前立腺全摘除術

出典: meddic

radical prostatectomy, total prostatectomy
前立腺全切除術
根治的前立腺摘除根治的前立腺摘除術前立腺癌
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  • 術式
  • 恥骨後式
  • 会陰式


  • 合併症
  • 術中合併症:出血、直腸損傷
  • 術後合併症:尿失禁、性機能障害、尿道狭窄


  • 合併症を防ぐポイント
  • Santorini静脈叢の止血をきちんとおこなう。




UpToDate Contents

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和文文献

  • 根治的前立腺全摘除術症例における再発予測についての臨床的検討
  • 南村 和宏,小貫 竜昭,河野 充,石垣 華子,加藤 喜健,田尻 雄大,澤田 卓人,藤川 敦,太田 純一,森山 正敏,林 宏行,吉田 幸子,原田 昌興
  • 泌尿器科紀要 59(8), 485-489, 2013-08-00
  • We evaluated clinical outcomes of radical prostatectomy in 244 patients who had undergone radical prostatectomy as initial treatment from January 2000 to December 2011, and were followed up for more t …
  • NAID 120005322761
  • ハイリスク前立腺癌に対する根治的前立腺全摘除術における術前内分泌療法群と手術単独群の比較検討
  • 小林 将行,斎藤 允孝,小丸 淳,深沢 賢,巣山 貴仁,赤倉 功一郎,市川 智彦,植田 健
  • 泌尿器科紀要 59(7), 411-418, 2013-07-00
  • We examined the effect of neoadjuvant hormonal therapy (NHT) on biochemical failure. We retrospectively analyzed 146 high-risk prostate cancer patients (clinically (c), T1c-3N0M0) who underwent radica …
  • NAID 120005308139
  • 前立腺全摘除術後患者に対するMasturbation device : EGGの使用経験 : Penile rehabilitationとしての可能性
  • 佐藤 嘉一,丹田 均,中嶋 久雄,新田 俊一,赤樫 圭吾,半澤 辰夫,戸邉 武蔵,芳賀 一徳,内田 耕介,本間 一也
  • 泌尿器科紀要 59(5), 271-275, 2013-05-00
  • Erectile dysfunction following radical prostatectomy (RP) is still a significant burden as a post-operative morbidity, despite advances in nerve-sparing techniques and penile (erectile function) rehab …
  • NAID 120005245089
  • 前立腺がん術後の尿もれに対する行動とその意味
  • 西村 めぐみ,西垣 里志,柳澤 恵美
  • 関西看護医療大学紀要 5(1), 4-9, 2013-03-00
  • 前立腺全摘除術後の尿もれに対する行動と行動に至るまでの考えや思いから、その行動の意味を明らかにすることを目的に、3名の対象者に半構成的インタビューを行った。 …
  • NAID 110009561554

関連リンク

前立腺全摘除の説明 秋田大学医学部泌尿器科 - 1 - 前立腺全摘除術について: 手術の説明 お名前: 手術予定日: 現在のあなたの病状について: 病名:前立腺がん 病期:( ) PSA( )ng/ml
前立腺癌腹腔鏡手術(=腹腔鏡下前立腺全摘除術)について はじめに 前立腺癌腹腔鏡手術の利点と欠点 前立腺癌腹腔鏡手術以外の治療法 実際の前立腺癌腹腔鏡手術、診察 治療(入院) 退院後 前立腺癌腹腔鏡手術の合併症
手術療法 前立腺がんの根治が期待できる最も有効な手段は、がん組織およびがんが疑われる部位をすべて摘出する事です。つまり、前立腺をすべて摘出することになりますが、この前立腺全摘手術はすべての患者が受けられるわけでは ...

関連画像

腹腔鏡下前立腺全摘除術2前立腺全摘除術前立腺全摘除術の手術時には 神経温存前立腺全摘除術1)外科療法:前立腺全摘除術 前立腺全摘除術: 紀伊國屋書店前立腺全摘除術


★リンクテーブル★
国試過去問106D052」「099A038」「102D058」「105D051」「101G039」「098D039」「103D015
リンク元前立腺癌」「根治的前立腺摘除」「radical prostatectomy
拡張検索ロボット補助腹腔鏡下前立腺全摘除術」「腹腔鏡下前立腺全摘除術
関連記事前立腺」「摘除」「全摘除術」「摘除術」「

106D052」

  [★]

  • 64歳の男性。腰痛頻尿とを主訴に来院した。 1か月前から腰痛が出現し、自宅近くの診療所で鎮痛薬コルセットとを処方されたが、次第に増悪してきた。 3日前から疼痛で歩行が困難になったため受診した。既往歴と家族歴とに特記すべきことはない。身長169cm、体重69kg。体温36.2℃。脈拍68/分、整。血圧148/84mmHg。呼吸数14/分。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。直腸指診で小鶏卵大、石様硬の前立腺を触知する。腰椎部に叩打痛を認める。尿所見:蛋白(-)、糖(-)、沈渣に赤血球と白血球とを認めない。血液所見:赤血球480万、 Hb15.0g/dl、 Ht45%、白血球6,800、血小板24万。血清PSA320ng/ml(基準4.0以下)。前立腺生検で低分化型の前立腺癌を認める。腹部造影CTで所属リンパ節の腫大を認める。骨シンチグラム(別冊No. 22)を別に示す。
  • 治療として適切なのはどれか。 2つ選べ。
  • a 抗癌化学療法
  • b 前立腺全摘除術
  • c 密封小線源療法
  • d オピオイドの投与
  • e 抗男性ホルモン療法



[正答]


※国試ナビ4※ 106D051]←[国試_106]→[106D053

099A038」

  [★]

  • 72歳の男性。数か月前から両下肢のしびれと排尿困難とが出現し、徐々に症状が悪化してきたため来院した。神経学的所見では両下肢に筋力低下と表在感覚鈍麻とを認める。導尿で300mlの残尿を認めたが尿所見に異常はなかった。血液所見:赤血球360万、白血球6,300、血小板20万。血清生化学所見:尿素窒素35mg/dl、クレアチニン1.5mg/dl、Na141mEq/l、K5.0mEq/l、Cl119mEq/l、アルカリホスファターゼ610単位(基準260以下)。PSA470ng/ml(基準4.0以下)。腰椎エックス線単純撮影で第4腰椎に圧迫骨折を認める。骨シンチグラフィで第4腰椎と左右の肋骨の数か所とにhotspotを認める。前立腺生検の結果は、低分化腺癌であった。
  • 優先すべき治療はどれか。
  • a. (1)(2)(3)
  • b. (1)(2)(5)
  • c. (1)(4)(5)
  • d. (2)(3)(4)
  • e. (3)(4)(5)
[正答]


※国試ナビ4※ 099A037]←[国試_099]→[099A039

102D058」

  [★]

  • 64歳の男性。人間ドックでPSA値の異常を指摘され来院した。既往歴と家族歴とに特記すべきことはない。身長164cm、体重63kg。体温36.3℃。脈拍72/分、整。血圧138/78mmHg。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知せず、圧痛や抵抗を認めない。下肢に浮腫を認めない。直腸診でクルミ大の前立腺を触知するが、硬結は認めない。尿所見:蛋白(-)、糖(-)、沈さに赤血球と白血球とを認めない。血液所見:赤血球460万、Hb15.1g/dl、Ht45%、白血球6,300、血小板26万。PSA7.3ng/ml(基準4.0以下)。前立腺生検で中分化型の前立腺癌を認める。腹部造影CTでリンパ節腫大を認めない。骨シンチグラフィで異常集積を認めない。患者は治療を希望している。
  • 治療法として適切なのはどれか。2つ選べ。
[正答]


※国試ナビ4※ 102D057]←[国試_102]→[102D059

105D051」

  [★]

  • 67歳の男性。人間ドックで血中PSA値の異常を指摘され来院した。既往歴家族歴とに特記すべきことはない。身長167cm、体重65kg。体温36.2℃。呼吸数14/分。脈拍72/分、整。血圧148/80mmHg。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。直腸指診でクルミ大の前立腺を触知するが、硬結を認めない。尿所見:蛋白(-)、糖(-)、沈渣に赤血球と白血球とを認めない。血液所見:赤血球 480万、Hb 15.0g/dl、Ht 45%、白血球 6,600、血小板 23万。PSA 6.8ng/ml(基準4.0以下)。前立腺生検で高分化型の前立腺癌を認める。腹部造影CTでリンパ節腫大を認めない。骨シンチグラフィで異常集積を認めない。患者は治療を希望している。
  • 治療法として適切なのはどれか。 2つ選べ。


[正答]


※国試ナビ4※ 105D050]←[国試_105]→[105D052

101G039」

  [★]

  • 71歳の男性。排尿困難を主訴に来院した。直腸診で鶏卵大、石様硬の前立腺を触知する。PSA80ng/ml(基準4.0以下)。前立腺生検で高分化型の前立腺癌を認める。骨シンチグラフィで骨転移を認める。
  • 対応として適切なのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 101G038]←[国試_101]→[101G040

098D039」

  [★]

[正答]


※国試ナビ4※ 098D038]←[国試_098]→[098D040

103D015」

  [★]

  • a. 糖尿病に合併する。
  • b. 腎不全に合併する。
  • c. 前立腺全摘除術後に合併する。
  • d. 心因性では夜間勃起回数が減少する。
  • e. 心因性では血中テストステロンが低下している。
[正答]


※国試ナビ4※ 103D014]←[国試_103]→[103D016

前立腺癌」

  [★]

prostatic cancer, prostatic carcinoma, prostatic adenocarcinoma 前立腺から発生する腺癌
前立腺前立腺肥大症

概念

  • 前立腺に発生し、主に外腺(peripheral zone)から発生する腫瘍

病因

前立腺肥大症 前立腺の内腺
前立腺癌 前立腺の外腺

疫学

  • 白人に多い。欧米では成人男性悪性新生物中、罹患率では第1位、死亡率では第2位を占める(死亡率第1位は肺癌)。
  • 日本では全がんの8.6%であり、前立腺による癌死は全がんの4.8%を占める
  • 高齢者ほど罹患率が増加していくが、50歳以下ではほとんど見られない。
  • 潜在癌(ラテント癌)が多い。ラテント癌は加齢に伴い増加し、50歳以上には約20-30%に認められる(ガイドライン1 CQ3 ラテント癌の性質と頻度はどのくらいか? )。ラテント癌の多くが臨床癌にならずに経過し、一部は緩徐な経過で臨床癌に進展すると考えられている(ガイドライン1)。
  • 前立腺肥大症と前立腺癌は同時発生することがあり、それが前立腺癌発見の契機となる(ガイドライン1)。

病理

リスク分類

ガイドライン2
  • T分類、グリソンスコア、PSAに基づく。
  • 低リスク:T1-T2a and グリソンスコア 2-6 and PSA < 10ng/mL
  • 中リスク:T2b~T2c or グリソンスコア 7 or PSA 10-20ng/mL
  • 高リスク:T3a or グリソンスコア 8-10 or PSA > 20ng/mL

TNM分類

参考2
前立腺癌取扱い規約第3版 病期分類
T2分類はTNM分類(2003年)より
  • T 原発腫瘍
  • T1 触知不能、または画像では診断不可能な臨床的に明らかでない腫瘍
  • T1a 組織学的に、切除組織の6%以下に、偶発的に発見される腫瘍
  • T1b 組織学的に、切除組織の6%以上を越え、偶発的に発見させる腫瘍
  • T1c 針生検により確認(たとえばPSAの上昇による)される腫瘍
  • T2 前立腺に限局する腫瘍
  • T2a 片葉に浸潤する腫瘍
  • T2b 両葉に浸潤する腫瘍
  • T2a 片葉の1/2以内の進展
  • T2b 片葉の1/2を超えるが、両葉に及ばない
  • T2c 両葉への進展
  • T3 前立腺被膜を越えて進展する腫瘍
  • T3a 被膜外へ進展する腫瘍(片葉、または両葉)
  • T3b 精嚢に浸潤する腫瘍
  • T4 精嚢以外の隣接組織(膀胱頸部、外括約筋、直腸、挙筋、および/または骨盤壁)に固定、または浸潤する腫瘍
  • N 所属リンパ節
  • N0 所属リンパ節転移なし
  • N1 所属リンパ節転移あり
  • M 遠隔転移
  • M0 遠隔転移なし
  • M1 遠隔転移あり

症状

  • 早期 :無症状。多くはBPHを合併しているので、BPHの症状を呈する
  • 進行期:骨転移症状(腰痛、背部痛)、尿閉

診察

  • 直腸診

検査

  • 血液検査:
  • 経直腸超音波検査
  • CT
  • MRI
  • 尿道膀胱造影
  • X線写真(腰椎、骨盤、大腿骨):骨転移の判定
  • 膀胱鏡検査
  • 静脈性尿路造影:腎臓・尿管への影響を形態的に評価
  • 骨シンチグラフィ:骨転移検索
  • 前立腺生検:確定診断のために施行。経直腸的超音波ガイドで前立腺針生検。

目的別

  • スクリーニング検査:PSA
  • 病期確定:CT、MRI、骨シンチ
  • 確定診断:前立腺生検

診断

  • 確定診断には生検による腺癌の証明が必須

治療

概論

  • ホルモン療法が奏効する(抗アンドロゲン製剤で小さくなる。ほとんどは死ぬけど小さいのは残って再発する)。ホルモン療法が奏効するのは乳癌と前立腺癌

治療のmodality

  • 内分泌療法
  • 去勢術
  • エストロゲン療法
  • LH-RH療法:LH-RHアゴニストの連続投与により、LHRH受容体のdown regulationを図る。酢酸リュープロレリン酢酸ゴセレリン
  • 抗アンドロゲン療法:前立腺のアンドロゲン受容体に対するantagonistにより増殖の抑制を期待する
  • CAB療法:去勢術/LH-RH療法 + 抗アンドロゲン療法
  • 放射線療法:
  • 外部照射 (ガイドライン3)
  • 線源:6-10mV以上の高エネルギーX線
  • 照射法:三次元治療計画にもとづく三次元動態放射線治療・強度変調放射線療法、手術後の外照射
  • 線量:骨盤部を照射する場合は1回1.8-2Gyとし、総線量45-50Gyを骨盤領域に照射
  • 密封小線源永久挿入療法(高線量率組織内照射(参考3))
  • 適応:NCCNによる低リスク群では密封小線源永久挿入療法、中リスク群では外照射との併用を行う。
  • 手術療法
  • 化学療法
  • 1st lineの治療とはなっていない。
  • 内分泌療法再燃癌に対する抗癌剤単剤あるいは多剤併用療法が試みられてきたが無作為化比較試験によって明らかな生存期間の延長が認められたものはない。ドセタキセル+(ステロイド or エストラムスチン)の併用療法がミトキサントロンとステロイドの併用に比べて有意に生存率が改善したと報告された。エストラムスチン5-FUが前立腺癌に対して保険適応となっている。(ガイドライン1)

治療の選択

  • 手術療法、薬物療法(内分泌療法=ホルモン療法)、放射線療法
  • 限局性:根治的前立腺全摘術、放射線療法
  • 進行性:内分泌療法
ガイドライン1
  • T1bN0M0 ~ T2N0M0
  • Gleason≦6,PSA≦20ng/ml (組織悪性度が低い)
  • 方針:根治療法(前立腺全摘除術、放射線療法) or PSA監視療法
  • (期待余命が10-15年以上期待できる場合)前立腺全摘除術 or 放射線療法
  • (期待余命が10以下の場合)内分泌療法 or 放射線療法
  • Gleason≧7,PSA≦20ng/ml (組織悪性度が高い)
  • 方針:Gleason≧8の場合、PSA監視療法は不適
  • (期待余命が10-15年以上期待できる場合)前立腺全摘除術 or 放射線療法
  • PSA≧20ng/ml
  • 方針:PSA監視療法は不適。PSA≧20ng/ml例ではT3以上の可能性があり手術適応は慎重におこなう。
  • T3N0M0
  • 方針:Gleason≧8の場合、PSA監視療法は不適
  • 手術療法:前立腺全摘除術は可能だが、予後は好ましくないものがある。
  • 内分泌療法+放射線療法で良好
  • T4N0M0/TxN1Mx/TxNxM1
  • 局所療法では制御不能であるため内分泌療法の適応。
参考2

modality

治療法 良い適応と特徴
待機療法 グリソンスコアが6かそれ以下でPSAが20ng/ml以下、病期T1c-T2b
手術療法 期待余命が10年以上でPSA<10ng/ml, グリソンスコア7以下、かつ病期T1c-T2b
放射線治療(外照射法) 局所前立腺がん、局所進行前立腺がん 緩和としても使用される
密封小線源治療(組織内照射法) グリソンスコアが6かそれ以下でPSAが10ng/ml以下、病期T1c-T2b
内分泌療法 遠隔転移を有する例に第一選択。治療抵抗性が出現しうる

10年以上の期待余命が見込まれる場合に選択可能な単独での治療法

  待機療法 手術療法 放射線治療 内分泌療法 密封小線源治療
(外照射法)
T1a          
T1b 前立腺生検によるり病期を確定することが適切
T1c          
 
T2a          
T2b          
 
T3a          
T3b          
 
T4          
N+          
M+          
 
         
強く推奨 推奨 あまり推奨されない

選択可能
推奨しない

手術療法

  • 前立腺全摘除術

放射線療法

ガイドライン1
  • 放射線療法は照射方法により外照射と内照射に大きく分けられる。前立腺癌に対する放射線療法はコンピュ-タ技術の長足の進歩とあいまって,革新的変遷をとげてきた。根治術と同様局所療法であるため,最良の適応は局所限局癌であり前立腺全摘除術と同等の成績が得られるとされている
→前立腺全摘除術と放射線療法の治療成績は同程度と考えられる。

内分泌治療

ガイドライン1
  • 以前は外科的な去勢術、女性ホルモン製剤による治療が行われた。
  • luteinizing hormone-releasing hormone(LH-RH)アゴニストおよび抗アンドロゲン剤の併用あるいは単独療法が行われる。
→LH-RHアゴニスト、抗アンドロゲン製剤、それぞれの単独使用かこれらの併用。
  • Stage III~IVに対する内分泌療法の延命効果は証明されている。一般には,転移を有する進行性前立腺癌の標準治療は外科的(精巣摘除)または薬物的(LH-RHアゴニスト)去勢によるアンドロゲン遮断療法である。

転移

  • 直接浸潤:膀胱底部
  • 血行性転移:骨への転移(骨形成性)
  • リンパ行性転移:骨盤内と傍大動脈リンパ節

再発

外科手術後のPSA再発

ガイドライン1(CQ1 前立腺全摘除術においてPSA再発を治療成績のエンドポイントの一つとすべきである。CQ15 術後再発診断におけるPSA再発の診断基準は? 。)
  • 前立腺全摘除術に癌が完全切除されている場合、術後3週以内にPSAは検出限界以下になるとされている。補助療法を施行し無い場合、PSA再発のカットオフは0.2ng/mlとするのがコンセンサスらしいが、ガイドラインとしてはっきりした記載はない。

放射線治療後の生化学的再発

ガイドライン1(G.根治的放射線療法後の生化学的再発の定義 CQ1 〔再発の判定〕生化学的ならびに臨床的再発はどのように判定したらよいか?)
  • 前立腺癌に対する放射線療法後の再発の定義を(1)再生検で癌が検出された場合,(2)画像診断で転移が判明した場合,(3)PSAが3回連続で上昇した場合としている(1997年のAmerican Society for Therapeutic Radiology and Oncology(ASTRO)におけるガイドライン)
  • 上記定義は臨床的再発に対する感度が高くないという欠点がある。この問題を克服した定義も提案されているが、いまだに標準化された定義はない。

外来

  • 前立腺癌は主にPSA、もちろん自覚症状を指標として5年間はフォロー。

ガイドライン

  • 1. 前立腺癌 - 日泌会・厚生科学研究班編/医療・GL(06年)/ガイドライン
http://minds.jcqhc.or.jp/stc/0032/1/0032_G0000094_GL.html
  • 2. 前立腺癌 - NCCNガイドライン
[display]http://www.tri-kobe.org/nccn/guideline/urological/japanese/prostate.pdf
  • 3. 放射線治療計画ガイドライン・2008 - 日本放射線専門医会・医会,日本放射線腫瘍学会,日本医学放射線学会編集
[display]http://www.kkr-smc.com/rad/guideline/2008

参考

  • 2. がん情報サービス
[display]http://ganjoho.jp/public/cancer/data/prostate.html
  • 3. 前立腺癌の高線量率組織内照射
[display]http://www.twmu.ac.jp/info-twmu/department/Radiation/r-kosenryo.pdf

国試




根治的前立腺摘除」

  [★]

radical prostatectomy
前立腺全摘除術

radical prostatectomy」

  [★]

ロボット補助腹腔鏡下前立腺全摘除術」

  [★]

robot-assisted laparoscopic prostatectomy, RALP


腹腔鏡下前立腺全摘除術」

  [★]

laparoscopic radical prostatectomy


前立腺」

  [★]

prostate (KL,KH,N,Z), prostate gland
prostata
前位腺摂護腺
  • 図:N.367

解剖

  • くるみ大の大きさ。体積は5ml(??)程度が普通で、大きい場合、前立腺肥大症や前立腺癌などが考えられる
  • 膀胱の直下にある栗の実に似た固い器官
  • 内腺と外腺からなる。現在では、central zone CZ,transitional zone TZ,peripheral zone PZという分け方が一般的。

組織

  • 円柱上皮と立方上皮が2相構造を呈している → 多列円柱上皮? : 前立腺肥大症ではこの構造が保たれ、前立腺癌ではこの構造が乱れる。
  • 30-50個からなる複合管状胞状腺の集合体からなる。(HIS.427)
  • 管状胞状腺の内腔に前立腺石(アミロイド小体)を認める。(HIS.428)

機能 (KL.446)

  • 特有の臭気を有する乳白色の液で、クエン酸や、デヒドロゲナーゼ、亜鉛を含み、精液の15-30%を構成する。
  • 分泌はジヒドロテストステロンに制御されている(HIS.428)

発生学的な関係 (KH.258,264 N.362,368)

男性 前立腺 尿道腺
(Littre腺)
球尿道腺
女性 尿道腺 小前庭腺
(スキーン腺)
大前庭腺

臨床関連

  • inner, periurethral glandsに見られる。肥大はinner region(central and transitional region)で著明
  • outer region(peripheral) glandsで起こる → 尿路の閉塞は初期に出づらい。


参考

  • 1. 解剖 写真 シェーマ - 前立腺
[display]http://img4.blogs.yahoo.co.jp/ybi/1/2d/5d/zr750soyokaze/folder/1188086/img_1188086_27786171_0?1242055767






摘除」

  [★]

resectionextirpationresectextirpate
切除切除術摘出摘出術摘除術

全摘除術」

  [★]

radical dissection, total extirpation
全摘?、全摘術
郭清郭清術


摘除術」

  [★]

resectionextirpation
切除切除術摘出摘出術摘除


術」

  [★]

surgery
外科外科学手術外科術外科手術




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