腹腔鏡による子宮内膜症の一次所見

UpToDate Contents

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• 1. 思春期の女性の子宮内膜症：診断と治療endometriosis in adolescents diagnosis and treatment [show details]
  … abdominopelvic pain other than endometriosis. Nongynecologic physical findings that are observed more frequently among women with endometriosis are red hair color,… Laparoscopy is the gold standard for diagnosis of endometriosis, although there has been a movement to increase the use of clinical diagnosis and treat endometriosis-associated pain… used to suppress menstruation and induce a "pseudo-pregnancy" state for suppression of endometriosis and endometriosis associated pain.…
• 2. 子宮内膜症：病因、疫学、および臨床への影響endometriosis pathogenesis epidemiology and clinical impact [show details]
  … processes. Inflammatory and reactive changes within or adjacent to foci of endometriosis can also confuse the histologic findings. Histologic diagnosis can also be hindered by a small biopsy sample. Ovarian …
• 3. 子宮内膜症：不妊症の治療endometriosis treatment of infertility in females [show details]
  … experimentally induced endometriosis, the pregnancy rate was approximately 40 percent in normal controls, but only 12 percent in animals with advanced endometriosis and 0 percent if ovarian… have had endometriosis visually diagnosed, but not treated, at a prior surgery (ie, appendectomy) or who have imaging or examination findings that are highly suggestive of endometriosis.… and symptoms of endometriosis, primary surgery to resect or ablate endometriosis increases postoperative pregnancy rates compared with diagnostic laparoscopy only.…
• 4. 成人における胸郭子宮内膜症の臨床的特徴、診断方法、および治療clinical features diagnostic approach and treatment of adults with thoracic endometriosis [show details]
  … the underlying thoracic endometriosis. For most patients with pneumothorax in whom endometriosis is suspected (eg, first pneumothorax with suspicious imaging findings,… to avoid and/or treat iatrogenic-induced bleeding. The initial approach to treating endometriosis-related hemoptysis is a similar to that in the general population.… For patients with pelvic endometriosis who have recurrent or catamenial shoulder or chest pain and in whom diaphragmatic lesions are suspected, laparoscopy for pelvic disease may…
• 5. 子宮内膜症：長期GnRHアゴニスト療法endometriosis long term treatment with gonadotropin releasing hormone agonists [show details]
  … laparoscopy is usually performed to determine a definitive diagnosis. If the diagnosis of endometriosis is confirmed at laparoscopy,… effective for treatment of pelvic pain caused by endometriosis . However, this procedure induces severe menopausal symptoms and results in sterility.…

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• （3）診断 – 日本産婦人科医会

5 ）腹腔鏡による診断. ・子宮内膜症の確定診断には，腹腔鏡所見もしくは病理学的所見により，子宮内膜症の存在を証明する必要がある．. ・しかし，近年の子宮内膜症に対する薬物療法の発展により，必ずしも腹腔鏡による確定診断を行わなくとも ...

• 子宮内膜症について | 秋山記念病院 公式サイト

内膜症の確定診断は腹腔鏡か開腹による直視的所見により行います。近年では内膜症の初期の病変やブルーベリースポット(blue berry spots)まで腹腔鏡による観察で診断可能になっています。 子宮内膜症の治療 内膜症は性成熟期の ...

• 日本子宮内膜症協会ホームページ

A 経膣超音波検査は、腹腔鏡と比べて腹膜病変には無効だが、卵巣子宮内膜症〔J注：卵巣チョコレート嚢胞〕には有効。 膀胱や腸管に関与する子宮内膜症の診断に、役割を果たす可能性がある。 診断検査の システマティック・レビュー 〔J注：膜症の取扱い規約第2部の画像診断では、富樫氏が ...

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★リンクテーブル★

関連記事	「子宮内膜症」「子宮」「子宮内膜」「内膜」「腹腔鏡」

「子宮内膜症」

　　[★]

endo metr

英

endometriosis

同

異所性子宮内膜症, heterotopic endometriosis, endometriosis heteropica、骨盤内子宮内膜症, pelvic endometriosis、エンドメトリオーシス

関

子宮腺筋症

概念

• 子宮内膜組織(子宮内膜様組織)が異所性に存在するもの。

病型

• 1. 内性子宮内膜症 endometriosis interna = 子宮腺筋症：子宮筋層内に存在
• 2. 外性子宮内膜症 endometriosis externa

• 卵巣子宮内膜症

• 卵巣チョコレート嚢胞

• 骨盤子宮内膜症

疫学

• 婦人科で、新規外来患者の5%、開腹手術の5-15%程度、。腹腔鏡施行令では、不妊症の30%、原因不明の不妊症の50%、月経困難症の50%、腹痛・腰痛などの15%。 (NGY.195)
• 好発年齢

• 子宮腺筋症：30代後半-40代
• 骨盤子宮内膜症：20代後半-30代

病態

• 子宮内膜あるいはその類似組織が月経周期に一致して増殖・崩壊を繰り返す。
• 好発部位は子宮体部、卵巣、骨盤腹膜(ダグラス窩)、卵管、仙骨子宮靭帯、直腸など

症状

• 骨盤子宮内膜症：疼痛、不妊

• 疼痛：月経困難症、下腹部痛、腰痛、性交時痛、排便時痛。重症例では不妊を伴う。

• 性交時痛、排便時痛：Douglas窩周辺の病変がひどくなると癒着してDouglas窩が閉鎖するため、月経痛以外にも性交痛や排便痛を生じる。
• 症状の特徴は、以前より明らかに強くなっている痛みと不妊である。

• (子宮腺筋症の場合は)月経困難症、性器出血、月経過多を伴う(NGY.195)

診断

臨床的子宮内膜症

• 1. 問診：(月経困難症、性交痛、不妊、腰痛
• 2. 内診、直腸診：可動性不良(癒着性子宮後屈)、ダグラス窩の圧痛や硬結
• 3. 画像診断：超音波断層撮影、MRI
• 4. 血液検査：CA125

確定診断

• 直接観察：腹腔鏡検査・手術　→　組織診断

治療

(妊娠希望)保存的手術、生殖補助医療技術 ART

(挙児希望)ホルモン療法　＋　保存的手術

(挙児希望しないor進行例)子宮全摘　＋　両側付属器摘出

内科的治療

• ホルモン療法

• 偽妊娠療法(例えばピル)
• 偽閉経療法(ダナゾール療法)
• プロゲスチン療法(黄体ホルモン製剤。ex. ジエノゲスト)
• GnRHアゴニスト：スプレキュア療法(酢酸ブセリン)

外科的治療

• 保存的手術：嚢胞開放切開・嚢胞壁焼灼、嚢胞摘出・病巣摘出、癒着剥離
• 根治手術：子宮摘出、両側卵巣摘出

症例

• 33歳女性。不妊と昨年よりも増強する月経痛のため来院した。最近では夫婦生活の時に痛みを感じるようになった。内診では、子宮は鶏卵大だが可動性はやや不良で、Douglas窩に圧痛を認めた。血中CA125は上昇していた。

「子宮」

　　[★]

英

uterus (Z), womb, metra

関

内性器

発生学的由来

• 中腎傍管

解剖

• 子宮底
• 子宮体
• 子宮頚部
• 子宮頚管

支持構造

• 子宮広間膜
• 子宮支帯(膀胱子宮靭帯、基靭帯、子宮仙骨靭帯)

組織

子宮

• 子宮内膜 endometrium：粘膜
• 子宮筋層 myometrium
• 子宮外膜 perimetrium = 腹膜

子宮の大きさ

• 鶏卵大。(非妊娠時)逆位の前後にやや扁平な西洋梨状で長さ約7cm、幅約4cm、厚さ約2.5cm、重さ30～40g。

妊娠と子宮の大きさ、子宮底の高さ、恥骨結合上縁から子宮底までの長さ

妊娠月数	子宮の大きさ	子宮底の高さ	恥骨結合上縁から子宮底までの長さ
第1月末	鶏卵大
第2月末	鵞卵大
第3月末	手拳大
第4月末	小児頭大	恥骨結合上2-3横指	12cm	（妊娠月数x3)
第5月末	成人頭大	恥骨結合と臍との中央	15cm
第6月末		臍高	21cm	（妊娠月数x3+3)
第7月末		臍上2-3横指	24cm
第8月末		剣状突起と臍との中央	27cm
第9月末		剣状突起下2-3横指	30cm
第10月末		剣状突起と臍との中央	33cm
産褥0日分娩直後		臍下3横指	11cm
産褥0日12時間後		臍高(右に傾く)	15cm
産褥1-2日		臍下1-2横指	12cm
産褥3日		臍下3横指	10cm
産褥5日		臍高と恥骨結合上縁との中間	9cm
産褥7日(産褥1週)	手拳大	恥骨結合上縁
産褥10日		腹壁から触れない
(産褥6週)	鶏卵大

臨床関連

• 炎症疾患

• 子宮頚管炎
• 子宮内膜炎
• 子宮筋層炎
• 子宮傍結合織炎

• 腫瘍、類腫瘍

• 子宮内膜症
• 子宮腺筋症
• 子宮筋腫
• 過形成

• 子宮ポリープ
• 子宮内膜増殖症

• 悪性腫瘍
• 子宮頚癌
• 子宮体癌

「子宮内膜」

　　[★]

英

endometrium (Z,HIS)

ラ

tunica mucosa uteri

同

子宮粘膜

関

子宮、子宮内膜肥厚

• 子宮の内面を覆う粘膜の別名。厚さや性状は月経周期の時期により大差がある。
• 子宮腺を有する

組織

• 単層円柱上皮
• 上皮は無線毛分泌細胞と線毛細胞からなる
• 上皮が粘膜固有層に落ち込み単一管状腺の形態を取る子宮腺を形成
• 機能層：月経が起こるとはげ落ちる。ラセン動脈を有する

• 緻密層
• 海綿層

• 基底層：深層にある層であり、月経が起こっても残る

厚さ

• 閉経後の患者において内膜細胞診を行うcut-off値は4-6mm。これ以下であれば、子宮内膜癌は除外診断できる。肥厚が認められた場合、子宮内膜癌、子宮内膜増殖症、子宮内膜ポリープ、粘膜下筋腫を鑑別する(エコーでは区別しづらい)。ただし、辺縁が明瞭な結節があれば、子宮内膜ポリープ、粘膜下筋腫が疑われる。subendometrial haloの中断があれば、子宮内膜癌の筋膜浸潤が示唆される。(SRA.573)

超音波エコー所見

QB.Q-15 SRA.573 G9M.17(写真)

• 増殖期：早期では薄く高輝度。中期では中央に線状エコーを伴う低輝度「木の葉状」、後期では厚さを増し7-14mmとなる。排卵が近くなると壁側が幾分高輝度。筋層よりも低輝度である。排卵直前には厚さは10mm程度となる。
• 排卵　：内腔エコー消失
• 分泌期：(子宮内膜の輪郭は楕円形となり、)子宮内膜全体が均一な高輝度

MRI所見

水と同じようなかんじ。みずみずしい？

• T1：等信号～低信号
• T2：高信号

臨床関連

• 子宮内膜増殖症
• 子宮体癌 = 子宮内膜癌

「内膜」

　　[★]

英

intima, intimal (adj.), inner membrane, internal tunic

ラ

tunica intima (Z)

関

中膜、血管

組織

• 内皮細胞(単層扁平上皮細胞)
• 基底板
• 内皮下結合組織
• 内弾性板

病理

血管の損傷

• 内膜の内皮下結合組織が肥厚

粥状硬化症

• 内皮下結合組織に粥腫ができる。
• necroticcenterはfibrous capにかこまれる

fibrous cap

平滑筋、マクロファージ、泡沫細胞、リンパ球、コラーゲン、エラスチン、プロテオグリカン、血管新生

necrotic center

壊死組織、コレステロールの血漿、泡沫細胞、カルシウム

梗塞

• 肥厚する

「腹腔鏡」

　　[★]

英

laparoscope

同

ラパロスコープ

概念

• 腹腔内に挿入して腹腔内臓器を観察するための内視鏡を指して言う。腹腔鏡下での臓器の直視的診断のみならず、腹腔鏡下での手術も行われる。

腹部外科

• 胆嚢摘出術

産婦人科

• 子宮内膜症の確定診断
• 不妊症に対する診断的腹腔鏡：