母体糖尿病

出典: meddic

糖尿病083A022妊娠糖尿病


母体糖尿病による先天奇形

PED.234
  • 母体糖尿病による先天奇形は発生の初期におこる
  • 若年糖尿病妊婦における先天奇形の発生率:10%  (一般人口の3倍のリスク)
  • 母体のHbA1cと先天奇形の発生率の間には相関関係がある。(HbA1c≧10%の群では奇形発生率が20%を超える)
  • 尾部退行症候群の発生率が高い。心奇形、中枢神経奇形、腎奇形が高頻度。

UpToDate Contents

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和文文献

  • P1-485 母体糖尿病による胎仔異常発生機序における酸化ストレスの関与 : human thioredoxin-1過剰発現(hTRX-1Tg)マウスを用いた検討(Group 64 合併症妊娠III,一般演題,講演要旨,第58回日本産科婦人科学会学術講演会)
  • 神元 有紀,杉山 隆,村林 奈緒,梅川 孝,長尾 賢治,杉原 拓,日下 秀人,佐川 典正
  • 日本産科婦人科學會雜誌 58(2), 532, 2006-02-01
  • NAID 110005852615
  • 母体糖尿病仔マウスにおける内臓逆位・内臓錯位の易発症性と左右軸決定遺伝子の遺伝型の関係の検討
  • ラット胎仔の神経管の細胞増殖に及ぼす母体糖尿病の影響
  • 川口 美喜子,谷川 敬一郎,加藤 譲
  • 糖尿病 38(11), 847-852, 1995-11-30
  • NAID 10004924171

関連リンク

糖尿病母体児(infant of diabetic mother: IDM)とは糖尿病の母から出生した児を言う 。母体の妊娠中の糖尿病のコントロール状況によって種々の特徴的な異常を合併する。 グルコースは容易に胎盤を通過することができるため ...
2008年5月14日 ... 「母の日」にふさわしい話題が5月8日にNIH(米国立保健研究所)から発表されました。 先天奇形と周産期のリスクを高める「妊娠糖尿病」の診断基準がより安全に変わるかも 知れません。

関連画像


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★リンクテーブル★
先読み妊娠糖尿病
国試過去問083A022
リンク元糖代謝異常妊娠」「低カルシウム血症」「新生児低血糖症」「呼吸窮迫症候群
関連記事糖尿病」「」「母体」「糖尿

妊娠糖尿病」

  [★]

gestational diabetes mellitus GDM, gestational diabetes
妊娠性糖尿病
糖尿病糖代謝異常妊娠


定義

  • 妊娠により発生した妊娠中にのみ認められる糖代謝異常合併妊娠で、分娩後に改めて糖負荷試験を行うと、正常化する疾患概念
  • 妊娠中にはじめて発見または発症した糖尿病に至っていない糖代謝異常である。あきらかな糖尿病(overt diabetes)は含めない。(参考1)

危険因子

NGY.429
  • 糖尿病の家族歴の有無、巨大児の分娩の有無、先天奇形の分娩歴の有無、原因不明の流産歴・早産歴・死産歴の有無、35歳以上、肥満者、尿糖陽性者

合併症

G10M.164 参考1

母体

  • 流産、早産

胎児

新生児

妊婦の妊娠糖尿病のスクリーニング

  • 食後血糖値
  • 正常食(約400-600lcal)摂取後2-4時間の間に静脈血採取。血糖値が100 mg/dl以上であればOGTT 75gを行う。
  • 100 mg/dlであっても、尿糖(+)、肥満、糖尿病の家族歴、あるいは巨大児出産の既往のいずれかがある場合にもOGTT 75gを行う。

診断基準

新診断基準

参考1,2
  • 初診時およびインスリン抵抗性の高まる妊娠中期に随時血糖値検査を行い、100mg/dl以上の陽性者に対してOGTTを施行して診断
<OGTT判定基準>
・空腹時血糖値≧92mg/dl
・1時間値≧180mg/dl
・2時間値≧153mg/dl
の1点以上を満たした場合に妊娠糖尿病と診断する.
※但し,「臨床診断」における糖尿病と診断されるものは除く.
[show details]

治療・管理

管理

  • 合併症の定期的な評価

管理目標

  • 空腹時血糖 100mg/dl以下、食後2時間血糖値 120mg/dl以下、1日平均血糖値 100mg/dl以下、HbA1c 6%以下

食事療法

  • 分食とする
  • 摂取熱量
  • 妊娠前半:標準体重 x 30 + 150 kcal/日
  • 妊娠後半:標準体重 x 30 + 350 kcal/日

インスリン療法

経口血糖降下薬は胎盤通過性があり、胎児の安全性が確認されておらず、また乳汁中にも分泌されるため、妊娠から授乳がおわるまでは禁忌

分娩後の管理

  • 分娩後6-12週に75g OGTTをおこない、糖尿病の評価を行う。

参考

  • 1. クリニカルカンファレンス1 母体合併症 3)糖代謝異常合併妊娠 - 日産婦誌62巻9号
http://www.jsog.or.jp/PDF/62/6209-114.pdf
  • 2.
[display]http://d.hatena.ne.jp/bonbokorin/20100608/p1


083A022」

  [★]

糖代謝異常妊娠」

  [★]

糖代謝異常合併妊娠
糖尿病合併妊娠妊娠糖尿病
[show details]

糖代謝異常妊娠の分類

G10M.162
参考2
  • 1. 糖尿病合併妊娠:妊娠以前からの糖尿病+妊娠
  • 2. 初めてみつかった糖代謝異常(hyperglycemic disorders in pregnancy)

母体への影響

参考1
  • (糖尿病合併妊娠の場合)糖尿合併症(網膜症、腎症)の悪化、ケトアシドーシスの悪化、
  • 妊娠高血圧症候群合併リスクの上昇
  • 巨大児による分娩遷延

胎児・新生児への影響

G10M.164
  • 流産・早産:多くなる (QB.P-270)
  • 子宮内胎児発育遅延、胎盤機能不全、胎児死亡
  • 先天奇形
  • 器官形成期(妊娠5-8週)に高血糖が細胞分化に干渉する
  • 羊水過多症
  • 高血糖による浸透圧利尿 → 多尿、多飲 → 羊水過多
  • 臓器障害
  • 内分泌
  • (新生児期)低血糖:高血糖によりβ細胞が過形成となり、出生後に母体からの糖供給が無くなったとたんに低血糖をきたす。

母体糖尿病児に見られる症状

QB.O-84
  • 低血糖>巨大児>多血症>高ビリルビン血症>呼吸障害>低カルシウム血症

診断

参考2
  • 妊娠初期の初診時:空腹時血糖 or 随時血糖 or HbA1cの測定
  • (1) 空腹時血糖が92以上126mg/dL未満 → 妊娠糖尿病
  • (2) 非妊時の糖尿病の判定基準を満たす場合 → あきらかな糖尿病
空腹時血糖:126mg/dL以上 or 随時血糖:200mg/dLを超える or HbA1c値:6.1%以上  ← このHbA1c国際基準じゃないのでしょう?国際標準値での基準は HbA1c(国際標準値)≧ 6.5%
  • 妊娠中期:75g OGTT施行
  • (3) 92-180-153のうち1点以上満たした場合 → 妊娠糖尿病
  • (4) 非妊時の糖尿病の判定基準を満たす場合 → あきらかな糖尿病
空腹時血糖:126mg/dL以上 or 随時血糖:200mg/dLを超える or HbA1c値:6.1%以上

治療

  • 血糖自己測定:
  • 一日4-7回の測定を行い、糖代謝異常合併妊娠の目標血糖値を達成できるかモニターする。改善の見込みがなければ、食事療法、インスリン療法を開始する。
目標:(食前)100mg/dl以下、(食後2時間)120mg/dl以下
  • 食事療法:
NGY.429
妊娠前半:標準体重(kg) x 30(kcal/kg) + 150
妊娠後半:標準体重(kg) x 30(kcal/kg) + 350
G10M.167
妊婦 :標準体重(kg) x 30(kcal/kg) + 200
授乳婦:標準体重(kg) x 30(kcal/kg) + 500
2005年に厚生労働省から推奨された栄養指針(参考1)
妊娠初期:標準体重(kg) x 25~30(kcal/kg) + 50
妊娠中期:標準体重(kg) x 25~30(kcal/kg) + 250
妊娠末期:標準体重(kg) x 25~30(kcal/kg) + 500
  • インスリン療法:
食事療法でコントロールできない場合。
  • 管理目標 (NGY.429 G10M.167)
空腹時血糖値   :≦100 mg/dL
食後2時間後血糖値:≦120 mg/dL
1日平均血糖値  :≦100 mg/dL
HbA1c      :≦6 %(NGY.429), 4.3-5.8%(G10M.167)

参考

  • 1. D.産科疾患の診断・治療・管理 8.合併症妊娠の管理と治療 糖代謝異常合併妊娠
[display]http://www.jsog.or.jp/PDF/60/6003-035.pdf
  • 2. クリニカルカンファレンス1 母体合併症 3)糖代謝異常合併妊娠 - 日産婦誌62巻9号 (2010/9)
[display]http://www.jsog.or.jp/PDF/62/6209-114.pdf
  • 3. 症例から学ぶ周産期医学 1)内科疾患合併妊娠 糖尿病合併妊娠 - 日産婦誌57巻9号
[display]http://www.jsog.or.jp/PDF/57/5709-233.pdf


低カルシウム血症」

  [★]

hypocalcemia
低Ca血症
カルシウム
  • 血清カルシウム:8.0 mg/dl以下

病態生理

  • 低カルシウム血症 → 2価陽イオンによる膜安定効果が消失(遮蔽効果↓、結合効果↓) → 細胞膜の脱分極傾向 (SP.99)

病因

  • 原発性副甲状腺機能低下症(PTHの分泌低下)DiGeorge症候群、自己免疫性
  • 副甲状腺ホルモン受容体異常
  • 高リン血症
  • 腎不全→高リン血症→相対的低Ca血症
  • ビタミンDの欠乏:腎不全→活性型にする酵素は腎臓にあるので活性化されない。

新生児

QB.O-84
  • 未熟児、母体糖尿病児、帝王切開児に多い

心電図パーフェクトマニュアル.221

症候

急性症状

参考1
  • 眼:乳頭浮腫

神経・筋の易刺激性(テタニー)

  • 感覚異常(口・四肢)、筋痙攣、手・足の攣縮(carpopedal spasm)、トルソー徴候(手の症状)、クヴォステク徴候(顔面神経の)、てんかん発作、喉頭痙攣、気管支痙攣
  • 心臓:QT延長、低血圧、心不全、不整脈  ← 心収縮力低下

慢性症状

参考1
  • 異所性石灰化(大脳基底核)  ←  P優位なCa・P積の上昇
  • 錐体外路症状
  • パーキンソン症候群
  • 認知症
  • 嚢下白内障(subcapsular cataract)
  • 歯牙異常
  • 皮膚乾燥

テタニー

参考1
  • 低カルシウム血症により末梢神経・筋肉の易刺激性亢進。EMG上、1つの刺激で高頻度の放電が見られる。テタニーはイオン化Ca 4.3mg/dL、カルシウム7.0-7.5 mg/dL未満で起こるのが一般的。テタニーは慢性腎不全(低カルシウム血症+代謝性アシドーシス)では稀
  • 最初は口の周りあるいは末梢の錯感覚(paresthesia)ではじまる。ぎこちなさとこわばり、筋痛、および筋攣縮・筋痙攣を呈する。呼吸筋と舌の攣縮はチアノーゼを起こしうる。自律神経の症状は発汗、期間攣縮、胆道疝痛 biliary colicを含む。 ← オッディ括約筋が収縮して腹痛を生じるらしい(080A040)

検査

  • Chvostek徴候;耳介の前方、顎関節の上の部分をハンマーで軽くたたくと顔面筋と眼輪筋の痙攣が起こる。
  • Trousseau徴候;上肢の血圧計マンシェットを巻き、収縮期と拡張期の中間血圧で1~2分圧迫すると上肢の筋の攣縮により、手首と親指が屈曲し他の手指は伸展して手掌が凹む。

心電図

QTの延長はSTの延長による。T波の幅は変えないので、心房全体の再分極相の不均一化は起こりにくい。だからQT延長で多形性心室頻拍が起こることは少ないらしい(心電図の読み方 p.221-223)。
STの延長 = 2相(プラトー相) 絶対不応期と考えられる。
T波 = 3相 受攻期 相対不応期にあたる。ここが延長しなければ不整脈のリスクは高くないということか・・・ほんと?
  • QRS幅の拡大は伴わない

治療

  • グルコン酸カルシウム、活性型ビタミンD

参考

  • 1. [charged]Clinical manifestations of hypocalcemia - uptodate [1]



新生児低血糖症」

  [★]

neonatal hypoglycemia, hypoglycemia of the newborn
hypoglycemia neonatorum

概念

  • 新生児の血糖値が下記にあてはまる場合。
  • 生後72時間以内:低出生体重児で20mg/dl以下、成熟児で30mg/dl以下
  • 72時間以後  :体重に関係なく40mg/dl以下
  • 正常な児では出生直後に血糖値80-100mg/dlを示す。
  • 臨床的には全血血糖値が40mg/dL未満で処置を開始。最近は60mg/dL未満で治療を開始する施設もある。

原因

SPE.127
  • 一過性
  • 糖貯蔵・供給不足
  • 糖利用増大

症状

SPE.128
  • けいれん、易刺激性(振戦)、異常啼泣(甲高い鳴き声 high-pitched cry)、嗜眠、筋緊張低下、哺乳力低下、嘔吐、無呼吸発作チアノーゼ、活動性低下、徐脈、心停止
→ 成人で見られる頻脈とか発汗は見られないみたい。自律神経が十分に発達していないせい?
|-矛盾している?
SPE.210
  • 定義:血糖40mg/dLの児(SPE.210)。(成熟新生児)生後72時間以内30mg/dL以下、以降40mg/dL以下(QB.O-105)。
  • 血糖40mg/dLの児を治療対象。40-50mg/dLは要注意 (SPE.210)
  • 症状:初期には交感神経亢進による症状(不安、苦悶、発汗、心悸亢進、顔面蒼白、振戦、脱力、空腹感、嘔気・嘔吐)、進行すると中枢神経症状(頭痛、めまい、視力障害、複視、構音障害、失語症、健忘症、集中力低下、運動失調、片麻痺、知覚障害、傾眠、嗜眠、昏睡、除脳硬直) (SPE.210)

脈拍数について

参考1に記載無し。

参考

  • 1. [charged]Neonatal hypoglycemia - uptodate[2]



呼吸窮迫症候群」

  [★]

respiratory distress syndrome, RDS
呼吸促迫症候群
新生児呼吸窮迫症候群 infantile neonatal respiratory distress syndrome, IRDS
[[]]


概念

  • 出産直後から進行性の呼吸不全を起こす代表的疾患。
  • 胎児の未熟性(在胎34未満)による肺サーファクタントの産生障害により、肺胞の虚脱および硝子膜形成に基づく換気障害である。肺胞の拡張不全によりアシドーシスを来たし、肺血管の収縮により低酸素血症が悪化する。また、アシドーシス・肺血流減少、肺サーファクタント不足により肺胞上皮が障害をうけ、透過性の亢進により肺硝子膜が形成される。結果として呼吸不全となる。(SPE.99 NGY.503)

疫学

  • 未熟児早産児にみられる(34週以下に多い)
  • 未熟児、母体糖尿病児、帝王切開児に多い。 (QB.O-84)

症状

1-4が呼吸窮迫症候群の四徴とされる

検査

胸部単純X線写真

SPE.101
Bomsel分類:I~IV度で判定。IV度は真っ白で無気肺が認められる
  • 肺胞の拡張不全
  • 網状顆粒状陰影:空気の入っていない肺胞が黒く見える
  • 気管支透亮像
  • すりガラス状陰影
呼吸窮迫症候群 肺胞の拡張不全、網状顆粒状陰影、気管支透亮像、すりガラス状陰影
一過性多呼吸 肺野全体の透亮像低下(呼吸窮迫症候群より軽度)、肺尖部の高透過性
胎便吸引症候群 胎便による全肺野の炎症像(斑状、まだら状の不透亮像)

肺サーファクタント

診断

  • 臨床症状
  • 胸部X線

治療





糖尿病」

  [★]

diabetes mellitus (SP), DM
糖尿病治療薬
  • first aid step1 2006 p.first aid step1 2006 p.256,423

定義

インスリンの不足

病型

インスリン分泌の低下
血中インスリン濃度:低
遺伝や生活習慣病に関係なく発症。治療はインスリンの注射
インスリン受容体や細胞内情報伝達系の質的・量的変化
一般に血中インスリン濃度:高
肥満、喫煙、運増などが関連
中高年に多い
運動療法と食事療法

参考1

  • NIDDM:インスリン不要
  • NIDDM:高血糖是正にインスリン必要
  • IDDM:ケトーシス防止や生存にインスリン必要
  • DM type1
  • 治療にインスリンが必要~生存にインスリンが必要
  • DM type2
  • 境界領域~インスリン不要~治療にインスリンが必要

症状

  • 慢性的な高血糖状態
  • 尿糖陽性
  • 血糖値が170-180mg/dl以上で尿糖陽性となる。
血糖150mg/dlでも尿糖陽性であれば腎性尿糖が疑われる
  • 口渇、多飲、多尿
  • ケトーシス、アシドーシス体重減少

合併症

  • 多発神経障害(広汎性左右対称性神経障害)
  • 単神経障害
  • 栄養血管の閉塞による脳神経障害
  • 外眼筋(動眼神経、滑車神経、外転神経)麻痺、顔面神経麻痺
  • 認知症
  • 皮膚病変

医療系の雑誌より(日経カデット11月?)

表5 糖尿病患者にみられる筋骨格系症状を呈する疾患と臨床的特徴

糖尿病との関係 疾患 臨床的特徴
糖尿病が直接病因に関与する疾患 糖尿病性手関節症(diabetic cheiroarthropathy) コントロール不良の糖尿病に多い。原因不明の皮膚硬化が徐々に進行し、手指の屈曲拘縮を来し手全体に及び、強皮症と誤診される。手指を合わせることができない(Prayer徴候)。
シャルコー関節 頻度は低い(1%)が、長期糖尿病コントロール不良患者に多い。通常、足根中足関節などの中足部が多く、足底表面、前足部、中足部に潰瘍形成の合併を認めることがあり、骨髄炎との鑑別が困難な例あり。
糖尿病性骨溶解(diabetic osteolysis) 原因不明の足趾の末節骨や基節骨の骨吸収が起こリ、足痛の原因となる。X線ではickedcandy変形を呈し、骨髄炎との鑑別が困難。
糖尿病性筋梗塞 外傷、感染、腫瘍がなく大腿部などに急激に増大する疼痛を伴う腫瘤を認める。生検は出血の危険があるため行わない。通常1~2カ月で自然寛解する
糖尿病性筋萎縮症(diabetic amyotrophy) 糖尿病性末梢神経障害の一型。大腿前部の痛みで、時に脱力や萎縮が非対称性に起きる。CPKの上昇はなく、脳脊髄液で軽度蛋白上昇以外の有意な所見はない。神経伝導速度.筋電図では神経原性変化を認め、筋生検では炎症細胞浸潤を伴わない筋線経の萎縮あり。
直接の関係は不明だが糖尿病患者に頻度が高い疾患 癒着性関節包炎(凍結肩または五十肩) 糖尿病患者の10-33%にみられる。長期2型糖尿病を有する女性に多く、肩の痛みと可動域障害を呈する。約半数が両側性だが非利き手側で症状が強い。炎症反応やX線異常を認めず、数週~数カ月で自然寛解する。
複合性局所疼痛症候群1型(complex regional pain syndrome CRPS) 四肢の疼痛、皮膚色変化、皮膚温の変化、浮腫、可動域制限などの症候を呈するまれな症候群。
手掌屈筋鍵炎 糖尿病患者の5-33%に認められる。長期に罹患した女性に多く、利き手側の母指に頻度(75%)が高いが、どの指にもみられる。
Dupuytren拘縮 手掌筋膜の短縮と肥厚(有痛性結節)を生じ、第4、5指の屈曲拘縮を呈する。1型糖尿病で長期に罹患した患者に多いが、血糖コントロールとの関係はない。
手根管症候群 手根管症候群の全患者の最大15%に糖尿病を認める。
広汎性特発性骨増殖症(diffuse idiopathic skeletal hyperostosis DISH) 2型糖尿病患者の約20%にみられ、50才以上の肥満患者に多い。頭部、腰部のこわばリ、関節の可動域制限を呈する。全身の腱付着部痛を呈することもある。
その他 感染性関節炎や骨髄炎 血糖上昇による免疫力低下が感染症リスクを上昇させることによる

診断

血糖値検査による分類

             正常           糖尿病型
 空腹時血糖値      <110mg/dL         ≧126mg/dL
                         and                        or
 75g OGTT2時間値   <140mg/dL         ≧200mg/dL
  • 正常型、境界型、糖尿病型に分類する
正常型であっても、食後1時間値が180mg/dL(10.0mmol/l)以上の場合には、180mg/dl未満のものに比べて糖尿病に進展する可能性が高いので、境界型に準じた取り扱い(経過観察)を行う(参考1)。

診断基準

参考2-4
  • 1) 初回検査で、①空腹時血糖値≧126mg/dl、②75gOGTT2時間値≧200mg/dl、③随時血糖値≧200mg/dl、④HbA1c(国際標準値)≧ 6.5%のうちいずれかを認めた場合は、「糖尿病型」と判定する。別の日に再検査を行い、再び「糖尿病型」が確認されれば糖尿病と診断する。但し、HbA1cのみの反復検査による診断は不可とする。また、血糖値とHbA1cが同一採血で糖尿病型を示すこと(①~③のいずれかと④)が確認されれば、初回検査だけでも糖尿病と診断してよい。
  • 2)血糖値が糖尿病型(①~③のいずれか)を示し、かつ次のいずれかの条件がみたされた場合は、初回検査だけでも糖尿病と診断できる。
  • 糖尿病の典型的症状(口渇、多飲、多尿、体重減少)の存在
  • 確実な糖尿病網膜症の存在
  • 3)過去において、上記1)ないしは2)の条件がみたされていたことが確認できる場合には、現在の検査値が上記の条件に合致しなくても、糖尿病と診断するか、糖尿病の疑いを持って対応する必要がある。
  • 4)上記1)~ 3)によっても糖尿病の判定が困難な場合には、糖尿病の疑いをもって患者を追跡し、時期をおいて再検査する。
  • 5)初回検査と再検査における判定方法の選択には、以下に留意する。
  • 初回検査の判定にHbA1cを用いた場合、再検査ではそれ以外の判定方法を含めることが診断に必須である。検査においては、原則として血糖値とHbA1cの双方を測定するものとする。
  • 初回検査の判定が随時血糖値≧200mg/dlで行われた場合、再検査は他の検査方法によることが望ましい。
  • HbA1cが見かけ上低値になり得る疾患・状況の場合には、必ず血糖値による診断を行う。
[show details]

予後

  • 糖尿病の死因の一位は心筋梗塞(Q book p.259)。

USMLE

  • Q book p.245 38(死因)

高血圧と糖尿病を合併する病態

参考

  • 1. 糖尿病の分類
http://www.uemura-clinic.com/dmlecture/newcriteria.htm
  • 2. 糖尿病の新診断基準2010
[display]http://d.hatena.ne.jp/bonbokorin/20100608/p1
  • 3. 糖尿病の新しい診断基準を7月に施行 日本糖尿病学会-糖尿病NET-資料室
[display]http://www.dm-net.co.jp/calendar/2010/010167.php
  • 4. 委員会報告 糖尿病の分類と診断基準に関する委員会報告 2010
[display]http://www.jds.or.jp/jds_or_jp0/uploads/photos/635.pdf






病」

  [★]

diseasesickness
疾病不調病害病気疾患


母体」

  [★]

maternal
母性母性的母系的母系性

糖尿」

  [★]

glycosuriaglucosuria




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