概念

歩容の異常で足を引きずって歩くこと。

易疲労感、息切れによる歩行の困難さとは異なる。このような患者では休めばまた歩けるようになると訴えることがある。随伴症状を聞くことが大切。

PHD.357

exertional limb fatigue and pain

分類

間欠性跛行

動脈性跛行：動脈の狭窄や閉塞など
馬尾性跛行：脊柱管狭窄症など
脊髄性跛行：脊髄動静脈奇形など

WordNet

proceed slowly or with difficulty; "the boat limped into the harbor"
walk impeded by some physical limitation or injury; "The old woman hobbles down to the store every day" (同)gimp, hobble, hitch
not firm; "wilted lettuce" (同)wilted
lacking in strength or firmness or resilience; "gave a limp handshake"; "a limp gesture as if waving away all desire to know" G.K.Chesterton; "a slack grip"

PrepTutorEJDIC

『びっこを引く』 / 〈物事が〉ちぐはぐになる,もたつく / びっこを引くこと
ぐにゃぐにゃの,柔軟な / 気力のない,薄弱な

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2013/10/01 14:50:34」(JST)

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UpToDate Contents

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1. 下肢末梢動脈疾患の臨床的特徴、診断、および自然史 clinical features diagnosis and natural history of lower extremity peripheral artery disease
2. 跛行の内科的マネージメント medical management of claudication
3. 末梢動脈疾患（PAD）の疫学、危険因子、および自然経過 epidemiology risk factors and natural history of peripheral artery disease
4. 下肢跛行患者の手術の適応 indications for surgery in the patient with lower extremity claudication
5. 動脈疾患の非侵襲的診断 noninvasive diagnosis of arterial disease

Japanese Journal

初学者のための東西両医学ベッドサイドラーニング(第37回)間欠性跛行の鑑別、問診と身体所見でできる

木村朗子,石川家明
医道の日本 71(7), 74-77, 2012-07
NAID 40019371371

腰部脊柱管狭窄症における腰痛性間欠跛行

酒井義人
Journal of spine research : official journal of the Japanese Society for Spine Surgery and Related Research 3(6), 872-878, 2012-06
NAID 40019369412

初学者のための東西両医学ベッドサイドラーニング(第36回)問診と身体所見でできる、間歇性跛行の鑑別

木村朗子,石川家明
医道の日本 71(6), 92-97, 2012-06
NAID 40019343430

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★リンクテーブル★

国試過去問	「108A049」「104D040」「100I008」
リンク元	「100Cases 59」「limping」「ひきずり足歩行」
拡張検索	「間歇性跛行」「神経性間欠跛行」「馬尾性間欠性跛行」「馬尾間欠性跛行」

「108A049」

　　[★]

4歳の男児。下肢の変形と歩容異常とに気付いた母親に連れられて来院した。正常分娩で出生。出生時体重 3,375 g。頸定は 3か月、歩行開始は 1歳 3か月であった。母親によると患児には食物アレルギーがあり、肉類、魚類、牛乳、卵を摂取させていないという。下肢の変形があり、歩行は不安定で跛行を認める。血液所見：赤血球 435万、 Hb 12.0 g/dl、Ht 38%、白血球 6,840、血小板 23万。血液生化学所見： ALP 3,305 IU/l(基準 296～909)、 Ca 8.6 mg/dl、P 2.3 mg/dl。来院時の両膝部 (別冊 No.22Ａ)と下肢 (別冊 No.22Ｂ)のエックス線写真を別に示す。
治療薬として最も適切なのはどれか。

a　鉄剤
b　亜鉛製剤
c　リン製剤
d　カルシウム製剤
e　ビタミン D製剤

[正答]

※国試ナビ4※　［108A048］←［国試_108］→［108A050］

「104D040」

　　[★]

8歳の男児。跛行を主訴に母親に伴われて来院した。6か月前から運動時に左股関節の疼痛があり、3か月前から歩行時に跛行があることに母親が気付いた。既往歴に特記すべきことはない。明らかな低身長や肥満を認めない。左股関節には軽度の可動域制限があるが、発赤や熱感はない。股関節エックス線写真(別冊No.13)を別に示す。
この病態で正しいのはどれか。

a　軟骨代謝の異常
b　細菌感染後の骨変化
c　成長ホルモンの分泌異常
d　大腿骨近位骨端部の血行障害
e　骨系統疾患に伴う骨の成長障害

[正答]

※国試ナビ4※　［104D039］←［国試_104］→［104D041］

「100I008」

　　[★]

72歳の女性。左股関節痛と歩行困難とを主訴に来院した。1年前から歩行開始時に左股関節痛を自覚し、最近では歩行時に跛行と強い疼痛とを伴うようになった。先天性股関節脱臼の既往がある。下肢長は右75cm、左74cm、大腿周径は右43cm、左41cmである。左股関節エックス線単純写真を以下に示す。
考えられる疾患はどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［100I007］←［国試_100］→［100I009］

「100Cases 59」

　　[★]

☆case59　尿中の血液

52歳　ビジネスマン

顕微鏡的血尿のため泌尿器科医に紹介があった。

主訴：顕微鏡的血尿

現病歴：6ヶ月前、new jofのためのisurance medicalで血尿を指摘された。以来、家庭医に2回血尿指摘された。以前の尿検査は正常だった。一度も顕微鏡は指摘されたことが無く、泌尿器系の症状もなかった。顕微鏡的血尿であることを除けば健康である。視覚、聴覚に問題なし。タバコ1日30本、アルコール35 unit/week(缶ビール(350ml)20本/週)

既往歴：特記無し。

家族歴：特記無し。腎臓病の家族歴無し

・身体所見

　栄養状態良く体調はよい。心拍：72/分、整。血圧：146/102 mmHg。心血管系、呼吸器系、腹部、神経学所見：異常なし。眼底鏡でarteriovenous nippingを認める。

・検査

(血液生化学)

　上昇：尿素、クレアチニン、γ-GTP

(尿検査)

蛋白：＋＋。血尿：＋＋。赤血球：>100 red cells

24時間尿蛋白：1.2g; 正常値 <200mg/24hr

(その他)

ECG：左室拡大。腎超音波検査：大きさは正常

(第一パラグラフ)

　・顕微鏡的血尿の原因は腎臓と尿路系のものがある(ex.前立腺病変、結石)。

　・顕微鏡的血尿　＋　高度のタンパク尿　＋　高血圧　＋　腎障害　＝　慢性糸球体腎炎の病態

　・γ-GTP 高値はアルコールの過剰摂取による肝臓病であることに適合する

　・男性で推奨されるアルコール摂取の上限は、28unit/週 ()

(第二パラグラフ)IgA 腎症

　・IgA 腎症は先進国における一般的な糸球体腎炎。メサンギウム領域におけるIgAの蓄積が特徴的

　・患者はしばしば、上気道感染と同時におこる顕微鏡血尿のエピソードがある

　・IgA 腎症は多くは特発性だけど、ヘノッホ-シェーンライン紫斑病(Henoch-Schonlein purpura)とアルコール性肝硬変(alcoholic cirrhosis)と関連するのが普通である。

　・IgA 腎症の患者の20%は20年の経過で末期腎不全(end-stage renal failure)に陥る。

(第三パラグラフ)基底膜病・アルポート症候群

　・菲薄基底膜病はisolated microscopic hematuria、minimal proteinuria及び正常腎機能(悪化しない)をしめす家族性の疾患である。

　・電顕的にはびまん性の糸球体基底膜の菲薄化が見られる(300-400nm -> 150-225nm)

　・アルポート症候群は進行性糸球体病態であり、聴覚消失と視覚異常と関連している。ふつうX連鎖優性遺伝で、男性がひどく影響を受ける。

(第四パラグラフ)What further incestigations would you organize?

　・腎生検

　・age>50: 尿細胞診、前立腺特異抗原、膀胱鏡　→　除外診断のため(膀胱・前立腺病変)

　・肝超音波検査が必要で、肝生検を考慮するべき。

(第五パラグラフ)What advice would you give this patient

　・指導：禁酒、血圧のコントロール

　・経過観察：透析、腎移植に移行しうるため

　・血清/血漿クレアチニン：これはGFRが50%減らないと上昇しない　→　この症例では軽度のクレアチニンの上昇は腎機能は正常の腎機能の40%であることを示す。

　・治療：免疫抑制薬がIgA 腎症の大部分で透析導入を遅らせるという証拠はない

■KEYPOINT

　・50歳以下の血尿のみを訴える患者はまず腎臓専門医に紹介すべき。

　・50歳以上の血尿のみを訴える患者は、膀胱や前立腺の疾患を除外するためにまず泌尿器科医に紹介すべき

　・血清/血漿クレアチニンのわずかな上昇は腎機能の大きな喪失を示している。

　・大量のアルコール摂取による肝障害は明らかな徴候なく起こるかもしれない。

■もっとも一般的な顕微鏡的血尿をきたす糸球体による原因

IgA 腎症

菲薄基底膜病(thin basement membrane disease)

アルポート症候群(XR)

■高血圧の病理的帰結 HIM.1552

・高血圧が生み出すリスクファクター：粥状硬化症

・高血圧が悪化因子？(predisposing factor)となる疾患：心不全、冠動脈疾患、梗塞、腎臓病、末梢動脈疾患

　心臓：高血圧性心疾患は高血圧に対する機能的・構造的適応　→　左心室肥大、拡張期機能不全(diastolic dysfunction)、うっ血性心不全、血行異常(冠状動脈の粥状硬化・微小血管障害による)、不整脈

　左心室肥大(1遺伝的要因と血行動態要因による)　→　↑リスク：冠動脈心疾患、梗塞、慢性心不全、突然死

　拡張期機能不全：(左心室壁が肥厚して拡張期に十分拡張できないという意味での機能不全(written by s))

　脳：(高血圧は脳梗塞と脳出血のリスクファクター)

　　・認知症(脳梗塞による)

　　・高血圧脳症(autoreguration(50-150mmHg)が傷害され、重度の頭痛、悪心・嘔吐、巣状神経徴候(focal neurologic sign)、精神状態の変調をきたす)

　腎臓：高血圧は腎障害と末期腎臓病のリスクファクター。

　　・腎臓における粥状硬化性の高血圧に関連した血管損傷は、最初に糸球体の前の細動脈に及ぶ。これにより糸球体と糸球体の後の構造に虚血性の変化を起こす。

　　・糸球体の損傷は糸球体の高灌流による糸球体毛細血管の損傷の結果かもしれない。

　　・糸球体の病理は糸球体硬化症を呈し、そして尿細管は虚血により萎縮する。

　末梢動脈：長期にわたって持続する高血圧により、下肢の動脈を狭窄させる　→　跛行

　網膜：交差現象(http://www.1stretinalscreen.com/ra_DR_NonDR.asp )

AV nipping is indicative of hypertension and describes the changes which occur at arteriovenous crossings in the retina where an artery crosses a vein. In patients with hypertension and associated arteriolosclerosis (narrowing of the artery) the artery applies increased pressure on the vein at the point where it passes over the top of the vein.

■顕微鏡的血尿

　血尿のうち、肉眼的には血尿ではないが、尿沈渣で400倍毎視野1個以上の赤血球を認める場合をいう。しかしそれでは再現性に乏しいので、一般的には5個以上の赤血球を認める場合を顕微鏡的血尿といい病的意義をもつ。

■glossary

modest adj. 謙虚な。慎み深い、控えめな、遠慮がちの。(主に女性が)しとやかにした、ひどく上品な。質素な、地味な。適度の、穏当な。大きくない、ささやかな。

「limping」

　　[★]

跛行、ひきずり足歩行

関: claudication

「ひきずり足歩行」

　　[★]

英: limping
関: 跛行

「間歇性跛行」

　　[★]

英: intermittent claudication, IC

疾患	症状発現部位	好発年齢	歩行による症状	痛みを生じる歩行距離	休憩の効果	体位の影響	その他の特徴
PAD	患者ごとに特定の部位	ASOは中高年以降若年者に好発する疾患もある	疼痛、だるさ、こむらがえり、しびれを伴うことがある	一定の距離で発現	数分で軽減	なし	限局性の腸骨動脈病変では足部動脈の触知が正常なことがある。内腸骨動脈病変では勃起障害を伴うことがある。
腰部脊柱管狭窄症（神経根型）	臀部から下肢後面が多い。片側性が多い	中高年以降	疼痛、しびれ、だるさ（単根性）	日によって距離に変動がみられる。自転車や前屈（押し車）歩行では症状が出にくい。	数分で軽減立っているだけ、座り続けでも痛む。	前屈姿勢や座位で休むと改善しやすい。腰を反らせると悪化。	腰痛、変形性脊椎症、変性すべり症の既往
腰部脊柱管狭窄症（馬尾型）	臀部から下肢後面が多い。両側性が多い	中高年以降	同上および脱力。神経根型よりも症状が重く広範囲（多根性）	同上	同上	同上	同上。直腸膀胱障害や会陰部の感覚障害を伴うことがある
慢性コンパートメント症候群	下腿部（とくに前脛骨筋部）が多い。50～70% が両側性	若年で筋肉量の多い人（スポーツ選手など）	疼痛、圧迫感、緊満感、だるさ	運動開始後に徐々に発現	軽減に時間がかかる（10 分以上）	なし	しばしば腫脹や圧痛、感覚・運動麻痺（dropfoot）を伴う
慢性静脈不全症	下肢全体、とくに下腿が多い	若年では少ない	疼痛、圧迫感、緊満感、だるさ		ゆっくりと軽減立っているだけ、座り続けでも痛む	下肢挙上で改善	深部静脈血栓症の既往。静脈うっ滞、浮腫
変形性股関節症	股関節、臀部、大腿部、膝関節	中高年以降の女性に多い	疼痛、だるさ、鈍痛	立ち上がるときや歩行開始時にも痛むことがある	すぐには軽減しない	体重をかけない姿勢で改善。安静時でも痛むことがある	先天性股関節脱臼、大腿骨骨折、関節リウマチの既往。関節可動域の制限
足部・足関節疾患	足関節、足部、足底アーチ	さまざま	疼痛、だるさ、鈍痛、しびれ	立ち上がるときや歩行開始時にも痛むことがある	すぐには軽減しない	体重をかけない姿勢でも改善しないことが多い	しばしば足部の変形を伴う