出典: meddic

■

英

myxedema

関

成人型甲状腺機能低下症

Wikipedia preview

出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2014/02/26 11:17:13」(JST)

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UpToDate Contents

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• 1. 甲状腺機能低下症の診断およびスクリーニング diagnosis of and screening for hypothyroidism
• 2. 甲状腺機能低下症の治療 treatment of hypothyroidism
• 3. 甲状腺機能低下症の臨床症状 clinical manifestations of hypothyroidism
• 4. 甲状腺機能低下症の原因となる疾患 disorders that cause hypothyroidism
• 5. 先天性甲状腺機能低下症の臨床的特徴および検出 clinical features and detection of congenital hypothyroidism

和文文献

• 内分泌関連ショックの病態と治療 (特集 ショックの病態と治療) -- (各種ショックの病態と治療)

• 瀧野 昌也
• 救急医学 35(4), 444-450, 2011-04
• NAID 40018794602

• 甲状腺診療のガイドライン (日本内科学会生涯教育講演会 平成22年度 Aセッション)

• 森 昌朋
• 日本内科学会雑誌 100(3), 712-716, 2011-03-10
• NAID 40018759410

関連リンク

• 粘膜水腫①甲状腺の機能低下で全身がむくむ - 甲状腺機能低下 ...

甲状腺機能低下症の症状として起こるむくみを、「粘液水腫（ねんえきすいしゅ）」といいます。むくみの正体はナトリウムを含んだ水分で、この水分は、甲状腺ホルモンが足りなくなると増えてくるプロ ...

• 100.yahoo.co.jp

詳細の表示を試みましたが、サイトのオーナーによって制限されているため表示できません。

• 粘液水腫・チラージン - ナオルコム/治る.com/気になる健康情報 ...

ようこそ！！ ナオルコム へ シッカリ食べて ･･･ バリバリ働き ･･･ グッスリ休んで ... 粘液水腫 粘液水腫とは 成人期以後に発症した甲状腺機能低下症 皮膚及び他の組織にムチンの異常な蓄積を来たし ...

関連画像

■

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★リンクテーブル★

国試過去問	「105D055」「103E007」
リンク元	「筋力低下」「甲状腺機能低下症」「浮腫」「胸水」「手根管症候群」
拡張検索	「脛骨前粘液水腫」
関連記事	「腫」「水腫」

「105D055」

　　[★]

• 14歳の女子。学校の健康診療で高コレステロール血症を指摘されたため精査目的で来院した。1年半前から友人と一緒に食事量を減らしてダイエットを開始した。半年前からは筋力トレーニングも開始した。最近は倦怠感を強く自覚している。減量開始前の体重は43kgであった。意識は清明だが、表情は乏しい。身長151cm(-0.9SD)、体重27kg(-2.8SD)。体温35.6℃、脈拍44/分、整。血圧110/92mmHg、心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟。皮膚は乾燥が目立ち、四肢に冷感を認める。血液生化学所見:総コレステロール268mg/dl、トリグリセリド82mg/dl、TSH 4.6μU/m/(基準0.2-4.0)、FT3 1.8pg/ml(基準2.5-4.5)、FT4 0.8ng/ml(基準0.8-2.2)。頭部MRIで軽度の脳萎縮を認める。
• この疾患に諦められる症候はどれか。3つ選べ。

• a　無月経
• b　粘液水腫
• c　むちゃ食い
• d　自己誘発性嘔吐
• e　アキレス腱肥厚

[正答]

※国試ナビ4※　［105D054］←［国試_105］→［105D056］

「103E007」

　　[★]

• 血液浄化が適応となるのはどれか。

• a. エンドトキシン血症
• b. 有機リン中毒
• c. 閉塞性黄疸
• d. Basedow病
• e. 粘液水腫

[正答]

※国試ナビ4※　［103E006］←［国試_103］→［103E008］

「筋力低下」

　　[★]

英

muscle weakness, muscular weakness

同

筋無力、筋脱力

関

筋萎縮

筋力低下をきたす障害部位別の症候・検査所見 IMD.147

症候・検査	障害部位
	上位運動ニューロン	下位運動ニューロン	神経筋接合部	筋
筋力低下	＋	＋	＋	＋
筋萎縮	－	＋	－	＋***
筋線維束攣縮	－	＋	－	－
筋卜ーヌス	↑	↓	→	↓
腱反射	↑	↓～－	→	↓～－
病的反射	＋	－	－	－
異常連合運動	＋	－	－	－
血清CK	→	→(ときに→↑)	→	↑
針筋電図	→	神経原性変化	→**	筋原性変化
神経伝導速度	→	→ (脱髄性の ニューロバ シー*で↓)	→	→
筋生検	→	神経原性変化	→	筋原性変化、 各疾患に特徴的な変化
代表的疾患	脳梗塞、出血、脳腫癌など による片麻痺、脊髄障害 による対麻痺、運動ニューロン疾患、頚椎症、多発性硬化症	運動ニューロン疾患、頚椎症 *ニューロパシー (Charcot-Marie-Tooth病、Guillain-Barre症候群など)	(a)重症筋無力症 (b)筋無力症候群 **誘発筋電図で、 (a)waningあるいは (b)waxingがみられる	筋ジストロフィー、筋 炎、代謝.内分泌性ミオパシー、ミトコンドリア脳筋症 ***周期性四肢麻痺では 筋萎縮はほとんどない
＋：存在する、－：なし・消失、↑：亢進・上昇、↓：低下・減少、→：正常ないし著変なし、　→↑：軽度上昇

筋脱力の診断 IMD.660

	末梢神経領域の筋脱力		単神経障害
非対称性	一側上下肢	脳神経障害あり	大脳、脳幹障害(脳血管障害、脳腫瘍など)
		脳神経障害なし	頚椎症、脊髄腫瘍、脊髄空洞症
	両側遠位優位	筋萎縮あり、感覚障害なし	運動ニューロン疾患、筋緊張性ジストロフィー
		急性に両下肢末梢から始まり. 感冒様症状が前駆	Guillain-Barre症候群
対称性	両下肢	筋萎縮なし‥膀胱直腸障害レベルを有する感覚障害あり	変形性脊椎症、脊髄腫瘍、MS、脊髄炎
		筋萎縮なし‥感覚障害なし .	ヒ卜T細胞白血病ウイルスI型(HTLV-I)関連ミエロパシー(HAM)、亜急性連合性脊髄変性症
	両側近位優位	易疲労性	MG、Eaton-Lambert症候群
		急性2-3日で自然軽快	周期性四肢麻痺、低K性ミオパシー
		亜急性	PM、DM
		慢性　：　神経原性	Kugelberg-Welander病(脊髄性筋萎縮症3型)
		慢性　：　甲状腺機能異常	粘液水腫、甲状腺中毒性ミオパシー
		慢性　：　ステロイド使用	ステロイドミオパシー

「甲状腺機能低下症」

　　[★]

英

hypothyroidism

同

甲状腺機能不全症

関

粘液水腫、甲状腺ホルモン、甲状腺

甲状腺機能亢進症

概念

• 甲状腺ホルモンの合成、分泌が低下

病因

先天性甲状腺機能低下症

• 先天性甲状腺欠損症
• 異所性甲状腺
• クレチン病 (SP.925)
• 甲状腺ホルモン不適応症(レフェトフ症候群)

原発性甲状腺機能低下症

• 慢性甲状腺炎(橋本病)

• 特発性粘液水腫(特発性甲状腺萎縮)　←　

二次性甲状腺機能低下症

• 下垂体からの甲状腺刺激ホルモン(TSH)分泌↓
• シーハン症候群, TSH単独欠損症 (SP.925)、下垂体腫瘍

三次性甲状腺機能低下症

• 視床下部からの甲状腺刺激ホルモン放出ホルモン(TRH)分泌↓
• 視床下部性甲状腺機能低下症=三次性甲状腺機能低下症 (SP.925)

病態

参考1

• 甲状腺ホルモンの低下

　→　代謝の低下

　→　多くの組織の組織間隙にグリコサミノグリカンが蓄積

症候

• 全身：全身倦怠感、易疲労感、体重増加、低体温、嗄声、貧血(EPO↓)、滲出液貯留(心膜液貯留(約30%の症例で見られる)、胸水貯留　←血管透過性の亢進による)
• 消化器：絶肥大、便秘、食欲低下
• 循環器：粘液水腫心、心拍出量の低下？
• 骨格筋：こむらがえり、アキレス腱反射の子癇層の遅延(Lamberts徴候)、筋力低下(骨格筋ミオパチー)、筋肥大(Hoffmann症候群)、筋痛
• 皮膚　：四肢・顔面の粘液水腫、発汗減少、皮膚乾燥、頭皮脱毛、眉毛外1/3の脱毛、皮膚の黄染
• 神経　：末梢神経と中枢神経のいずれも影響が生じる。 (参考1)

• 橋本脳症：疾患概念についてはcontroversial
• 粘液水腫性昏睡(ICU.762)(低体温、浮腫性皮膚、意識レベル低下)
• 手根管症候群：よく見られる合併症。ホルモン療法により軽快。 ←　組織間質にグリコサミノグリカンが蓄積して手根管を狭窄せしめるのか

• 精神　：記銘力低下、計算力低下、言語緩慢、活動性低下
• 生殖系：月経不順(月経過多、無月経)。不妊、流産。　　　←　　初期に月経過多、後期に無月経を起こす(出典不明)。
• その他：乳汁分泌(三次性以外。TRH↑)、難聴、貧血。　←　甲状腺ホルモンがエリスロポエチンの分泌を亢進させるので

生殖系の異常

• 月経の異常の割合(参考1)

月経前の婦人集団	集団サイズ(人)	患者全体に占める割合(%)
		月経周期正常	無月経・希発月経	過多月経
甲状腺機能低下症	171	77	16	7
健常者	214	92	7	1

検査

胸部単純X線写真

• 粘液水腫心による心陰影拡大がありうる。

心電図

• 低電圧、徐脈、陰性T波

血液検査

AST,LDH,CKなど筋酵素が増加

• TSH：高値
• FT3、FT4：低下
• AST：高値
• 筋逸脱酵素の上昇LDH、CK、アルドラーゼ)　　←　　腎クリアランス低下(出典不明)。筋組織の代謝障害に起因する筋細胞の脆弱化と崩壊。甲状腺機能低下にともなうミオパチー？→ 参考2
• コレステロール：高値　←　胆汁へのコレステロール排泄阻害
• TG：高値　←　肝臓での物質の異化が低下する、と思う。
• 間接ビリルビン：高値　←　肝臓でのグルクロン酸抱合する効率の低下による、と思う。
• 抗甲状腺抗体(抗サイログロブリン抗体、抗ミクロゾーム抗体)：陽性
• 低ナトリウム血症：以下の(1)(2)によると考えられている(参考2)

• (1)心拍出量の低下　→　頚動脈圧受容器　→　ADH分泌　(時に尿Na濃度が低下せず、SIADHの基準を満たす例がある)
• (2)GFR低下((1)の影響？)　→　ヘンレループの上行脚(diluting segment)に至る尿量減少　→　排泄できる自由水減少

診断基準

原発性甲状腺機能低下症

a)かつb)を満たすもの

• a)臨床所見

• 無気力、易疲労感、眼瞼浮腫、寒がり、体重増加、動作緩慢、嗜眠、記憶力低下、便秘、嗄声等いずれかの症状

• b)検査所見

• 遊離T4低値およびTSH高値

治療

• 治療のトリガー：TSH>10.0となる症例。

参考

• 1. [charged] 甲状腺機能低下症の臨床症状 - uptodate [1]
• 2. [charged] 甲状腺機能低下症における低ナトリウム血症 - uptodate [2]
• 3. [charged] 甲状腺機能低下症の治療 - uptodate [3]
• 4. [charged] 甲状腺機能低下性ミオパチー - uptodate [4]
• 5. 甲状腺機能低下症 - 甲状腺疾患診断ガイドライン

[display]http://www.japanthyroid.jp/doctor/guideline/japanese.html%23teika

「浮腫」

　　[★]

英

edema

関

水腫、angioedema、全身性浮腫

分類

	圧痕性浮腫		非圧痕性浮腫
	pitting edema		nonpitting edema
病態	水のみが間質に貯留 圧痕を残す		水分＋血漿由来物質の蓄積(ムコ多糖、蛋白質）・炎症細胞の浸潤 圧痕を残さない
疾患	fast edema	slow edema	甲状腺機能低下症 局所性炎症(蜂窩織炎、虫さされ) 強皮症
	低アルブミン血症	心不全 腎不全

• 低アルブミン血症はfast edema　と覚えておく

浮腫の原因

IMD.518

• 全身性

• 心性浮腫

• うっ血性心不全

• 腎性浮腫

• 急性腎不全
• 慢性腎不全

• 肝性浮腫

• 慢性肝不全
• 肝硬変症

• 内分泌性浮腫
• 栄養失調性浮腫・栄養障害性浮腫
• 薬剤性浮腫
• 起立性浮腫
• 特発性浮腫

• 局所性

• 血管神経性浮腫
• 静脈性浮腫
• リンパ性浮腫

内科診断リファレンス p.4

• 循環血漿量の増加：心不全、腎疾患(急性腎炎、腎不全)、薬剤(ミノキシジル、NSAID、ピオグリタゾン、フルドロコルチゾン、エストロゲン、甘草)、refeeding edema
• 低アルブミン血症：ネフローゼ症候群、蛋白漏出性胃腸症、肝疾患、低栄養
• 血管透過性亢進：熱傷、外傷、炎症・敗血症、アレルギー反応(血管性浮腫など)、好酸球増多、糖尿病、IL-2治療、ビタミンB1欠乏。血管内増殖因子(systemic capillary leak syndrome, POEMS症候群, Castleman病などの血管疾患、卵巣過剰刺激症候群)
• リンパ管閉塞：リンパ節切除、癌のリンパ管浸潤
• 間質膠質浸透圧増加：甲状腺機能低下症
• 静脈還流不全：深部静脈血栓症、IVC閉塞、SVC症候群、静脈弁不全
• その他：カルシウム拮抗薬(細動脈抵抗の低下)、特発性浮腫(血管透過性亢進＋循環血漿量増加)

浮腫を来す疾患

IMD.519改変

• 局所性浮腫

• 血管性：上大静脈症候群、下大静脈症候群、静脈血栓症、静脈瘤など
• リンパ管性：本態性リンパ性浮腫、リンパ管閉塞、フィラリア症
• 炎症性：蜂窩織炎、熱傷、刺咬症
• 外傷性：打撲、捻挫、骨折
• 血管神経性：Quincke浮腫
• 遺伝性血管神経性浮腫

• 全身性浮腫

• 心性：うっ血性心不全
• 肝性：肝硬変、門脈圧亢進症
• 腎性：急性糸球体腎炎、ネフローゼ症候群、腎不全
• 内分泌性：甲状腺機能低下症(粘液水腫)、Cushing症候群、月経前期緊張症候群
• 妊娠性：正常妊娠、妊娠高血圧症候群
• 栄養失調性：吸収不良症候群、蛋白質漏出性胃腸症、悪液質
• 薬剤性：

• 非ステロイド性抗炎症薬：インドメタシンなど　　←　1-2%の例で見られる。
• ホルモン薬：副腎皮質ステロイド、エストロゲンなど　　←　体液貯留させる作用あり
• 降圧薬：血管拡張薬(Ca拮抗薬など)　　←　　細動脈優位の拡張による
• 甘草製剤：甘草、グリチルリチンなど　　←　　アルドステロン様作用
• Na含有薬：ペニシリン系抗菌薬、重炭酸ナトリウムなど　　←　　Na自体の性質による

• 特発性浮腫

内科外科マニュアルp.212

• 片側性 common

• 蜂窩織炎
• 深部静脈血栓症
• 表在静脈瘤(慢性静脈還流不全)

• 両側性 common

• うっ血性心不全
• ネフローゼ症候群
• 肝硬変
• 甲状腺機能亢進症
• 甲状腺機能低下症
• 薬剤：CCB,ピオグリタゾン,NSAIDs,女性ホルモン,甘草
• 特発性浮腫：女性,夕方増悪する下腿の浮腫：NaCl,炭水化物制限
• 月経前症候群：黄体期に出現し,月経発来と共に消退：当帰芍薬散,加味逍遥散

• 片側性 important

• Baker嚢胞破裂
• 複合性局所疼痛症候群
• リンパ浮腫
• 血管性浮腫
• 上大静脈症候群
• 手の関節炎に伴う浮腫(関節リウマチ、結晶性関節炎、RS3PE

• 両側性 important

• バセドウ病による限局性粘液腫
• 低アルブミン血症(蛋白漏出性胃腸症、吸収不良症候群)、低栄養、消耗)

肝性浮腫と腎性浮腫

• 肝性浮腫は下肢に、腎性浮腫では眼瞼に浮腫が初発する？(出典不明)

漢方薬

• 口渇(+)

• 高度の熱感(+)

越婢加朮湯

• 高度の熱感(-)

五苓散

• 口渇(-)

• めまい・ふらつき(+)

• 月経異常(+)

当帰芍薬散

• 月経異常(-)

真武湯

• めまい・ふらつき(-)

• 汗かき(+)

防已黄耆湯

• 汗かき(-)

八味地黄丸

参考

• [display]http://www.igaku.co.jp/pdf/resident0806-3.pdf
  

「胸水」

　　[★]

英

pleural effusion, pleural fluid

同

胸膜滲出液 pleural exudate

関

胸水貯留あるいは胸水、胸水貯留

• 胸膜腔内の液体。

組成

IMD.457

量	0.1-0.2 ml/kg
細胞数	1000-5000 /ul
mesothelial cells	3-70%
monocytes	30-75%
lymphocytes	2-30%
granulocyte	10$
蛋白	1-2 g/dl
アルブミン	50-70%
糖	血糖と同じ
LDH	血清レベルの50%以下
pH	血清よりややアルカリ性

種類

	漏出性胸水	滲出性胸水
外観	透明	混濁
比重	＜1.015	＞1.018
タンパク	＜2.5 g/dL	＞3.0 g/dL
LDH	＜200単位	＞200単位
Rivalta反応	（－）	（＋）

原因疾患

• 漏出性胸水：うっ血性心不全が多い
• 滲出性胸水：結核性胸膜炎と癌性胸膜炎が半数以上

漏出性胸水

• 1. うっ血性心不全
• 2. 肝硬変
• 3. ネフローゼ症候群
• 4. 腹膜透析
• 5. 肺血栓塞栓症
• 6. サルコイドーシス
• 7. 粘液水腫
• 8. Meigs症候群
• 9. 上大静脈症候群

原因による分類

• 静水圧↑：うっ血性心不全、収縮性心膜炎、アミロイドーシス
• 血漿膠質浸透圧↓：ネフローゼ症候群、肝硬変、低栄養

滲出性胸水

• 感染症

  一般細菌

  結核性

  真菌性

  ウイルス性

  寄生虫性

• 悪性腫瘍

  肺癌

  転移性肺癌：乳癌、胃癌など

  悪性胸膜中皮腫

  白血病、リンパ腫

• 肺血栓症・肺塞栓症
• 消化器疾患

  膵炎、膵仮性嚢胞

  肝膿瘍

• 自己免疫疾患

  関節リウマチ

  全身性エリテマトーデス

• 薬物性
• その他

  アスベスト

  サルコイドーシス

  尿毒症

• 血胸
• 乳糜胸

身体所見

• 打診

• 肺肝境界：(右肺ならば)上昇
• 心濁音境界：(十分に貯留していれば)消失

• 聴診

• 呼吸音：減弱～消失。

• 肺胞呼吸音減弱
• 気管支呼吸音増強

「手根管症候群」

　　[★]

英

carpal tunnel syndrome, CTS

関

正中神経麻痺、手根管

概念

• 手関節レベルでの正中神経の絞扼性神経障害である。

病因

REU.354

• 局所性

• 反復性外傷(仕事、手の過度使用)
• 手首骨折後
• 良性腫瘍
• 痛風

• 全身性

• 関節リウマチ
• 粘液水腫　　←　　すなわち甲状腺機能低下症
• アミロイドーシス　←　長期人工透析例も含む
• 末端肥大症
• 糖尿病
• 感染(結核、風疹)
• 妊娠

診断

• 橈側3本半(母指・示指・中指・環指橈側)の知覚障害、
• 母指球橈側の筋萎縮
• ティネル徴候：(手根管症候群を診る場合には)手関節屈側で正中神経をハンマーでたたくと指先に痛みが放散する(BET.406)
• ファレン徴候：手関節を強く屈曲位にして1-2分保つと、指のしびれが増強し、正常にすると戻る。
• 逆ファレン徴候
• 電気診断　←　確定診断

治療

参考3

• 手関節の装具固定(wrist splinting)：軽度の例であれば装具固定でよい。糖質コルチコイド注射と組み合わせると症状の出現期間を短縮できる。
• 糖質コルチコイド注射
• 経口コルチコイド
• ヨガ　　　←　　really???
• 手根骨の移動(carpal bone mobilization)
• 神経の移動(nerve gliding)
• 超音波療法
• NSAIDsやその他の経口薬物
• 電気、磁気、およびレーザー療法
• 保存的治療
• 手術：重症例では屈筋支帯を切除し手根管の開放を行う。

参考

• 1. [charged] 手根管症候群の病因 - uptodate [5]
• 2. [charged] 手根管症候群の臨床症状および診断 - uptodate [6]
• 3. [charged] 手根管症候群の治療 - uptodate [7]
• 4. [charged] 手根管症候群に対する外科手術 - uptodate [8]

国試

• 105I071、103I056、101G044

「脛骨前粘液水腫」

　　[★]

英

pretibial myxedema　← myx + edema

同

限局性粘液水腫 circumscribed myxedema　、脛骨前部局所性粘液水腫?

myxedema circumscriptum pretibiale

前脛骨粘液水腫、脛骨前部粘液水腫？

関

ムチン、ムチン症、甲状腺機能亢進症、グレーブス病=バセドウ病

「腫」

　　[★]

• tumor、tumour、-oma

関

がん、腫瘍、腫瘤、良性新生物

「水腫」

　　[★]

英

edema, hygroma

同

浮腫

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