概念
- 米国の医療機関で用いられているインシデントレポートの「インシデント」とは、いわゆる「出来事」という意味で、医療事故の事例も潜在的医療事故の事例に含まれており、決して潜在的事故のみに限定した物ではない(ヘルスケアリスクマネジメント 第1版 医学書院 p.101)
- 次のようなものをインシデントと呼ぶ：(1)患者には実施されなかったが、実施された場合に何らかの被害が予想される場合、(2)患者には実施されたが、結果的に被害がなく、その後の観察が不要であった場合 → 被害が生ずれば医療事故
医療事故と潜在的医療事故の定義 (ヘルスケアリスクマネジメント 第1版 医学書院 p.101)
| 学術的分類 | 不可抗力や医薬品/輸血による副作用 | エラー | ||
| エラーによる医療事故 | 幸運事例 | 発見・訂正事例 | ||
| 医療事故 | 医療事故になる可能性のあったもの | |||
| 厚生省報告書 | アクシデント | インシデント | ||
| 国立大学医学部付属病院長会議 | 事故 | ニアミス | ||
- 例えば、"ヒヤリ・ハット"事例
例
- 患者に誤って2倍量の薬剤を投与したが、制限量の範囲内であり、患者にも悪影響がなかった。
- 誤って隣の患者の薬剤を投与し掛けたが、患者に指摘されて気づいた
- 成分は同じであるが、商品名の異なる輸液を点滴した。
- 患者が病棟内で転倒したが、怪我はなかった
WordNet
- falling or striking of light rays on something; "incident light"
- a public disturbance; "the police investigated an incident at the bus station"
- a single distinct event
PrepTutorEJDIC
- 『でき事』,事件,騒ぎ / (小説・劇中の)事件,挿話 / (…に)起こりやすい,ありがちな,伴って起こる《+『to』+『名』》
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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2015/06/10 21:00:07」(JST)
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- 1. 生物統計学および疫学に関する一般用語集 glossary of common biostatistical and epidemiological terms
- 2. 骨転移を有する成人患者の疫学、臨床所見、診断、およびマネージメントの概要 overview of the epidemiology clinical presentation diagnosis and management of adult patients with bone metastasis
- 3. 胸部子宮内膜症：病因、疫学、および病理 thoracic endometriosis pathogenesis epidemiology and pathology
- 4. 小児における事故防止の概要：疫学、歴史、および応用 overview of pediatric injury prevention epidemiology history application
- 5. Overview of sexual dysfunction in male cancer survivors
Japanese Journal
- セキュアなオンラインストレージシステムの提案
- 永見 健一,伊波 源太,笹川 浩,脇谷 康宏
- 情報処理学会研究報告. IOT, [インターネットと運用技術] 2011-IOT-15(7), 1-5, 2011-09-30
- … ューティングの普及により,情報システムの運用コストを低減させると同時に高いスケーラビリティも確保することが可能になった.しかし,クラウドの運用者は自社からみると第三者であり,セキュリティインシデントの可能性などを考慮すると,必ずしも全面的に信頼することはできない.このため,機密情報を含むデータをクラウド上で扱うことは難しく,利用するうえでの課題があった.本論文では,クラウド技術の利点を …
- NAID 110008620849
- Webベースの表形式フォームシステムでのYAMLフォーム構造記述からのフォーム自動生成
- 近藤 浩志,金子 邦彦
- 情報処理学会研究報告. DD, [デジタル・ドキュメント] 2011-DD-81(3), 1-7, 2011-07-14
- … 九州大学病院の診療経過等報告システムのインシデントレポートのフォームを参考に,Web フォームを構成する要素をフォーム記述データとして YAML 形式で記述した.そのデータから表形式の Web フォームを生成するシステムを作成し,インシデントレポートの内容を再現した.また,params ハッシュテーブルから送信されたフォームデータだけを取り出し,JSON 文字列に変換することで,TEXT 型データとしてデー …
- NAID 110008583765
- 転倒転落事故の予防を目的とした見守りベッドシステム(生体工学)
- 茂木 学,松村 成宗,山田 智広,武藤 伸洋,金丸 直義,下倉 健一朗,阿部 匡伸,大久保 由美子,森田 佳子,葛西 圭子,山元 友子,落合 慈之
- 電子情報通信学会論文誌. D, 情報・システム J94-D(6), 1025-1038, 2011-06-01
- … 病院におけるベッドからの転倒転落事故予防は重要である.患者へのアセスメントやベッドセンサ等の対策を講じているにもかかわらず,特に夜間,高齢者でインシデントが多く発生している.そこで,本研究ではベッドサイドでの転倒転落事故予防を目的とした「見守りベッド」を構築した.本システムは,複数のセンサ情報を統合するマルチセンサ情報処理エンジンを基盤としている.離床の予兆動作を検知するとナースコー …
- NAID 110008661396
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- 出典: フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』. 移動： 案内, 検索. インシデント( incident)は、英語で「出来事」の意味。日本語として使われている「インシデント」は、 重大事故に至る可能性がある事態が発生し、なおかつ実際には事故につながらなかっ た潜在 ...
- インシデントとは：事件、出来事、ハプニングなどの意味を持つ英単語。ITの分野では、 情報管理やシステム運用に関して保安上の脅威となる現象や事案(セキュリティ インシデント)のことを指す場合が多い。こうした事案には、ウイルス感染や不正アクセス 、情報 ...
- 2010年5月10日 ... まずは、インシデント管理とは何かを知っておく必要があります。よく「問題管理」と同義 語のように扱われますが、実際には異なります。この2つを明確に分離することこそが、 システム管理者自身がストレスから身を守る最も重要なことだと考え ...
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★リンクテーブル★
| 国試過去問 | 「111H030」「104C017」「110F023」「105E011」 |
| リンク元 | 「アクシデント」「医療事故情報収集等事業」「ハインリッヒの法則」「出来事」「偶発的」 |
| 拡張検索 | 「インシデントレポート」 |
「111H030」
- 82歳の男性。腎盂腎炎の治療のため入院中である。セフェム系抗菌薬を1日3回(毎食後)内服していたが、尿所見の改善がみられたため、昨夜、担当医は看護師に対して、｢明朝からの抗菌薬を中止してください｣と口頭で指示を行った。担当医は口頭で指示を行ったことを翌朝、出勤してからカルテの経過記録に記載した。ところが朝の配薬を担当する看護師は抗菌薬を患者に渡してしまい、リーダー看護師が口頭指示に気付いたときには、すでに患者は抗菌薬を服用していた。リーダー看護師から連絡を受けて担当医が患者を確認した時点では明らかな副作用は認められなかった。担当医は指示が履行されなかったことを患者に説明し、引き続き副作用の観察について看護師に指示書を渡した。
- 次に行う対応として適切なのはどれか。
- a 病室で看護師を注意する。
- b 口頭指示に関する記録を削除する。
- c 患者の血液を採取し検体を保存する。
- d 院外の事故調査委員会に調査を依頼する。
- e 医療安全管理部門にインシデントを報告する。
※国試ナビ4※ ［111H029］←［国試_111］→［111H031］
「104C017」
- 52歳の女性。くも膜下出血による意識障害でICUに入院中である。担当看護師が静脈ラインから薬剤を注入しようとして、シリンジを経鼻胃管に接続した。誤りにすぐに気付き、注入する前にシリンジを取り外した。
- その後の対応として適切なのはどれか。
※国試ナビ4※ ［104C016］←［国試_104］→［104C018］
「110F023」
- 52歳の女性。脳梗塞による意識障害でICUに入院中である。担当医が静脈路から薬剤を注入しようとしたが、その前に誤った薬剤が準備されていることに気付いた。すぐに正しい薬剤に取りかえて予定された処置を行った。
- 事後の対応として適切なのはどれか。
- a 特に何もしない。
- b 保健所に報告する。
- c 報道機関に公表する。
- d 家族を呼んで謝罪する。
- e インシデントとして報告する。
※国試ナビ4※ ［110F022］←［国試_110］→［110F024］
「105E011」
- 医療安全支援センターの業務として正しいのはどれか。
※国試ナビ4※ ［105E010］←［国試_105］→［105E012］
「アクシデント」
定義
- インシデントのうち、
- (1) 過失があり
- (2) 患者に一定以上の障害があり ← 何らかの影響が患者に残る
- (3) (1),(2)に因果関係がある物
- (1)の要件は不要？？？
- SUB12.11
- 過失の有無を問わず、医療の全過程において発生した人身事故。
医療事故と潜在的医療事故の定義 (ヘルスケアリスクマネジメント 第1版 医学書院 p.101)
| 学術的分類 | 不可抗力や医薬品/輸血による副作用 | エラー | ||
| エラーによる医療事故 | 幸運事例 | 発見・訂正事例 | ||
| 医療事故 | 医療事故になる可能性のあったもの | |||
| 厚生省報告書 | アクシデント | インシデント | ||
| 国立大学医学部付属病院長会議 | 事故 | ニアミス | ||
例
「医療事故情報収集等事業」
参考
- 1. 平成13～16年度(2001～2004年) 厚生労働省：医療事故情報収集等事業
- 2. 平成17年度(2005年)～ 公益財団法人日本医療機能評価機構 | 医療事故情報収集等事業
「ハインリッヒの法則」
- 英
- Heinrich's law
- 関
- [[]]
参考
「出来事」
「偶発的」
「インシデントレポート」
報告すべきもの
- 1. 患者に障害が発生した事態
- 2. 患者に障害が発生する可能性があった自体
- 3. 患者や家族からの医療行為に関する苦情
参考1
- 対象となるもの
- 1. 患者に傷害が発生した事態
- 2. 患者に傷害が発生する可能性があった事態
- 3. 患者や家族からの苦情（医療行為に関わるもの）
- ex.
- 医療用具(医療材料や医療機器)の不具合、 転倒・転落、自殺・自殺企図、無断離院、予期しない合併症、発見・対処(処置)の遅れ、自己管理薬の服薬ミス、患者の針刺し
- 対象外のもの
- 1. 院内感染
- 2. 食中毒
- 3. 職員の針刺し
- 4. 暴行傷害（事件）、窃盗盗難（事件）
- 5. 患者様やご家族からの苦情（医療行為に関わらないもの）
参考
- 1.