診療録

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medical record
カルテ chart Karte




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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』「2014/08/23 13:59:39」(JST)

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和文文献

  • 境界性人格障害(BPD)の入院診療録に基づく診断の妥当性と信頼性に関する研究
  • 藤内 栄太,内田 直樹,吉田 公輔,衛藤 暢明,西村 良二
  • 福岡大学医学紀要 39(2), 143-153, 2012-06
  • NAID 110009422847
  • 大会長講演 診療録記載と医療従事者の役割 (第37回日本診療情報管理学会学術大会)
  • 吉田 晃治
  • 診療情報管理 : 日本診療情報管理学会誌 24(1), 3-13, 2012-05
  • NAID 40019336264

関連リンク

診療録(しんりょうろく、英: medical record)は、医療に関してその診療経過等を記録 したものである。かつてはドイツ語で書かれていた。また全体的な概念として診療情報、 または医療情報とも言われる。(※本稿では診療録に関することのみではなくこの概念 ...
電子カルテ(でんしカルテ)とは、従来医師・歯科医師が診療の経過を記入していた、紙 のカルテを電子的なシステムに置き換え、電子情報として一括してカルテを編集・管理し 、データベースに記録する仕組みのことである。 日本では、2001年12月、e-Japan構想 ...

関連画像

診療録(A4)医科用 社保歯科診療録歯科診療録一般カルテ1号様式 診療録診療録(A4)医科用 国保


★リンクテーブル★
先読みchart
国試過去問100D028」「100D027」「107C018」「105H027」「104H004」「095A013」「098E001」「098E006」「102F001」「095E002」「097G009」「100G006」「099D024」「105E002」「099D013
リンク元カルテ
拡張検索問題志向型診療録」「問題解決志向型診療録
関連記事診療

chart」

  [★]

  • n.
diagramdiagrammaticgraphically

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「plan in detail; "Bush is charting a course to destroy Saddam Hussein"」

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「a map designed to assist navigation by air or sea」

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「a visual display of information」

PrepTutorEJDIC   license prepejdic

「『海図』,水路図 / 『図表』 / …'を'図表(海図)に作る / 《話》〈行動など〉'を'計画する(plan)」

WordNet   license wordnet

「make a chart of; "chart the territory"」

100D028」

  [★]

  • ある病院で患者会を開催したところ、以下のような意見が出た。
  • 患者A「検査の進め方に不満を持っています。ある検査をした後、次にどのような検査をするのか、説明が不十分だと思います」
  • 患者B「同室のAさんと私は、同じ病気で同じ治療を受けているはずなのに、食事内容や入浴がいつからできるかについて、それぞれの主治医が言うことが食い違っています。こういうことは医師によって考えが異なるのですか」
  • 患者C「看護師や放射線技師が、医師の治療の進め方を十分には理解していないみたい」 この状態を改善するために最も適切なのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 100D027]←[国試_100]→[100D029

100D027」

  [★]

  • 44歳の男性。会社の健康診断で糖尿病と高血圧とを指摘されて入院した。自覚症状はない。夜間、排尿に起きることはない。
  • 身長170cm、体重78㎏。脈拍72/分、整。血圧144/98mmHg。血液所見:赤血球474万、Hb15.4g/dl、Ht46%、白血球6,200。血清生化学所見:空腹時血糖130mg/dl、HbA1c6.4%(基準4.3~5.8)、総蛋白7.0g/dl、アルブミン4.4g/dl、AST48単位、ALT52単位、LDH324単位(基準176~353)。
  • 受け持ち医は研修医(中村)と指導医(佐藤)である。ある日の診療録を以下に示す。
  • 診療録記載の問題点はどれか。
  • a. 問題指向型医療記録(POMR)になっていない。
  • b. 不適切な略語が多く使用されている。
  • c. 読みやすい字で書かれていない。
  • d. 指導医の確認がされていない。
  • e. 不適切な修正が行われている。


[正答]
※国試ナビ4※ 100D026]←[国試_100]→[100D028

107C018」

  [★]

  • 52歳の男性。生来健康であったが、会社の健康診断で便潜血が陽性であったため精査を勧められて来院した。大腸内視鏡検査でS状結腸に全周性の腫瘤を認め、精査の結果、リンパ節転移を伴う進行癌と診断された。引き続き手術と抗癌化学療法とが計画されたため、入院治療が必要であることを患者に伝えた。その後、患者が勤務する会社の上司から、「今後の人員配置を検討するために、患者の病状と職場復帰の見込みを教えて欲しい」と電話で問い合わせがあった。
  • 情報提供を行う上で必要なのはどれか。
  • a 患者の同意
  • b 病院長の承認
  • c 患者の在職証明
  • d 診療録の開示請求
  • e 倫理委員会の承認


[正答]


※国試ナビ4※ 107C017]←[国試_107]→[107C019

105H027」

  [★]

  • 気管支内視鏡検査を予約した患者が検査のために来院した。前回の外来診察時に検査の必要性について説明し患者から承諾を得ていた。その際の診療録を読み直したところ、その説明内容の記載の一部に不十分な箇所があるのに気が付いた。対応として適切なのはどれか。
  • ただし、この医療機関では紙の診療録を使用している。


  • a 前回の外来受診日の記載内容の一部を修正液で消した後に書き直す。
  • b 前回の外来受診日の日付の箇所に追加して記載する。
  • c 検査日の日付の箇所に記載する。
  • d 付箋に記載し診療録に添付する。
  • e 診療録の追加記載はしない。


[正答]


※国試ナビ4※ 105H026]←[国試_105]→[105H028

104H004」

  [★]

  • 患者への病状の説明で適切なのはどれか。
  • a 看護師は同席させない。
  • b 診療録には説明内容を記載しない。
  • c 説明時の同席は家族に限定する。
  • d 話しことばを避けて正確な医学用語を用いる。
  • e 患者が詳しい病状説明を希望しなければその意向に沿う。
[正答]


※国試ナビ4※ 104H003]←[国試_104]→[104H005

095A013」

  [★]

  • 法規と事項の組合せで正しいのはどれか。
  • a. (1)(2)
  • b. (1)(5)
  • c. (2)(3)
  • d. (3)(4)
  • e. (4)(5)
[正答]


※国試ナビ4※ 095A012]←[国試_095]→[095A014

098E001」

  [★]

  • 入院治療を受けている患者の権利でないのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 098D060]←[国試_098]→[098E002

098E006」

  [★]

  • 診療録について正しいのはどれか。
  • a. 医師以外は記載できない。
  • b. 保存義務は5年間である。
  • c. 処方は記載事項に含まれない。
  • d. 訂正時には修正液で前の記載を抹消する。
  • e. 健康保険法によって記載が義務付けられている。
[正答]


※国試ナビ4※ 098E005]←[国試_098]→[098E007

102F001」

  [★]

  • 医療機関に対する患者の権利でないのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 102E069]←[国試_102]→[102F002

095E002」

  [★]

  • 医師に対する患者の権利でないのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 095E001]←[国試_095]→[095E003

097G009」

  [★]

  • 医療法に規定されているのはどれか。
  • a. (1)(2)(3)
  • b. (1)(2)(5)
  • c. (1)(4)(5)
  • d. (2)(3)(4)
  • e. (3)(4)(5)
[正答]


※国試ナビ4※ 097G008]←[国試_097]→[097G010

100G006」

  [★]

  • 正しい組合せはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 100G005]←[国試_100]→[100G007

099D024」

  [★]

  • a. 診療録に含まれる。
  • b. 医師のみが記入できる。
  • c. 乳児期の記録が含まれる。
  • d. 超音波検査所見は必須項目である。
  • e. 転居した場合は新たに交付を受ける。
[正答]


※国試ナビ4※ 099D023]←[国試_099]→[099D025

105E002」

  [★]

  • 医療法に規定されているのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 105E001]←[国試_105]→[105E003

099D013」

  [★]

  • 医師法に記載されていないのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 099D012]←[国試_099]→[099D014

カルテ」

  [★]

chart
チャート図表診療録

参考

  • Components of a Hospital Medical Chart
[display]http://www.vdh.state.va.us/epr/pdf/MaySeminar/Components_Hospital_Medical_Chart.pdf

問題志向型診療録」

  [★]

problem-oriented medical record POMR
問題指向型診療録


S(Subjective) 主訴、患者の訴え等主観的情報
O(Objective)  理学所見、検査所見等の客観的情報
A(Assessment) 評価・分析
P(Plan) 検査や治療の指針等の計画


問題解決志向型診療録」

  [★]

problem oriented medical record
POMR


診療」

  [★]

treatmentpracticeclinical practicemedical care
行う開業習慣、処置、実行、治療練習医療処理実践




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