮
  • 2. 1. に不応の場合、パソプレシン
パソプレシン:0.01-0.04 U/min:血管収縮薬:心拍出量減少→心不全の既往で慎重

経験的抗菌薬治療(ICU.646)

  • 重症敗血症や敗血症性ショックと診断したら1時間以内に抗菌薬を静脈内投与する
  • 抗菌薬投与前に少なくとも2セットの血液検体を採取 → 血液培養&感受性検査のため
  • イミペネム/メロペネムの単剤
  • MRSAのリスクリスク有り:イミペネム/メロペネム + バンコマイシン/リネゾリド

コルチコステロイド(ICU.646)

  • 昇庄薬を必要とするすべての敗血症性ショック患者に推奨
  • ヒドロコルチゾン:200-300mg用を2-3回に分割して静脈内投与もしくは経口投与、7日間継続
  • 副腎不全の改善




急性間質性肺炎」

  [★]

acute interstitial pneumonitis acute interstitial pneumonia AIP
特発性間質性肺炎diffuse alveolar damage DAD
ハンマン-リッチ症候群

特徴

臨床診断名 AIP
病理組織像 DAD
分布 びまん性,均質
時相 均質
間質への細胞浸潤 少ない
胞隔の炎症 なし
線維芽細胞巣 びまん性,間質
肺胞内マクロファージ集積 なし
肺胞腔内線維化 しばしば
顕微鏡的蜂巣肺(肺胞虚説) なし
硝子膜 高頻度

概念

  • 特発性間質性肺炎の一型
  • 発熱、乾性咳、呼吸困難をもって急激に発症する特発性間質性肺炎の急性型。
  • 急性発症、数日の経過で呼吸不全、数週間~数ヶ月で重篤な転帰
  • 病理的にはびまん性肺胞障害 DAD、臨床的には急性呼吸促迫症候群 ARDSを呈する。

原因

  • 不明

病理組織所見

  • 蜂巣肺
  • 上肺野から下肺野までびまん性に肺胞障害が見られる。
  • (急性期)間質浮腫、肺胞への進出、硝子膜形成、(器質化期)線維化

発症様式

  • 急性

検査

BALF所見

  • 好中球

胸部X線写真

  • 両側びまん性浸潤様陰影
進行性に拡大するスリガラス陰影・肺胞性陰影
  • 牽引性気管支拡張
  • 蜂巣肺所見はない。

症状

  • 臨床的には急性呼吸促迫症候群 ARDSの像を呈する。

*ARDSとは

  • 以下の条件を満たす病態
1. 急性発症,
2. 胸部X線写真で両側浸潤影,
3. PaO2/FIO2≦200,
4. 左心不全の否定

治療

治療が奏功するのは少数
  • ステロイドホルモン
  • 免疫抑制薬

予後

  • 不良
  • 2ヶ月以内に呼吸不全に至る


成人呼吸窮迫症候群」

  [★]

adult respiratory distress syndrome, ARDS
急性呼吸促迫症候群 acute respiratory distress syndromeショック肺



びまん性肺胞障害」

  [★]

diffuse alveolar damage, DAD
びまん性肺胞領域障害



臨床関連

  • 急性呼吸促迫症候群(ARDS)



ARDS」

  [★]


症候群」

  [★]

syndrome, symptom-complex
症状群
[[]]
  • 成因や病理学的所見からではなく、複数の症候の組み合わせによって診断される診断名あるいは疾患


内分泌

先天的代謝異常

高プロラクチン血症

分娩後の視床下部障害によるプロラクチン分泌抑制因子の分泌抑制のため、高プロラクチン血症を呈する。
分娩に関係なくプロラクチン分泌抑制因子の分泌抑制をきたし、高プロラクチン血症を呈する。

性腺機能低下

嗅覚の低下・脱出、低ゴナドトロピン性性腺機能低下症
肥満、網膜色素変性症、知能低下、低ゴナドトロピン性性器発育不全、多指症、低身長

性早熟

思春期早発症、多発性線維性骨異形成症、皮膚色素沈着
女性型の肥満、性器の発育障害の2主徴を示し、視床下部に器質的障害をもつ疾患群。

脳神経外科・神経内科

  • Wallenberg症候群 ワレンベルグ症候群:椎骨動脈、後下小脳動脈の血栓塞栓症などで生じる。頚部より下位で温度覚の障害が健側に出現するのに対し、頚部より上位では障害側に温度覚の障害が出現する。



呼吸促迫」

  [★]

respiratory distress, rapid breathing
呼吸窮迫
呼吸窮迫症候群
呼吸困難頻呼吸症頻呼吸呼吸窮迫呼吸窮迫症呼吸困難症呼吸促迫症


呼吸促迫症」

  [★]

respiratory distress
呼吸困難呼吸促迫呼吸窮迫呼吸窮迫症呼吸困難症


群」

  [★]

group
グループ集団分類群れグループ化


呼吸」

  [★]

respiration, breathing
呼吸数呼吸中枢呼吸パターン





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7ガラクトキナーゼ欠損2
8膜性骨化2
9プラスミノーゲンアクチベーター2
10尿細管性アシドーシス+嚢胞2
11atbi2
12兎眼+原因2
13Al Said and Superyacht A manufacturers-and-suppliers companies contacts us in Libya mail2
14BEEF / SILVERSIDE BONELESS mail2
15大伏在静脈2
16蕁麻疹用血管炎2
17www.balkhair.com mail2
18局在関連性てんかん2
19医療電子教科書+アシドーシス2
20オノアクト+作用機序1