100Cases

出典: meddic

英文文献

  • Studies on serum LDL-cholesterol in second and third trimester of pregnancy.
  • Husain F, Latif SA, Uddin MM.SourceDepartment of physiology, Mymensingh Medical College, Mymensingh, Bangladesh. drfarhadmmc@yahoo.com
  • Mymensingh medical journal : MMJ.Mymensingh Med J.2010 Jul;19(3):330-4.
  • The present study was carried out in the Department of Physiology, Mymensingh Medical College, Mymensingh, Bangladesh during the period of July 2006 to June 2007 to evaluate the effect of pregnancy on serum LDL-cholesterol. The serum concentrations of LDL-cholesterol was measured in 100cases during
  • PMID 20639821


和文文献

  • 小児鼠径ヘルニアに対するLaparoscopic percutaneous extraperitoneal closure(LPEC)法-100例を経験して-
  • 望月 響子 [他]
  • 長崎醫學會雜誌 : Nagasaki Igakkai zasshi 85(4), 331-338, 2011-12-25
  • 小児鼠径ヘルニアに対し2008年から腹腔鏡下経皮的腹膜外ヘルニア閉鎖術(laparoscopic percutaneou 小s extraperitoneal closure、以下LPEC法)を施行し、昨年の本誌において、従来のPotts法との比較検討を行った。以降、標準術式としてLPEC法を採用し、2010年10月、LPEC法施行症例が104例に達した。手術所見、手術術式、術中・術後合併症など術 …
  • NAID 110008452473
  • Editorial Comment from Dr Kadono to Robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy : Learning curve of first 100 cases
  • KADONO Yoshifumi
  • International journal of urology 17(7), 641-642, 2010-07-01
  • NAID 10027259353
  • Editorial Comment from Dr Lallas to Robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy : Learning curve of first 100 cases
  • LALLAS Costas
  • International journal of urology 17(7), 640-641, 2010-07-01
  • NAID 10027259349
  • Robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy : Learning curve of first 100 cases
  • OU Yen Chuan,YANG Chi Rei,WANG John,CHENG Chen Li,PATEL Vipul R
  • International journal of urology 17(7), 635-640, 2010-07-01
  • NAID 10027259318

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100Cases 07」

  [★]

☆case7 悪心と体重減少
■glossary
trouser n. ズボン
 he has recently noticed his trousers getting tighter.
adopt
he has been a chef all his working life
plethoric adj. 多過ぎる、過多の、大げさな。膨らんだ。多血症の/多血の 
pitting edema 圧痕性浮腫
swelling of his ankle
spider naevi on his trunk クモ状血管腫(vascular spider, spider angioma, spider nevus)
distend vt. 広げる。膨張させる。誇張する。 
shifting dullness 体位変換現象
fluid thrill
urinalysis 尿検査
disguise vt. 返送する、偽装する。偽る、(事実を)おおう、隠蔽する(意図・感情を)隠す 
effect vt. (変化などを)もたらす。(目的・計画など)果たす、遂げる。実施/施行する 
postural hypotension 起立性低血圧
fitful adj. 断続的な、発作的な、気まぐれな、変わりやすい 
macrocytosis 大赤血球症
blood smear, blood film 血液塗抹標本
provisional adj. 仮の、暫定的な、臨時の、緊急の 

■症例
45歳、男性
主訴:6ヶ月前より食欲ゲンタイ、体重減少(78kgから71kg)
現病歴:直近の3ヶ月間特に朝に、間欠的に悪心を感じ、何度かは嘔吐した。一ヶ月前、踵の腫脹を認めた。体重減少に関わらず、腹囲が増えている。腹部痛なし。服用薬無し。タバコ1日5-6本、アルコール15-20 unit/week。
既往歴:特記無し
家族歴:知らない。
生活歴:ずっと料理人として働いている。妻は1年前に死亡。

・身体診断
膨らんだ顔をしている(plethoric features)、踵に圧痕性浮腫。四肢はの重量は減っているが、体幹では増えているようにみえる。体幹上半部に9つのクモ状血管腫。脈:正常、92/min、頚静脈圧上昇せず。血圧:146/84 mmHg。心血管系
呼吸器系正常。腹部:腫脹、腫瘤触知せず、fluid thrillを認める

・検査
hemoglobin ↓
mean corpuscular volume ↑
white cell vount 
platelet 
sodium ↓
potassium 
urea ↓
creatinine 
calcium 
phosphate 
total protein ↓
albumin ↓
bilirubin ↑
alanine transaminase ↑↑
gamma-glutamyl transaminase ↑↑↑
alkaline phosphatase ↑
urinalysis: no protein, no blood

・1. 診断
 ・肝不全:
 ・低蛋白血症→腹水、踵の浮腫
 ・クモ状血管腫:3つまでは正常
 ・本患者の病態形成にはアルコールが関与している。患者の職歴もリスク増大させている。
 ・彼の朝の悪心・嘔吐は典型的であり、これはクッシング様容貌(アルコールはACTHの分泌を亢進させる)と大赤血球症(アルコールは葉酸を消費し、また骨髄への直接的な毒性を有する)の説明となる。
 ・仮の診断を提示したところ、15-20units per weekではなく、20年間40-50 units per week摂取しており、昨年、妻が亡くなりこれが飲酒の理由となってさらに飲酒量が増加していた。


・2. 検査結果の解釈
 ・↓Na, ↓urea:慢性的な食塩・蛋白摂取の減少
 ・↑bilirubin:黄疸を来すには至らない

・3. 確定診断・治療方針決定のための検査
 ・肝炎ウイルスの血清学的検査:陰性
 ・超音波検査:肝臓縮小、脾臓の大きさ2-3cm増大。肝細胞癌は否定的。
 →これら所見は門脈亢進症を示す
 ・確定診断のために肝生検を施行:肝硬変

・4. 管理
 ・アルコール離脱の指導:現在の肝臓障害の程度、想定される門脈高血圧、および食道静脈瘤と食道出血のリスクの点から、断酒の必要性とalcohol addiction unitに参加して断酒することを理解してもらう
 ・食事療法:短期間、蛋白に富む食事に変更。
 ・利尿剤:浮腫の治療。慢性のアルコール摂取による肝不全に続発する腹水の治療において、利尿剤の使用による循環血漿量の減少により、起立性低血圧を来すことがある。

・5. 結末

■KEY POINTS
・過剰のアルコール摂取している患者では、患者のhistoryにおいてこのことをしばしば隠すだろう
・alcoholic liver diseaseはアルコールの摂取をやめなければ予後は悪い

□肝不全
 病態(肝機能の低下)で定義される疾患概念。
・病型と病因
 1. 急性肝不全:劇症肝炎(急激に肝予備能が低下。ウイルス性、薬剤性など)など。
 2, 慢性肝不全:非代償性肝硬変、末期肝癌など

・症候
 1. 全身倦怠感および消化器症状(悪心、嘔吐など) 
 2. 肝性脳症 
  意識障害などの精神症状、羽ばたき振戦、肝性口臭など 
  肝の機能低下および門脈大循環の側副血行路のため、血中に蓄積した物質が脳代謝障害を起こすと考えられる。 
  血中アンモニア値上昇、フィッシャー比(血中分岐鎖アミノ酸/芳香族アミノ酸比)の低下、脳波の徐波化と三相波出現がみられる。 
 3. 黄疸 
  ビリルビンの代謝障害(抱合や輸送)による血中ビリルビン値の上昇。 
 4. 腹水 
  1) 膠質浸透圧低下:↓肝でのアルブミン産生量 → ↓膠質浸透圧 → ↑組織外液 
  2) 門脈圧亢進 
 5. 出血性素因(凝固機能低下) 
  凝固因子産生量低下 

□肝硬変
 病理で定義される疾患概念:以下の1.2.を満たすもの
  1. 肝細胞死が原因で、びまん性の結合組織増生が肝臓全域に見られる 
  2. 肝実質の結節性再生と小葉構造の改築が認められるもの 

□起立性低血圧
正常では起立時には圧受容体反射が作動し、交感神経活性が増加し、末梢血管抵抗の増大および心拍出量を増大させて血圧が維持される。 
また起立に伴う下肢静脈圧の上昇は皮膚、筋、脂肪組織などへの動脈性血流を抑制し、有効循環血液量を維持することも血圧の維持につながる。 
従って自律神経疾患、心疾患、筋疾患、血管障害、循環血液量の減少などの病態において起立性低血圧がみられる。 
これらの循環調節系の異常を伴いやすい老年者でも、起立性低血圧を来しやすい。 
また、薬剤が原因であることもある。antihypertensives, diuretics, vasodilators(nitrates, hydralazine), alpha-blocking agents, beta-blocking agents, CNS sedatives(barbiturates, opiates), tricyclic antidepressants, phonothiazines

□血清ビリルビン(total bilirubin)(HIM.A-4)
・単位変換
 1 μmol/L = 0.058 mg/dl 
・total bilirubin
 正常範囲: 5.1-22μmolL   0.3-1.3 mg/dl (HIM.A-4)
 黄疸  :>34.5 μmol/l   >2 mg/dl

□体位変換現象
 大量の腹水の存在を裏付ける身体所見。そのほかの所見として、臍窩の平坦化、波動など。

□臍窩の平坦化
 カエル腹(IMD.114)のこと。漏出性腹水では腹壁の緊張を伴わないので、仰臥位では腹部は前方よりも側方に膨隆する。

アルコール性肝障害
IMD.882
pitting edema
IMD.522
腹水
IMD.532

気管支喘息」

  [★]

bronchial asthma
喘息 asthma
喘息発作(喘息の急性増悪)

概念

  • 気道の慢性炎症、気道過敏性、可逆性の気道閉塞を呈する

疫学

病型

  • アトピー型:小児に多く、60-70%は成人になる前に寛解
  • 感染型
  • 混合型

病態生理

  • 遺伝子素因を背景とした気道過敏性が存在し、ある誘因により気道閉塞が起こる。これが喘息症状を引きおこす。
  • ここに気管炎症が加わると、気道過敏性亢進、気道閉塞を直接引きおこすほか、気道リモデリングを促してさらに気道過敏性亢進・気道閉塞を亢進させる。
  • この病態の中で、気道に起こっている変化は次のようにまとめられる。
  • 可逆的変化 :気道上皮細胞の剥離、粘液栓、炎症細胞(好酸球など)の浸潤、粘膜・粘膜下の浮腫、うっ血
  • 不可逆的変化:平滑筋の肥厚気道上皮下の線維性肥厚気道上皮での杯細胞の過形成気道粘膜下の血管新生

気流制限をきたす機序

気流制限は4つの機序により成立
  • (1)気道平滑筋収縮、(2)気管壁の浮腫、(3)気道粘液分泌、(4)気道壁リモデリング

気管炎症

  • 好酸球性気道炎症:好酸球、肥満細胞、リンパ球などの炎症細胞がサイトカインと化学伝達物質などを介して炎症を惹起する。
  • リンパ球
  • 肥満細胞
  • 好酸球
  • 気道上皮細胞
  • 気管支平滑筋
  • 気管支分泌腺

気管壁リモデリング

  • 慢性の炎症状態 → 永続的な気道壁の肥厚 → 不可逆的な気流制限
  • (1) 基底膜下にコラーゲンが沈着 → 気道粘膜の線維化
  • (2) 気管支平滑筋の肥厚、過形成
  • (3) 粘膜下線過形成

気道過敏性

  • 非特異的な刺激により気管支平滑筋が容易に収縮する状態
  • ヒスタミン、アセチルコリン、メサコリンの希釈系列を投与してFEV1.0が20%以上低下する閾値を測定して評価
  • 気道過敏性と喘息の重症度が相関する。

検査

  • IgE:
  • 高値であることが多く、その場合には抗原の同定を行う。
  • IgEの値と症状には相関関係がない。

症状

身体所見

  • 聴診:
  • 大発作の際には呼吸音の減弱が認められる。

診断

成人喘息での診断の目安

参考1
成人喘息の診断基準はない
  • 1.発作性の呼吸困難、喘鳴、咳(夜間、早朝に出現する傾向)の反復
  • 2.可逆性気流制限:自然に、あるいは治療により寛解する。PEF値の日内変動20%以上、β2刺激薬吸入により1秒量が12%以上増加かつ絶対量で200mL以上増加
  • 3.気道過敏性の亢進:アセチルコリン、ヒスタミン、メサコリンに対する気道収縮反応の亢進
  • 4.アトピー素因:環境アレルゲンに対するIgE抗体の存在
  • 5.気道炎症の存在:喀痰、末梢血中の好酸球数の増加、ECP高値、クレオラ体の証明、呼気中NO濃度上昇
  • 6.鑑別診断疾患の除外:症状が他の心肺疾患によらない

治療

  • (1)原因の除去と(2)薬物療法
  • 薬物療法
  • 気管支拡張薬:SABA
  • β2受容体に結合→Gsα活性化→[cAMP]i
  • 副作用:振戦、動悸
  • PDE阻害→[cAMP]i↑。抗炎症作用もあるらしい(T細胞、好酸球に対する作用(SPU.241))
  • 安全域(有効安全治療濃度閾)が狭いので、血中濃度モニタリングが必要。5-15μg/ml
  • 副作用:悪心、嘔吐、頻脈、不整脈
  • 抗コリン薬
  • M3受容体に拮抗して作用を発現。作用力、即時性ともにβ2作動薬より劣る。(SPU.242)
  • β2作動薬と併用するらしい。
イプラトロピウム
  • 抗炎症薬
  • 化学伝達物質遊離抑制薬、ヒスタミンH1機構薬、ロイコトリエン拮抗薬、トロンボキサンA2阻害薬。
  • 減感作療法 (SPU.242)

薬物療法に用いられる薬剤

長期管理薬
(コントローラー)
・ステロイド薬(吸入、経口)
テオフィリン徐放製剤
・長時間作用性β2刺激薬(吸入、経口、貼付)
・抗アレルギー薬
 ・ロイコトリエン受容体拮抗薬
 ・メディエーター遊離抑制薬
 ・ヒスタミンH1拮抗薬
 ・トロンボキサン阻害薬
 ・Th2サイトカイン阻害薬
発作治療薬
(リリーバー)
・ステロイド薬(注射・経口)
・短時間作用性β2刺激薬(吸入・経口・注射)
アミノフィリン点滴静注
・短時間作用性テオフィリン製剤(経口)
・抗コリン薬(吸入)

ガイドライン

  • 1. 一般臨床医のための喘息治療ガイドライン2007
http://www.jaanet.org/medical/guide.html


国試




100Cases 05」

  [★]

☆case5 急性腹痛
■glossary
eradication n. 根絶、撲滅 
unwell adj. 気分がすぐれない。(軽い)病気の
sparse adj. 希薄な、まばらな。まばらに生えている、散在する(opp.dense)。乏しい、貧弱な 
acute cholecystitis 急性胆嚢炎
cystic duct 胆嚢管
impact 嵌入する
derange vt. 混乱させる 
cholecystitis 胆嚢炎
cholangitis 胆管炎
hepatic flexure 肝彎曲、肝弯曲、右結腸曲
nil n. 無、零 
commence vt. 始める、開始する; vi. (~から)始める、始まる(with) 
settle down vi. 落ち着く、(興奮などが)収まる。静かにする/させる。(marry and settle down)身を固める。身を入れる、(おちついて)取りかかる(to)。((ある職業に)身を落ち着ける(in)。沈下する。傾く。(かすが)沈む、よどむ、(液が)澄む 
right upper quadrant pain 右上腹部痛

■症例
56歳、女性、
主訴:腹痛
現病歴:24時間間に上腹部に持続的な痛みが出て、次第に増強。痛みは背中に放散。悪心、寒気と熱っぽさを感じる。
既往歴:5年前に十二指腸潰瘍のためHelicobacter pyloriを除菌治療。
タバコ1日15本。ワインのボトル半分を毎晩飲んでいる。

・身体診察
全身状態:気分がすぐれない。脱水状態。体重115kg、体温38.t℃、脈拍108/分、血圧124/76mmHg。心血管系:正常、呼吸器系:正常、右上腹部と心窩部に圧痛があり、筋性防御と反跳痛を伴う。腹部音:乏しい。

・検査

診断
Hemoglobin
white cell count 急性胆嚢炎による炎症のため上昇
platelet
sodium
potassium
urea
creatinine
bilirubin 肝臓細胞が軽度障害?。胆道炎で上昇
alkaline phosphatase 胆道炎で上昇
alanine aminotransferase 肝臓細胞が軽度障害?。胆道炎で上昇
gamma-glutamyl transpeptidase 飲酒のため上昇
C-reactive protein 急性胆嚢炎による炎症のため上昇

■ANSWER
・急性胆嚢炎
・管理方法
 ・入院、外科チームに引き渡す
 ・血清アミラーゼ:膵炎を否定
 ・血液培養
 ・胸部単純X線写真:肺炎を否定
 ・立位腹部X線:消化管穿孔を否定 ← 横隔膜下のairの存在を否定
 ・超音波検査:炎症を来した胆嚢を描出
 ・絶食
 ・セファロスポリンとメトロニダゾールを静脈投与開始
 ・定期的に反発性腹膜炎と胆道炎の検査を行う
 ・症状が治まったら退院、炎症が収まった2,3週間後に胆嚢摘出術を施行

■急性胆嚢炎
・疑うキーワード:肥満、中年女性、脂肪食が引き金。
 USMLE的にはfat, female, forty, and fertile” = acute cholecystitis 

・病因:90-95%が胆石が胆嚢管を閉塞して生じる。腹部手術後・長期絶食・経静脈栄養により胆嚢が異常収縮して生じる場合もある(IMD.897)

・病態
 ・1. 胆石が胆嚢管を閉塞 → 胆嚢内圧上昇 → 胆嚢壁に炎症を来す → グラム陰性菌や嫌気性菌が胆嚢に感染 →(虚血に陥った胆嚢壁が破れると)汎発性腹膜炎、膿瘍の形成
 ・2. 胆嚢管を閉塞した胆石が外れることがある
 ・3. 胆石が総胆管を閉塞して胆管炎を来すことがある
 ・4. (まれ)胆石が小腸を突き破って胆石イレウスを来すことがある。

・症状
 ・上腹部痛、右肩への放散痛、悪心・嘔吐、細菌感染による発熱、時に黄疸を伴う場合もある(IMD.897)

・身体診察
 ・Murphy徴候(マーフィ徴候)を認める
  急性胆嚢炎の診断方法の一つ 。圧痛をきたす右季肋部を押さえながら深呼吸をさせると、痛みのために吸気が止まる徴候。吸気時に胆嚢が下行し、押さえた手に触れるときに疼痛を感じる。 

■鑑別診断
 消化性潰瘍の穿孔、急性肝炎、横隔膜下膿瘍、盲腸後虫垂炎、癌腫の穿孔、結腸の肝弯曲部の憩室の穿孔
 時に紛らわしいのは、心筋梗塞、右下葉の肺炎

■腹部X線写真はどう読むか
・消化管穿孔:横隔膜下にair
・胆石:ときに写るが、殆どの胆石は写らない。

■KEY POINTS
・急性胆嚢炎は典型的には右上腹部痛とマーフィー徴候陽性を引き起こす
・急性胆嚢炎の潜在的な合併症は敗血症と腹膜炎である。

■胆石 (first aid step1 2006 p.280)
 1. Cholesterol stones (radiolucent with 10-20% opaque due to calcifications)..associated with obesity, Crohn’s disease, cystic fibrosis, advanced age, clofibrate, estrogens, multiparity, rapid weight loss, and Native American origin.
 2. Mixed stones (radiolucent)..have both cholesterol and pigment components. Most common type.
 3. Pigment stones (radiopaque)..seen in patients with chronic RBC hemolysis, alcoholic cirrhosis, advanced age, and biliary infection. 
 Diagnose with ultrasound. Treat with cholecystectomy.

腹痛
IMD 523
BAT. 454t-455t
急性胆嚢炎
IMD. 896
WMM. 385,460

100Cases 04」

  [★]

☆case4 息切れ
■glossary
general practitioner 一般開業医、開業医、一般医
amoxicillin アモキシシリン(経口投与可能なアンピシリンに類似した抗菌薬)
bronchitis 気管支炎
diurnal
 adj.
  昼間の、日中の(⇔nocturnal) 
  日ごとの(daily)。1日昼夜の、日周的な 
fibrosing alveolitis 線維化肺炎(= 間質性肺線維症?)。線維化性胞隔炎。線維化性肺胞炎。

■症例
26歳、女性、学校教師
主訴:持続性の咳(長引く咳)
現病歴:アモキシシリン一コースを服用したが改善しないため、もう一コースを希望。新しい学校に引っ越してから三ヶ月間咳で悩まされている。咳で眠りが妨げられて日中疲れている。運動時に咳が出る。
既往歴 past history:3年前に虫垂切除。子供の時に口蓋扁桃摘出術。3-6歳の間に、気管支炎に反復感染。
喫煙無し。服薬:避妊薬。
家族歴 family history:両親元気に生存。2人の兄弟有り。1人は花粉症

・検査
 呼吸数 18/min
 胸部聴診 清、胸部視診 異常なし。鼻、喉頭、心血管、呼吸、神経系に異常なし

・investigations
 胸部X線 正常
 スパイロメトリー FEV1, FVC, FER, PEF 異常なし
  Peak flow 朝低く午後高い

■原因が不明の慢性に持続する咳を見たら?
 原因が不明の慢性に持続する咳を訴える患者には胸部X線撮影を行うべき。

■喘息と胸部X線
 一般に正常である。重症発作を繰り返す重症患者、あるいは発作時は肺が膨らみすぎて明るく見える。他の疾患の除外診断に用いる

■喘息の診断上の注意
 喘息の診断には、呼吸困難などの喘息症状と可逆性の気流制限・喘息症状があって他の心疾患・肺疾患を除外できることが重要である。
 肺機能検査は喘息の非発作時には正常であることが多いが、発作時には閉鎖性障害が見られる。

■喘息と肺機能検査 lung function abnormalities in astham (NEL.957)
 Spirometry(in clinic)
  Airflow limitation
   Low FEV1 (relative to percentage of predicted norms)
   FEV1/FVC ratio < 0.8
  Bronchodilator response(to inhaled β-agonist)
   Improvement in FEV1≧12% or ≧200ml*
  Exercise challenge
   Worsening in FEV1≧15%*
 Daily peak flow or FEV1 monitoring: day to day and/or AM-to-PM variation≧20%*
 * Main criteria consistent with asthma


■KEY POINT
・正常な胸部X線像をともなう持続する乾性咳の原因は
 喘息(50%)、鼻炎・副鼻腔炎に伴う後鼻漏(25%)、逆流性食道炎(20%)。その他(外来異物、気道の腺腫・サルコイドーシス・間質性肺線維症、ACE inhibitorの副作用)
・喘息では、最初に気流閉塞がないか、これをほとんど伴わずに、咳が出現することがある。これはcough variant asthmaという。
・持続する乾性咳では原因が細菌である可能性は低く、抗生剤に反応する可能性は低い。

口蓋扁桃摘出術 tonsillectomy 
手術の適応は次のようなものである。 
1)反復性扁桃炎で、1年間に3-4回以上急性扁桃炎をくり返すもの。 
2)病巣性扁桃炎で、扁桃を病巣とした二次疾患を有するもの。 
3)扁桃肥大*が高度で、上気道狭窄症状、肺性心あるいは摂食障害を有するもの。 
4)扁桃周囲膿瘍を反復するもの。 
5)慢性扁桃炎で抗生物質に耐性を示し頚部リンパ節腫脹が持続するもの。 
6)扁桃腫瘍


アルコール性肝障害」

  [★]

alcoholic liver disease, alcoholic hepatopathy, alcoholic liver injury

分類

組織型により分類。

病態

  • アルコールによる肝細胞障害
  • アルコール代謝の過程でNADHが蓄積し、脂肪の合成が亢進()、血糖低下(糖新生抑制、ATPが必要だから?)、乳酸の増加(NADH増加のため。また、おそらくTCA回路がNADH増加のために回しにくくなっているため)
  • ミトコンドリア機能活性化により酸素消費の増大 + アルコール脱水素酵素ADH、アルデヒド脱水素酵素ALDHは、zone3(肝小葉中心部)に存在 → 虚血による障害を受けやすい → zone3はAST優位なのでAST>ALT、と思われる。
  • アルコール代謝産物による線維化亢進
  • アルデヒドがクッパー細胞、単核球などを刺激して放出されたサイトカインに対して、星細胞や線維芽細胞が活性化しコラーゲンを合成

症状

  • アルコール性肝炎:腹痛、発熱、黄疸、悪心・嘔吐
  • 重症型アルコール性肝炎:腹痛、発熱、黄疸、悪心・嘔吐 + 意識障害

検査

  • トランスアミナーゼ↑(AST > ALT)、γ-GTP ↑、ALP↑、TG↑、尿酸
  • IgA↑ (小腸のパイエル板におけるリンパ球の活性が亢進するため?。急性アルコール性肝炎では65 kDaの熱ショック蛋白に対するIgA抗体の産生が増加するという報告がある(参考4))
  • アルコール性肝炎:白血球増加
  • 重症型アルコール性肝炎:白血球著明に増加
  • アルコール性肝硬変

参考

  • 1. [charged] Pathogenesis of alcoholic liver disease - uptodate [1]
  • 2. [charged] Clinical manifestations and diagnosis of alcoholic liver disease - uptodate [2]
  • 3. [charged]Prognosis and treatment of alcoholic liver disease and alcoholic hepatitis - uptodate [3]
  • 4. Circulating IgA antibody against a 65 kDa heat shock protein in acute alcoholic hepatitis.
  • Winrow VR, Bird GL, Koskinas J, Blake DR, Williams R, Alexander GJ.SourceARC Bone and Joint Research Unit, London Hospital Medical College, UK.
  • Journal of hepatology.J Hepatol.1994 Mar;20(3):359-63.
  • Heat shock proteins are known to be immunogenic in a number of diverse conditions and can be induced by hypoxia, tumour necrosis factor and alcohol--all potential triggers in patients with acute alcoholic hepatitis. In the present study, sera from 23 patients with acute alcoholic hepatitis, 18 liver
  • PMID 8014447

国試



100Cases 60」

  [★]

attend
vt.
~に出席/参列する、(学校に)行く(go toより堅い語)
The normal ECG and chest X-ray when he attended hospital after an episode do not rule out an intermittent conduction problem.
(結果として)~に伴う
~に同行/同伴する、付き添う、仕える。往診する。~の世話をする、~に気をつける、見張る
vi.
出席/参列/出勤する(at)
留意/注目/傾聴する(to)。身を入れる、勢力を注ぐ、心を傾注する(to)。世話をする、気を配る(to)
仕える、付きそう(on)。(危険困難などが)伴う(on)
productive
  • adj
outflow
  • n.
obstruction
  • n.
the clinical picture suggests obstruction to outflow from the stomach.(この臨床像は胃流出障害示唆している)
obstruction to outflow
流出障害
  • ex.
the clinical picture suggests obstruction to outflow from the stomach.(この臨床像は胃流出障害示唆している)
aqueous outflow from the eye (眼球からの房水流出)
retain
re + tent (tineo=teneo) = to hold back
  • vt.
  • 保持する、保有する、保留する、持ち続ける、維持する。(使用のために)確保しておく
  • (ある場所に)保つ、保持する。(熱などを)保っている、失わないでいる
  • 忘れないでいる、覚えている
  • (弁護士気腫・召使いなどを)雇っておく、抱える
  • 使用/実行し続ける。(廃止しないで)そのままにしておく
palliation
n.
寛解、緩和
volvulus
腸捻転
bezoar
胃石
malrotation
腸回転異常
intussusception
腸重積
succussion
n.
強く揺り動かすこと、強く揺れること
splash
n.
はね返し、はねかけ。はねかす音。
どっと流れる水。
unit
1 unit = 10 ml of ethanol
□350ml アルコール5%
350x0.05/10=1.75 unit
http://pohwa.adam.ne.jp/you/hobby/ryori/sake2.html
1unitの量が国によって違う。純エタノール換算で、1英unitは8g=10ml(英糖尿病協会採用の数値)、1米unitは15g(20ml弱:1drinkとも)で、日本では10~14g程度(代謝熱量80Kcalが基準食品成分表5訂版,2002)や20ないし23g(日本酒1合分)を1unitとしている。日本医学界では1unit=20g(体積に換算すると25ml)を採用することが多いので、ここでもそれに従う。この基準(1unit=20g=25ml)で計算すると、40度のウィスキー1ショット(=1オンス:英液量オンスで28.41ml、米液量オンスで29.57ml日本の1ショットで30ml)が約0.5unitとなる。5度のビールなら500mlでだいたい1unit(この、日本酒1合≒ウィスキーダブル≒ビール500cc≒1unitという関係は、覚えておくと便利かもしれない:ワインなどは日本酒に準じるので、1本750mlがだいたい4unit強である)。
主訴体重減少
(主訴にまつわる症状)
 ・4ヶ月で10kg減少、食欲の減少、嘔吐(頻度次第に増えてきている。嘔吐物と量:何時間も前に食べたものを多量嘔吐する)
(主訴以外の症状)
 ・一ヶ月前から脱力感(部位:特に下肢で著しい(丘に登ったり、階段を上ったりするとき))
嗜好歴:喫煙 20/day飲酒 10units/week (ビール 6本弱)
家族歴:なし
既往歴高血圧(2年間β遮断薬治療、4ヶ月前に服薬中止)
身体所見 examination
バイタル:82/分、血圧 148/86 mmHg
全身やせ、体調が悪そう(unwell)。
呼吸器心血管系に異常なし
腹部:腫瘤触知せず、圧痛なし、振盪音/振水音を認める
検査所見 investigations
低値ナトリウムカリウムクロライド尿素
高値重炭酸
Q
1. これらの所見の説明は?
2. もっともな診断は?
A
 胃流出路の閉塞 = 食後嘔吐 + 胃の振水音
 高BUN + 低CRE → 脱水
 低Na,Cl,H+ → 嘔吐
 HCl喪失 → 代謝性アルカローシス
  H:細胞内→外
  K:細胞外→内
  従って、低カリウム血症 → 筋力低下脱力
 胃流出路の閉塞原因胃癌とか胃潰瘍による瘢痕
 診断には上部消化管内視鏡生検(組織診)、その後にCT(局所浸潤、転移巣検索)
 治療法:腫瘍だったら腹腔鏡による腫瘍摘出術。その他の場合手術をしたり、薬物療法をしたり、、、
学習ポイント
嘔吐嘔気 nausea and vomiting DIF.321, vomitus DIF.449 IMD.351
解剖で考えよう。縦に解剖、横に病因
鼻咽頭 扁桃、外来異物
食道 アカラシア、逆流性食道炎、食道癌 ・・・嚥下困難があるはず
胃 胃炎消化性潰瘍胃癌幽門部病変(ポリープ、癌、潰瘍;胃の出口閉塞させる)。子供だったら幽門狭窄症
十二指腸潰瘍十二指腸炎、Billroth II法による輸出脚の閉塞、Billroth I/II法によるダンピング症候群。胆汁性胃炎原因となる。
小腸小腸閉塞(腸重積腸回転異常症、胃石症、癌腫限局性回腸炎)
結腸潰瘍性大腸炎、アメーバ症、腫瘍男。腸間膜動脈血栓症
消化管全体:Strongyloides, Ascaris, Taenia solium
・β遮断薬の服用中止で何が起こる?
 狭心症発作性高血圧
 なんでやめたんだろう? → 副作用:(1%程度に)めまい全身倦怠感、頭痛徐脈出現
振盪音
 腹水胃内容物貯留によって聴取される。
BUN高値、Cre低値
suggest a degree of dehydration

BUN

==検査値の異常 (異常値の出るメカニズム第5版 p.144)==
===BUN上昇===

100Cases 96」

  [★]

96
35歳 女性
主訴】息切れ
現病歴】6ヶ月から次第増悪する息切れを訴え来院。息切れは進行しており、今では同年代の人に比べ階段を登ったり平地を歩くのがおそい。3ヶ月間空咳が出現してきている。
既往歴喘息(子供の頃、中等度)
家族歴】父:40歳時に胸部疾患(chest problem)で死亡(と、この患者は思いこんでいる)。
【服用薬】パラセタモールやせ薬は過去に使ったことがある
【嗜好歴】タバコ:吸わない。飲酒:週に10 units以下。
職業歴】印刷会社(学校卒業後ずっと)
生活歴】8歳と10歳の子供がいる。ペットとして自宅にネコウサギ飼育している。
身体所見
バチ指、貧血チアノーゼは認めない。心血管系正常呼吸器系で、両側性に肺拡張能低下。胸部打診音、および触覚振盪音正常。聴診上、両肺の肺底部に呼気終期年発音を聴取する。
検査所見
呼吸機能試験
測定値 予測値
FEV1(L) 3.0 3.6-4.2
FVC(L) 3.6 4.5-5.3
FER(FEV1/FVC)(%) 83 75-80
PEF(L/min) 470 450-550
胸部単純X線写真
胸部単純CT(肺野条件)
Q1 診断は?Q2 追加検査治療法
(解説)
・6ヶ月から次第増悪する息切れ
 ・本当に6ヶ月から息切れが始まったかは分からない!!実際にはもっと前から存在する可能性を考えよう。
喘息既往歴 → また喘息か・・・
 ・聴診上笛音 weezingなく、また呼吸機能検査閉塞性肺障害は認められず否定的
職業喘息 ← 肺の疾患では職業歴重要なんだよ、うん。
 ・職業関連した特定物質曝露され引き起こされる気管支喘息
 ・気管支喘息だと閉塞性換気障害でしょっ。
・本症例病態
 ・拘束性病変(restrictive problem):拡張制限 + ラ音(呼気時に閉鎖していた気道再開通によるラ音。このラ音は(1)肺が硬い+(2)肺容量低下による起こるんじゃ)
・呼吸機能検査結果
 ・中等度拘束性換気障害(FEV1FVCの低下、slightly high ratio)
  → 硬い肺と胸郭示唆している → 肺コンプライアンス低下じゃな。
  → 拡散能低下が予想される。
・胸部単純X線写真
 ・小さい肺野、中肺野~下肺野にかけて結節性網状陰影(nodular and reticular shadowing)を認める ← 教科書的には「線状網状影」
・HRCT
 ・胸膜下嚢胞形成(subspleural cyst formationの直訳。教科書的には「胸膜直下の蜂巣肺所見」)を伴う線維化
これらの所見→diffusing pulmonary fibrosis(fibrosing alveolitis)
・肺の線維化病変を見たら限局性かびまん性かを見なさい!マジで?
 ・びまん性:diffuse fine pulmonary fibrosis
  ・原因膠原病薬剤性中毒性特発性
 ・限局性:例えば肺炎感染後の瘢痕
IPF
 ・まれに家族性病型有 → 本症例で父がchest problemで無くなっている事と関連があるかもしらん。
 ・IPFの良くある病型UIP + CT上胸膜下に認められる蜂巣肺
 ・膠原病合併する場合NSIPの様に広い範囲斑状病変出現
 ・CT上、ground glass shadowingに見える所はactive cellular alveolitisであり、反応反応する確率が高いことと関連している。
追加検査目的原因合併症の検索肺生検施行の有無を決定
 ・肺生検:経気管支鏡生検は試料が少ないために負荷。VATは良く使用されており、若年肺組織を得るのに適切方法
治療
 ・低用量~中等量の副腎皮質ステロイド ± 免疫抑制薬(アザチオプリン):数ヶ月経過観察し、反応性を観察
  ・UIP症例でこのレジメンに対する反応性は乏しく、治療による利益より重大副作用を起こさないことが重要
 ・アセチルシステインanti-oxidant
  ・予後改善するというエビデンス有り
  ・ステロイドアザチオプリンアセチルシステインというレジメンで用いられることがある
 ・肺移植
  ・本症例の様にナウでヤング患者には適応考慮しても良い
予後
 ・疾患の進展速度は症例により様々
 ・6ヶ月で死亡する急性増悪も起こることがある。
  Progression rates are variable and an acute aggressive form with death in 6 months can occur.
 ・UIP症例では多くの場合2~3年かけて確実進行していく。
glossary
clubbing n. バチ指
restrictive ventilatory defect 拘束性換気障害
transfer factor = 拡散能/拡散能diffusion capacity
subpleural bleb 胸膜下嚢胞
diffuse fine pulmonary fibrosis びまん性微細肺線維症
warrant vt. (正式)(SVO/doing)S(事)からするとO(事)は「~することは」当然のことである(justify)
relevant adj. 直接的関連する、関連性のある(to)
ground glass すりガラス
'ground glass' shadowingすりガラス陰影


100Cases 30」

  [★]

☆case30 無月経
症例
23歳 女性 女優
主訴無月経
現病歴:5ヶ月前からの無月経である。初経は13歳で、これまで月経周期は整であった。食欲はあると言っているが昨年から(over the pas year)体重が8kg減少した。
嗜好品:アルコール10 unit/week(缶ビール(350ml)6本弱本/週)。
既往歴:なし
社会歴現在は無職。
服用薬:なし
生活歴:一年前、彼氏と別れた。
身体所見 examination
 四肢殿部筋肉喪失身長1.7m、体重41kg、BMI 13.7(標準的:20< <24)。頬、首、前腕で毛が過剰に生えている。脈拍52/分。血圧96 /60 mmHg
検査所見 investigations
 ECG
血液生化学
 K↓, Cl↓, HCO3-↑, Cre↓, Alb(保たれているのか・・・)
問診(S)
 5ヶ月前からの無月経
 昨年から8kg体重が減少。
 無職
 1年前に彼氏と別れた
身体所見(O)
 四肢殿部筋肉喪失
 身長1.7m
 体重41kg
 BMI 13.666666666666666
 頬、首、前腕で毛が過剰に生えている。
 脈拍52/分
 血圧96/60 mmHg
検査(O)
 K↓, Cl↓, HCO3-↑, Cre
・なにをすべきか?
 ・無月経鑑別診断
 ・体重減少の原因
診断
 神経性食思不振症, anorexia nervosa, AN
要点
嘔吐 → H+,Cl-喪失
・減少した血漿量 → アルドステロン分泌亢進 → 尿細管ではナトリウム保持カリウム分泌、(本来分泌されるべき)H+の枯渇
アルカローシス(血中Cl-低値、HCO3-高値。尿:Cl-低値、K+高値)
・尿中のCl-:<10mmol/day嘔吐していることを暗示(imply vomitting)。高値利尿剤乱用
anorexia nervosaで見られる検査値もチェックしておこう
 ・LH, FSH, エストロゲン低値
key points
神経性食思不振症は若年女性の中で無月経主要原因である。
・低カリウム性代謝性アルカローシス特徴的代謝異常
神経性食思不振症利尿剤下剤濫用と結びついていることがある。
参考文献
 DIF Differential Diagnosis in Primary Care Fourth Edition版 Lippincott Williams & Wilkins
■major cases of secondary amenorrhea
 ・視床下部、下垂体の疾患:ex. 下垂体機能低下症高プロラクチン血症
 ・性腺不全:ex. 自己免疫性卵巣不全、多能性卵巣
 ・副腎不全:ex. クッシング病
 ・甲状腺疾患:ex. [甲状腺機能低下症]]、甲状腺機能亢進症
 ・重症慢性疾患:ex. 癌、慢性腎不全
アルコールunit
 1 unit = 10 ml of ethanol
 350ml アルコール5% → 350x0.05/10=1.75 unit
■glossary
buttock 
 n. 殿部、尻。船尾
interrelate 
 vi. 相互関係を持つ(有する)
 vt. 相互に関係(関連)づける
contract 
 v. 収縮する
lanugo
 n. 毳毛、うぶ毛

無月経原因 NGY.153

  原発性無月経 続発性無月経
視床下部性無月経 カルマン症候群 視床下部の機能障害
フレーリヒ症候群 神経性食欲不振症
Laurence-Moon-Biedl症候群 体重減少性無月経
プラダ・ウィリ症候群 高プロラクチン血症
  Chiari-Frommel症候群
  Argonz-del Castillo症候群
下垂体性無月経 先天性ゴナドトロピン欠損症 シーハン症候群
empty sella症候群 下垂体腺腫
  Forbes-Albright症候群
卵巣性無月経 性腺形成不全 早発卵巣機能不全
ターナー症候群 多嚢胞性卵巣症候群
  卵巣摘出
  卵巣の放射線障害
子宮性無月経 ロキタンスキー・キュスター・ハウザー症候群 アッシャーマン症候群
子宮奇形 子宮内膜炎
処女膜閉鎖 子宮摘出術後
膣性無月経 処女膜閉鎖症  
膣閉鎖症  
その他 半陰陽(先天性副腎過形成アンドロゲン不応症) Cushing症候群
  Addison病
  Basedow病
  甲状腺機能低下症
  糖尿病
生理的   妊娠産褥授乳閉経


100Cases 48」

  [★]

44歳 女性
主訴頭痛
現病歴:前年より頭痛が続いていた。頭痛増強してきたたため、当院受診となった。
なお頭痛両側性であり、夜に向かって増悪し、視覚障害、または嘔気は伴わない。その他に食欲減退早朝覚醒を伴う睡眠障害がある。
嗜好歴:喫煙 15/day飲酒 15units/week (350mlの缶ビール 10本)
社会歴:パートタイムのoffice cleaner離婚している。2人の子供(10歳と12歳)の世話をしている。
家族歴:母が脳腫瘍死亡
既往歴皮疹過敏性腸症候群(当時はそれ以外になにも問題なかった)
服用薬:頭痛に対してパラセタモールイブプロフェン
身体所見 examination
全身:引きこもっているように見える(withdrawn)。
脈拍:74/分、整。血圧:118/76 mmHg
システミックレビュー:心血管系呼吸器系消化器系胸部および網内系正常神経学所見正常。眼底所見は正常
Q1. 診断は?
Q2. 鑑別診断は?
Q3. 管理方法は?
■鑑別診断
頭痛 問診:(典型例では)眼症状に続く片側性拍動性頭痛で、悪心嘔吐もあり、数時間持続。家族歴
群発頭痛 問診眼窩激烈な痛み(行動不能になる程度)。
占拠病変による頭痛
その他 
 副鼻腔炎 問診頭重感鼻汁の有無、発熱診察上顎洞前頭洞圧痛触診、扁桃腺視診頚部リンパ触診
 歯牙障害 歯科コンサルト
 頚椎症 加齢による退行性変性を考慮しつつ、頚部の可動制限、疼痛、凝り感を問診単純X線、MRI診断
 緑内障 問診視野検査視力眼圧視野、視神経乳頭形態、隅角検査
 外傷頭痛 外傷既往歴頭皮視診
unit
1 unit = 10 ml of ethanol
□350ml アルコール5%
350x0.05/10=1.75 unit
glossary
withdrawn
 v.
  withdrawのpp.
 adj.
  1.(人が)引きこもった、内にこもった、世間と交わらない
  She looks withdrawn.
  2.人里離れた、遠くにある
  3.(商品などが市場から)回収された
  4.(競争などから)撤退した
reticuloendothelial system
細網内皮系 = 網内系
dental disorder 歯牙障害
bereavement 
 n.
  死別
sneezing


100Cases 58」

  [★]

63歳 女性
主訴口渇頻尿
来院のきっかけ:(GPから)多尿精査のために泌尿器科医に紹介された。
症状
 (主訴にまつわる症状)
 ・多尿:(発症時期)4週間前。(発症様式)突然。(頻度)一晩に5回排尿
 (主訴以外の症状)
 ・全身倦怠感:3ヶ月間体中調子悪い。
背部痛
 ・体重減少:3ヶ月前から3kg体重減少
 ・頭痛悪心:朝に悪心持続する前頭部頭痛。(増悪因子)臥床咳嗽
既往症:8年前、乳癌のために乳房切断術放射線照射をうけた。
職業歴:市に公務員に勤めていたが、現在退職している。
嗜好歴:喫煙歴無し。飲酒は10 units/week
服薬歴:なし
身体所見 examination
全身:やせている。筋肉萎縮(muscles are wasted)。
循環器系脈拍 72 /分、血圧 120/84 mmHg頚静脈怒張なし。I, II音に亢進減弱無く、過剰心音雑音を認めない。
四肢浮腫なし
呼吸器系腹部神経系に異常所見なし。
眼:眼底乳頭浮腫を認める。
検査所見 investigations
高値Ca(軽度高値)、アルカリホスファターゼ
尿検査蛋白(-)、血尿(-)
frequency n.頻尿
pass urine 排尿する
servant n. 公務員
mastectomy 乳房切断術
乳癌が脳に転移し、視床下部浸潤圧迫尿崩症を来している。頭痛悪心頭蓋内圧によるもので、眼底の乳頭浮腫はこれを指示している。また、朝の頭痛頭蓋内圧亢進症に特徴的らしい。また、咳や体位により増悪するのも頭蓋内圧亢進によるものということを支持している。背部痛があるので、胸椎から腰椎骨転移しており、骨破壊によりCa, AlP上昇を来していると理解される。
尿崩症尿比重血液検査
頭蓋内圧亢進症:頭部MRI。利尿剤によって頭痛が軽快するか検査
骨転移胸部or腰部MRI。ガリウムシンチグラフィーで全身転移巣を精査




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