大腸

出典: meddic

large intestine (Z)
intestinum crassum



小腸と比べたときの大腸の特徴 (M.149)

  1. 結腸ヒモという縦走筋繊維からなる3本の太い帯を有する
  2. 結腸膨起という結腸ヒモの間の膨らみを有する
  3. 腹膜垂という脂肪の塊を含む
  4. 内径は小腸よりも大きい

大腸を構成する部位

  1. 盲腸
  2. 結腸(上行結腸横行結腸下行結腸S状結腸)
  3. 直腸
  4. (虫垂)

生理

 1)膨起性往復運動 haustralshuttling movement
 2)(単一)膨起性移送運動 segmentalhaustralpropulsion
 3)多膨起性移送運動 multihaustralpropulsion
  1) 2)により内容物のゆっくりした移動(5cm/hr)
   → 48hrで上行結腸よりS状結腸へ
 4)総蠕動mass movement(mass peristalsis,maSS PrePulsion)
    1-3回/日、強い蠕動→結腸内容物が直腸へ移動(→排便誘発)
 5)収縮回数:直腸 > S状結腸 のため内容物はS状結腸へ移動
   (通常は、直腸に内容物(-))
 6)胃大腸反射 gastro-colonic reflex
  小腸大腸反射 ileo-colonic reflex:胃、小腸に内容物-→結腸に総蠕動(+)

*排便
1)解剖
①内肛門括約筋internalanal
②外肛門括約筋externalanal
sphincter---平滑筋
sphincter山-一横紋筋

2)排便のメカニズム
i)総蠕動一糞便直腸へ
ii)直腸内圧〉20Ⅷ舶g ⇒ 直腸壁伸展⇒ 仙髄排便中枢(S2-4)
  ⇒  ①高位中枢(便奇形成)
      ②排便反射defecation reflex
           内肛門筋弛緩
           外肛門筋収縮(一過性)
          直腸蠕動運動(⇒内圧をさらに高める)
iii) 内圧45-55mmHg以上
    内容物200ml以上
    便意による排便動作 外肛門筋弛緩
               腹筋、横隔膜収縮


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和文文献

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  • 閉塞性大腸癌に対する腹腔鏡下手術 (特集 イラストでみる大腸癌腹腔鏡手術のポイント)
  • 臨床外科 = Journal of clinical surgery 71(2), 195-198, 2016-02
  • NAID 40020731072
  • 腹腔鏡下全大腸切除・回腸囊肛門吻合術 (特集 イラストでみる大腸癌腹腔鏡手術のポイント)
  • 臨床外科 = Journal of clinical surgery 71(2), 188-194, 2016-02
  • NAID 40020731058
  • 腹腔鏡下側方郭清 (特集 イラストでみる大腸癌腹腔鏡手術のポイント)
  • 臨床外科 = Journal of clinical surgery 71(2), 182-186, 2016-02
  • NAID 40020731037

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大腸(だいちょう、large intestine)は、脊椎動物の消化管の一部で、小腸より肛門に 近い部位に位置し、盲腸に始まり直腸に終わる部分である。腸絨毛を欠く点で、小腸と 区別される。 消化機能としては、細菌による食物繊維の発酵、及び一部の栄養素の 吸収と ...
大腸癌、大腸ポリープと肛門科の病気の総合解説。
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105F022」

  [★]

  • 74歳の女性。腹部の膨満感を主訴に来院した。半年前から腹部の膨満感を自覚するようになり、次第に増強してきた。腹部は膨隆し、下に示す模式図の斜線部に表面平滑で弾性硬の腫瘤を触知する。圧痛を認めない。


  • 腫瘍として触知されている臓器はどれか。


[正答]


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096G040」

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111E008」

  [★]

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  • この癌の部位はどれか。



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[正答]


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104B033」

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107D002」

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  • 胸腹部食道切除後の再建に最も多く使用されるのはどれか。


[正答]


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大腸癌」

  [★]

large bowel cancer
結腸直腸癌, colorectal cancer, CRC, colorectal carcinoma直腸結腸癌
結腸癌 colon cancer colonic cancer大腸
  • first aid step1 2006 p.277

概念

  • 大腸に発生した悪性腫瘍の総称
  • 結腸癌、直腸S状部癌、直腸癌を含む。

疫学

死亡率

  • 日本
  • 男性:第4位(肺>胃>肝>大腸)
  • 女性:第1位(大腸>胃>肺>肝>乳房>子宮)
  • 3rd most common cancer

リスクファクター(first aid step1 2006 p.277)

×Peutz-Jeghers syndromeはリスクファクターではない

好発部位

  • 直腸・S状結腸 > 上行結腸・盲腸 > 横行結腸 > 下行結腸
直腸が50%、S状結腸25% (出典不明)

頻度

肉眼分類

  • ボールマンの分類に基づく

早期癌

  • 0型(表在型)
0-I型(隆起型):Ip(隆起型)、Isp(亜有茎型)、Is(無茎型)
0-II型(表面型):IIa(表面隆起型), IIc(表面陥凹型)

進行癌

  • 1型(腫瘤型)
  • 2型(潰瘍限局型)
  • 3型(潰瘍浸潤型)
  • 4型(びまん浸潤型)

頻度

  • 進行癌:2型(潰瘍限局型) > 3型(潰瘍浸潤型) > 1型(腫瘤型) > 4型(びまん浸潤型)
早期癌を含めると、2型(潰瘍限局型)(80%)に次いで0型(表在型)が多い。
2型で外周の2/3週以上となると、注腸造影でapple core sign として認められる。

病期分類

Dukes分類

  • A. 癌腫が腸管壁内に限局するもの ← 固有筋層まで(MP。つまりT2)
  • B. 癌腫が腸壁を貫いて浸潤するが、リンパ節転移のないもの
  • C. リンパ節転移があるもの

進行病期分類

stage 定義 治療
0 癌が粘膜にとどまっている。(M) 内視鏡
I 癌が大腸壁にとどまっている。(SM,MP) SM軽度浸潤(<2cm)では内視鏡、それ以外は手術療法
II 癌が大腸壁の外まで浸潤している。(SS,SE) 手術療法
III リンパ節転移がある。 手術療法+補助化学療法
IV 肝転移、肺転移または腹膜播種がある。 手術療法 and/or 化学療法 and/or 放射療法

大腸癌取り扱い規約 第7版(2009年)

壁深達度

  • M:粘膜内まで
  • SM:粘膜下層まで
  • MP:固有筋層まで

漿膜を有する部位

  • SS:MP越えているが漿膜下にとどまる
  • SE:漿膜表面に露出
  • SI:他臓器に直接浸潤

漿膜を有しない部位

  • A:固有筋層を越えて浸潤
  • AI:他臓器に直接浸潤

進行度

  N0 N1 N2 H1,H2,H3,M1
P1,P2,P3
M 0  
SM
MP
I IIIa IIIb IV
SS,A
SE
SI,AI
II

リンパ節郭清

  • 1群リンパ節郭清:D1:腫瘍付近のリンパ節(傍リンパ節)を切除
  • 2群リンパ節郭清:D2:癌のある腸管を栄養する血管に沿うリンパ節(中間リンパ節)までを切除
  • 3群リンパ節郭清:D3:栄養血管の根元にあるリンパ節(主リンパ節)までを切除

病理

  • 95%が腺癌。高分化型が多い。

症状

腫瘍の局在 右側結腸 左側結腸 S状結腸・直腸
症状 自覚症状に乏しい(貧血、腹部腫瘤、腹痛、まれに腸重積) イレウス多い、左下腹部痛 血便/粘結弁
下痢 便秘、便通過障害(下血・血便) 便通異常(下痢・便秘、腹部膨満感、しぶり腹、輪状狭窄、糞柱の狭小化)

検査

血液検査

  • Hb:貧血の徴候がないか

腫瘍マーカー

便潜血

  • 免疫学的便潜血反応:抗ヒトヘモグロビン法

単純X線検査

診断

  • 生検結果による(内視鏡生検)

治療

  • 原則として以下の治療を選択するが、必要に応じて、手術療法、化学療法、放射線療法を組み合わせる。(SSUR.550)
Stage0,StageIの一部:内視鏡的切除
StageI,II:手術療法
StageIII:手術療法+化学療法
StageIV:手術療法、化学療法、および放射線療法の組み合わせ

早期癌

内視鏡的治療

原則
  • リンパ節メタなく、腫瘍を一括切除できること。
病期
  • stage 0 ~ stage I and SM軽度浸潤 and 最大径 2cm以下
適応基準
  • ( M or SM ) and ( 最大経≦2cm ) and ( 肉眼型は問わない )

進行癌

  • 化学療法 (参考3)
  • 放射線療法
  • 手術療法
  • stage I~IVで行われる。
  • 原発巣の切除とリンパ節の郭清を行う
  • 転移巣(肝臓、肺)、局所再発に対して:根治性が得られるなら切除。得られないのであれば姑息的治療(肝転移の場合なら、経カテーテル的肝動脈塞栓術
  • (姑息的に?結腸癌の進展による直腸の狭窄が考慮される場合には)Hartmann手術をおこなう。
  • (大腸癌の肝転移例に対する手術適応)原発巣が根治的に処理されている場合には積極的に肝切除を行う。肝切除ができない場合は経カテーテル的冠動脈塞栓術を施行(QB.A-194)

術式

結腸癌

  • 結腸部分切除術
  • 回盲部切除術
  • 結腸右半切除術
  • 結腸左半切除術
  • S状結腸切除術
  • 結腸全摘術

検診

スクリーニング

USPSTF
  • 50-75歳の成人に便潜血・大腸内視鏡を推奨する(A)
  • 85歳以上の高齢者には推奨しない(D)
  • リスクが有る患者には40歳、ないし発症した親族の年齢の10年前から大腸内視鏡を5年ごとに行う
  • リスク:2人の大腸癌ないし腺腫性ポリープの家族歴あり
  • 大腸内視鏡であれば10年毎でよいが、これをやらない場合には毎年の便潜血を。

参考

  • 1. がん情報 - 結腸および直腸 Colon and Rectum(C18-C20)
[display]http://ganjoho.ncc.go.jp/data/hospital/cancer_registration/odjrh3000000hrgr-att/20070723022_c18colon_and_rectum.pdf
  • 2. 大腸低分化腺癌,印環細胞癌の臨床病理学的検討
山形県立中央病院外科
平井 一郎 池田 栄一 飯澤 肇 佐藤 敏彦 岡部 健二 石田 卓也 太田 陽一
最近11年間の大腸癌手術症例1,260例のうち,低分化腺癌(por)93例,印環細胞癌(sig)7例を臨床病理学的に検討した.また間質結合織の多寡で髄様型(med),中間型(int),硬性型(並1)に3分類した。por,sigはs(a2)以深の進行例が多く,早期癌203例中1例のみであり,癌発生直後より急速に進展すると考えられた。5生率は高分化:67.9%,中分化:423%,por,sig:37.4%で,por,sigは有意に予後不良であった。間質別5生率はmedで79.6%と極めて予後良好だったが,sciには3年生存例がなく,med,int,並i間に有意差が認められた。組織発生の検討では,intは分化型腺癌の浸潤先進部の分化度が低下し低分化部分が優勢となったもので,med,sciは発生初期から低分化腺癌の形態をとる症例が存在すると考えられた。大腸低分化腺癌,印環細胞癌の間質組合織の多寡による3分類は予後,癌組織発生の点で重要である。
[display]http://journal.jsgs.or.jp/pdf/028040805.pdf
  • 3. 大腸癌治療ガイドライン - 日本癌治療学会
[display]http://www.jsco-cpg.jp/guideline/13.html

ガイドライン

  • 大腸癌治療ガイドライン - 日本癌治療学会
http://www.jsco-cpg.jp/guideline/13.html
  • 大腸癌治療ガイドライン 医師用 2010年版 - 大腸癌研究会 JSCCR
http://www.jsccr.jp/guideline2010/guideline02.html





解剖学」

  [★]

anatomy
anatomia
体表解剖学臨床解剖学神経解剖学比較解剖学

系統解剖

運動

筋肉

部位ごとの分類

関節ごとの分類

筋の付着部

神経

部位別

上肢

体幹

下肢

下肢の皮神経

名称
陰部大腿神経大腿枝
外側大腿皮神経
大腿神経前皮枝
閉鎖神経皮枝
伏在神経
浅腓骨神経
深腓骨神経
上殿皮神経
中殿皮神経
下殿皮神経
大腿皮枝の枝
後大腿皮神経の終末枝
内側腓腹皮神経
外側腓腹皮神経
腓腹神経
外側足背皮神経

脳幹の神経解剖

血管

臓器に分布する血管

臓器 栄養血管 機能血管
動脈 静脈 動脈 静脈
食道        
       
小腸 上腸間膜動脈 上腸間膜静脈門脈    
大腸 上・下腸間膜動脈 上・下腸間膜静脈門脈    
肝臓 固有肝動脈 肝静脈下大静脈    
胆嚢 胆嚢動脈 胆嚢静脈    
膵臓        
気管        
気管支動脈 気管支静脈 肺静脈 肺動脈幹肺動脈
腎臓        
尿管        
膀胱        
脾臓 脾動脈 脾静脈    
精巣 精巣動脈 蔓状静脈叢    
卵巣 卵巣動脈 蔓状静脈叢卵巣静脈    

各体部位に分布する血管

  • 頭部
頚部



直腸」

  [★]

rectum (Z)
大腸

概念

直腸・肛門の区分

SSUR.559
  • 直腸S状部:rectosigmoid,RS:岬角の高さより第2仙骨下縁の高さまで
  • 上部直腸:rectum above the peritoneal reflection,Ra:第2仙骨下縁の高さから腹膜反転部まで
  • 下部直腸:rectum below the peritoneal reflection,Rb:腹膜反転部から恥骨直腸筋付着部上縁まで
  • 肛門管:proctos,P:恥骨直腸筋付着部上縁から肛門縁までの管状部
  • 肛門周囲皮膚:external skin,E:肛門縁より外側の皮膚




消化管」

  [★]

gastrointestinal tract, GI tract
alimentary tract
消化器系
以下の総称:食道小腸大腸

消化管の構造

運動

  • 蠕動運動:食塊を肛門側に1cm/sで送り出す:胃・食道・小腸・近位結腸・遠位結腸・直腸
  • 分節運動:分節を作ってくびれて食塊を混和:小腸・近位結腸
  • 振子運動:縦走筋の収縮により腸管を縦方向に収縮させる:小腸・近位結腸・(遠位結腸・直腸)




結腸」

  [★]

colon (Z)
大腸消化器系

関連構造

疾患

  • 大腸癌
  • 結腸癌:the colon, including the rectum is host to more primary neoplasms than any other organ in the body.



虚血性大腸炎」

  [★]

ischemic colitis
虚血性腸症候群 ischemic colon syndrome阻血性大腸炎


概念

  • 基礎疾患を有する高齢者に好発し、突然の腹痛、下痢、下血を主徴とし、粘膜への血行障害に伴う粘膜の変性による虚血性の炎症である。
  • 本疾患は粘膜への血流障害に基づく疾患であり、血管造影で血流途絶像が認められるような腸間膜動脈閉塞症とは区別される。

疫学

  • 基礎疾患を有する動脈硬化症、心疾患で高齢者に多い。
  • 便秘を有する10歳代の若年者(女性に多い)

病型

臨床経過による分類

マーストン分類
  • 一過性型:粘膜に限局:瘢痕無く治癒:症状は1-2週間以内に消失
  • 狭窄型:粘膜下層以下:腸管の狭窄を生じる:一過性型より持続。数ヵ月後に腸管狭窄。
  • 壊死型:全層の障害:腸管の壊死・穿孔をきたす:強い持続性、進行性の腹痛で、数日の経過で腹膜炎の症状をきたす(特に高齢者に多く、死亡率が高い)
  • 一過性型、狭窄型を狭義の虚血性大腸炎としている(SSUR.539)
  • 一過性(65%)>狭窄型(25%)>壊死型(10%) (出典不明)

病因

  • 血流障害に基づく。
  • 誘発因子:
  • 動脈硬化、左心不全、血管炎、凝固亢進状態、避妊薬の使用、血管収縮性薬剤の使用、便秘などの腸管内圧上昇など
  • 高血圧、脂質異常症、糖尿病 → 腸間膜動脈の狭窄
  • 好発部位:左側結腸に好発。 脾弯曲部、下行結腸、S状結腸に多い(QB.A-229)
  • 大腸脾彎曲部:Griffith点:上腸間膜動脈-下腸間膜動脈
  • 直腸S状結腸接合部:Sudeck点:下腸間膜動脈-中下直腸動脈


出典不明
  • 血管側の因子と腸管側の因子の両方により腸管粘膜や腸管壁の血流低下・虚血を惹起する
  • 血管側の因子:血圧低下、動脈硬化、微小血管のスパズムなど
  • 腸管側の因子:腸管内圧亢進、腸蠕動など

症状

  • 3主徴:腹痛・下痢・下血
  • 突然性の腹痛と血性下痢に引き続いて発熱が生じることがある。下血の量は比較的少量。

身体診察

  • 病変部の圧痛、緊張亢進、筋性防御

検査

  • 血液検査:(炎症所見)白血球増加、赤沈亢進、CRP上昇
  • 注腸造影検査:母指圧痕像(thumb printing)、縦走潰瘍
  • 粘膜下の浮腫や出血による
  • 一過性型:数日で消失。狭窄型:瘢痕による狭窄や嚢形成
  • 大腸内視鏡検査:
  • (急性期)病変部の粘膜浮腫、発赤、出血、びらん、縦走潰瘍。(壊疽型)血流途絶による暗黒色粘膜、蠕動の停止。粘膜の生検でヘモジデリン沈着細胞が見られ、これにより確定診断される。
  • (急性期)結腸ヒモに沿って縦走するびらん・発赤
[show details] [show details]

診断

  • 病歴+身体診察+検査所見(血液検査・内視鏡・注腸検査)

鑑別疾患

IMD
  • 薬物性腸炎、憩室炎、感染性腸炎、潰瘍性大腸炎、クローン病、アメーバ赤痢

治療

  • 多くの場合は保存的に軽快
  • 一過性型:保存的療法(絶食、輸液、抗生物質投与)
  • 壊死型・狭窄型:手術((狭窄型)潰瘍治癒が遷延した場合、狭窄の程度を考慮して腸管部分切除。(壊疽型)麻痺性イレウス、腹膜炎(腸管の壊死・穿孔(稀))が見られた場合、緊急手術の適応。

予後

(出典不明)
  • 一過性型・狭窄型:良好、再発少ない。
  • 壊死型:死亡率50%

参考

  • 1. [charged] Colonic ischemia - uptodate [1]

国試


腸管出血性大腸菌」

  [★]

enterohemorrhagic Escherichia coli, EHEC
三類感染症感染症法大腸菌食中毒

特徴

  • 食中毒(感染型-生体内毒素型)の原因となる。
  • 生体内で志賀毒素に類似したベロ毒素(VT1, VT2)を産生し、これにより腸炎、血性下痢を来す。
  • 溶血性尿毒症症候群(Hemolytic Uremic Syndrome, HUS)などの重症な合併症を発症しうる。

病原体

  • O157H7が多い。O1,026,O111,0128,O145等の血清型の中の一部がベロ毒素を産生する

疫学

  • 小児に多い。5歳未満が約40%。

潜伏期間

  • 4-8日(3-7日(SMB.167))

感染経路

  • 飲食物などを介した経口感染
  • 1. 加熱不十分な肉類やミルクの摂取(約50%)
  • 3. 糞口感染、水・野菜などの非加熱食品(約50%)

病態

  • 盲腸、結腸に炎症を起こす。

症状

  • 腹痛、下痢、発熱 → 血便
  • 感染初期は水様下痢、1-2日で血性下痢
  • 小児、基礎疾患を持つ高齢者で重症化。成人では軽い下痢。

合併症

  • 溶血性貧血、血小板減少症、急性腎不全。脳症。

経過

  • 初期   :水様下痢
  • 2-6病日後:鮮血便を排出する出血性大腸炎
  • 7病日後 :溶血性貧血、血小板減少、腎機能低下

予防

  • 加熱は有効:75℃1分
  • 冷凍は不適(低温でも生存可能)


腸管病原性大腸菌」

  [★]

enteropathogenic Escherichia coli EPEC
病原性大腸菌
EPEC



大腸炎」

  [★]

colitis
結腸炎直腸結腸炎出血性大腸炎



腸」

  [★]

intestine
intestinum
小腸(十二指腸空腸回腸)、大腸(結腸S状結腸直腸盲腸)




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