胸部食道癌

英

thoracic esophageal carcinoma

関

食道癌

UpToDate Contents

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• 1. 限局進行性の切除不能（手術不能）食道癌のマネージメント management of locally advanced unresectable and inoperable esophageal cancer
• 2. 限局性食道癌に対する放射線療法、化学放射線療法、術前補助化学療法アプローチ、および補助化学療法 radiation therapy chemoradiotherapy neoadjuvant approaches and postoperative adjuvant therapy for localized cancers of the esophagus
• 3. 食道癌の診断および病期分類 diagnosis and staging of esophageal cancer
• 4. 切除可能食道癌および食道胃接合部癌に対する外科的マネージメント surgical management of resectable esophageal and esophagogastric junction cancers
• 5. 食道表在癌のマネージメント management of superficial esophageal cancer

Japanese Journal

• 胸部食道癌手術におけるERAS (特集 ERAS)

• 佐藤 弘,櫻本 信一,新原 正大 [他]
• 外科 = Surgey : 臨床雑誌 77(2), 147-150, 2015-02
• NAID 40020336001

• 胸部食道癌胸骨後経路再建術後の胃管流出障害に対し再手術を施行した1例

• 鷲尾 真理愛,佐藤 弘,岡 伸一,竹下 宏樹,藤森 喜毅,高瀬 健一郎,櫻本 信一,山口 茂樹,小山 勇
• 日本消化器外科学会雑誌 48(6), 481-487, 2015
• … 　胸部食道癌胸骨後経路再建術後の胃管流出障害に対し再手術を施行した1例を経験した．症例は74歳の男性で，胸部食道癌cT3N1M0 cStage III（UICC TNM分類　第7版）と診断された．2013年8月に，右開胸胸部食道切除，用手補助腹腔鏡下胃管作成，胸骨後経路胃管再建，3領域郭清を施行した．術翌日より胸部X線写真上，挙上胃管の拡張を認め，左胸腔内への嵌入が疑われた．術後第42病日の経口造影検査でも …
• NAID 130005078257

• 腺癌成分が化学放射線療法抵抗性で全身転移をきたした食道腺扁平上皮癌と考えられる1例

• 野﨑 泰俊,西田 勉,堀 由美子,新崎 信一郎,加藤 元彦,藥師神 崇行,飯島 英樹,辻井 正彦,森井 英一,竹原 徹郎
• 日本消化機病學會雜誌. 乙 112(2), 278-286, 2015
• … 症例は62歳，男性．嚥下障害を主訴に受診し，画像検査にて多発肺・骨転移をともなう胸部食道癌を認め，内視鏡下生検で低分化型扁平上皮癌と診断された．化学放射線療法を施行し原発巣は縮小したが，転移巣には治療が奏効せず，第67病日に永眠された．剖検では原発巣，全身転移巣に腺癌を認め，食道腺扁平上皮癌の腺癌成分が治療抵抗性であったと考えられた． …
• NAID 130004776875

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★リンクテーブル★

関連記事	「癌」「食道癌」「食道」「胸部」「胸部食道」

「癌」

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英

cancer

関

悪性腫瘍

種類

• 癌腫(carcinoma):上皮性
• 肉腫(sarcoma):間葉系
• carcinoma：腺癌(adenocarcinma)、扁平上皮癌(squamous cell carcinoma)、移行上皮癌(transitional cell carcinoma)
• sarcoma：骨肉腫、横紋筋肉腫、平滑筋肉腫、脂肪肉腫、線維肉腫

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Neoplasm	Causes	Effect
Small cell lung carcinoma	ACTH or ACTH-like peptide	Cushing’s syndrome
Small cell lung carcinoma and intracranial neoplasms	ADH	SIADH
Squamous cell lung carcinoma, renal cell carcinoma, breast carcinoma, multiple myeloma, and bone metastasis (lysed bone)	PTH-related peptide, TGF-β, TNF-α, IL-1	Hypercalcemia
Renal cell carcinoma, hemangioblastoma	Erythropoietin	Polycythemia
Thymoma, small cell lung carcinoma	Antibodies against presynaptic Ca2+ channels at neuromuscular junction	Lambert-Eaton syndrome (muscle weakness)
Leukemias and lymphomas	Hyperuricemia due to excess nucleic acid turnover (i.e., cytotoxic therapy)	Gout, urate nephropathy

• 最新癌統計

http://ganjoho.ncc.go.jp/public/statistics/pub/statistics01.html

●2005年の死亡数が多い部位は順に
	1位	2位	3位	4位	5位
男性	肺	胃	肝臓	結腸	膵臓	結腸と直腸を合わせた大腸は4位
女性	胃	肺	結腸	肝臓	乳房	結腸と直腸を合わせた大腸は1位
男女計	肺	胃	肝臓	結腸	膵臓	結腸と直腸を合わせた大腸は3位
●2001年の罹患数が多い部位は順に
	1位	2位	3位	4位	5位
男性	胃	肺	結腸	肝臓	前立腺	結腸と直腸を合わせた大腸は2位
女性	乳房*1	胃	結腸	子宮*1	肺	結腸と直腸を合わせた大腸は1位
男女計	胃	肺	結腸	乳房*1	肝臓	結腸と直腸を合わせた大腸は2位
*1上皮内がんを含む。

癌の素因となる遺伝子

HIM.494

Table 79-1 Cancer Predisposition Syndromes and Associated Genes
Syndrome	Gene	Chromosome	Inheritance	Tumors
ataxia telangiectasia	ATM	11q22-q23	AR	breast cancer
autoimmune lymphoproliferative syndrome	FAS	10q24	AD	lymphomas
	FASL	1q23
Bloom syndrome	BLM	15q26.1	AR	cancer of all types
Cowden syndrome	PTEN	10q23	AD	breast, thyroid
familial adenomatous polyposis	APC	5q21	AD	intestinal adenoma, colorectal cancer
familial melanoma	p16INK4	9p21	AD	melanoma, pancreatic cancer
familial Wilms tumor	WT1	11p13	AD	pediatric kidney cancer
hereditary breast/ovarian cancer	BRCA1	17q21	AD	breast, ovarian, colon, prostate
	BRCA2	13q12.3
hereditary diffuse gastric cancer	CDH1	16q22	AD	stomach cancers
hereditary multiple exostoses	EXT1	8q24	AD	exostoses, chondrosarcoma
	EXT2	11p11-12
hereditary prostate cancer	HPC1	1q24-25	AD	prostate carcinoma
hereditary retinoblastoma	RB1	13q14.2	AD	retinoblastoma, osteosarcoma
hereditary nonpolyposis colon cancer (HNPCC)	MSH2	2p16	AD	colon, endometrial, ovarian, stomach, small bowel, ureter carcinoma
	MLH1	3p21.3
	MSH6	2p16
	PMS2	7p22
hereditary papillary renal carcinoma	MET	7q31	AD	papillary renal tumor
juvenile polyposis	SMAD4	18q21	AD	gastrointestinal, pancreatic cancers
Li-Fraumeni	TP53	17p13.1	AD	sarcoma, breast cancer
multiple endocrine neoplasia type 1	MEN1	11q13	AD	parathyroid, endocrine, pancreas, and pituitary
multiple endocrine neoplasia type 2a	RET	10q11.2	AD	medullary thyroid carcinoma, pheochromocytoma
neurofibromatosis type 1	NF1	17q11.2	AD	neurofibroma, neurofibrosarcoma, brain tumor
neurofibromatosis type 2	NF2	22q12.2	AD	vestibular schwannoma, meningioma, spine
nevoid basal cell carcinoma syndrome (Gorlin's syndrome)	PTCH	9q22.3	AD	basal cell carcinoma, medulloblastoma, jaw cysts
tuberous sclerosis	TSC1	9q34	AD	angiofibroma, renal angiomyolipoma
	TSC2	16p13.3
von Hippel–Lindau	VHL	3p25-26	AD	kidney, cerebellum, pheochromocytoma

癌遺伝子、癌抑制遺伝子

癌の危険因子

生活習慣病#生活習慣病などのリスクファクターを改変

疾患		危険因子	防御因子
悪性腫瘍	胃癌	塩辛い食品、喫煙、くん製製品、ニトロソアミン土壌、腸上皮化生、Helicobacter pyroli	ビタミンC、野菜、果実
	食道癌	喫煙、飲酒、熱い飲食物	野菜、果実
	結腸癌	高脂肪食、肉食、低い身体活動、腸内細菌叢の変化、遺伝(家族性大腸腺腫症)
	肝癌	HBVキャリア・HCVキャリア、アフラトキシン、住血吸虫、飲酒
	肺癌	喫煙(特に扁平上皮癌)、大気汚染、職業的暴露(石綿(扁平上皮癌、悪性中皮腫)、クロム)	野菜、果実
	膵癌	高脂肪食、喫煙
	口腔癌	喫煙(口唇・舌-パイプ)、ビンロウ樹の実(口腔、舌)、飲酒
	咽頭癌	EBウイルス(上咽頭癌)、飲酒
	喉頭癌	喫煙、男性、アルコール
	乳癌	高年初産、乳癌の家族歴、肥満、未婚で妊娠回数少ない、無授乳、脂肪の過剰摂取、低年齢初経、高年齢閉経	母乳授乳
	子宮頚癌	初交年齢若い、早婚、多産、性交回数が多い(売春)、貧困、不潔]、HSV-2、HPV、流産、人工妊娠中絶回数が多い
	子宮体癌	肥満、糖尿病、ピル、エストロゲン常用、未婚、妊娠回数少ない、乳癌後のタモキシフエン内服
	膀胱癌	喫煙、鎮痛剤乱用、ビルハルツ住血吸虫、サッカリン、防腐剤
	皮膚癌	日光(紫外線)、ヒ素(Bowen病)
	白血病	放射線、ベンゼン、地域集積性(ATL)、ダウン症(小児白血病)
	骨腫瘍	電離放射線
	甲状腺癌	ヨード欠乏または過剰

「食道癌」

　　[★]

英

esophageal cancer, esophageal carcinoma, cancer of the esophagus, carcinoma of the esophagus

関

食道、癌

概念

• 食道に発生する腫瘍。予後は不良な場合が多く、早期からリンパ節転移を来しやすい。

疫学

• 罹患率、死亡率共に男性の方が多い。
• 40歳後半より増加。60歳以上で多い(参考2)。増加の程度は男性の方が急増。
• 死亡率：漸減傾向
• 罹患率：(男性)増加傾向、(女性)変動なし。

危険因子

• 喫煙、飲酒、加齢

• 喫煙と飲酒とは相乗効果があるり、1日20本以上かつ3合以上でリスクが上昇する。
• 飲酒は特に度数の高い、アルコール摂取量が多い、ALDH2変異がある、顔面が紅潮する場合にリスクが上がる

• 熱い食事の嗜好、肥満、p53変異
• 食道アカラシア、腐食性食道狭窄、バレット食道
• 低栄養(動物性蛋白質の不足？微量元素欠乏？)、

病期分類

早期癌・表在癌・進行癌

• 早期癌：深達度が粘膜内に限局。リンパ節転移の有無を問わない。
• 表在癌：深逹度が粘膜下層までに限局。リンパ節転移の有無は問わない。
• 進行癌：固有筋層以降

TMN分類

日本食道学会：食道癌取り扱い規約　第10版補訂版を一部改変 SSUR.455,457

• 壁深達度(T)

• TX：原発腫瘍の評価が不可能
• T0：原発腫瘍を認めない
• T1：

• T1a：腫瘍が粘膜内にとどまる

• T1a-EP：腫瘍が粘膜上皮にとどまる(Tis)(M1)　　EP = epithelium
• T1a-LPM：腫瘍が粘膜固有層にとどまる(M2)　　LPM = lamina propia mucosae
• T1a-MM：腫瘍が粘膜筋板にとどまる(M3)　　MM = muscularis mucosae

• T1b：腫瘍が粘膜下層にとどまる(SM)

• SM1：粘膜下層を三等分し、上1/3にとどまる
• SM2：粘膜下層を三等分し、上2/3にとどまる
• SM3：粘膜下層を三等分し、上3/3にとどまる

• T2：腫瘍が固有筋層に浸潤している(SM)
• T3：腫瘍が食道外膜に浸潤(AD)
• T4：腫瘍が隣接臓器に浸潤(AI)

• 所属リンパ節(N)

• NX：所属リンパ節の評価が不可能
• N0：所属リンパ節に転移を認めない
• N1：第1群リンパ節まで転移を認める
• N2：第2群リンパ節まで転移を認める
• N3：第3群リンパ節まで転移を認める
• N4：第3群リンパ節より遠位に転移を認める

• 遠隔転移(M)

• MX：遠隔転移の評価が不可能
• M0：遠隔転移を認めない
• M1：遠隔転移あり

進行度

日本食堂学会：食道癌取り扱い規約　第10版補訂版, SSUR.455

壁深達度＼転移	N0	N1	N2	N3	N4	M1
T0,T1a	0	I	II	III	IVa	IVb
T1b	I	II
T2	II		III
T3		III
T4	III	IVa

病態

好発部位

日本

• 50-60%：胸部中部食道
• 20-25%：胸部下部食道
• 10%　 ：胸部上部食道
• 5-6%　：頚部食道

欧米で増加している食道腺癌の好発部位：下部食道

進展様式

• 直接浸潤
• リンパ行性転移：早期からリンパ節転移しやすい。

• 癌腫が粘膜下層にとどまるT1bで30-40%の例で転移。(SSUR.455)

m3・sm1ではリンパ節転移が10%の例で見られる。(出典不明)　　　⇔　m1・m2ではリンパ節転移を考えなくても良く、内視鏡的粘膜切除術(EMR)の絶対適応となる。

sm2・sm4ではリンパ節転移が約半数の例で見られる。(出典不明)

• その他

病理

• 日本では扁平上皮癌が中部食道に多い、欧米では腺癌が下部食道に多い。

肉眼分類の傾向

• 早期癌：0-IIc(表在陥凹型)
• 進行癌：2型(潰瘍限局型)・3型(潰瘍浸潤型)

症状

• 胸骨後方の軽い痛み、不快感、嚥下時のつかえ感、しみる感じ

検査

• 腫瘍マーカー：

(食道扁平上皮癌)SCC, CYFRA21-1 , CEA (参考3)

(食道腺癌)CEA, CA19-9 (参考3)

治療

内視鏡的切除

• 内視鏡的切除の適応：(ガイドライン1)

• 絶対適応：

• 壁深達度：T1a-EP(粘膜上皮),LPM(粘膜固有層))であること(リンパ節転移がまれなため)で、周在性2/3以下のもの(全周性に粘膜切除した場合、瘢痕狭窄のおそれ)

• 相対適応：(1) or (2)

• (1) T1a-MM(粘膜筋板), T1b-SM1(＜粘膜下組織200um)で、かつリンパ節転移がない
• (2) 周在性2/3以上の病変。　

術式

• 内視鏡的粘膜切除術 endoscopic mucosal resection, EMR
• 内視鏡的粘膜下剥離術 endoscopic submucosal disection, ESD

予後

• 手術後の在院死亡率3-4%。これは消化器癌手術の中で最も手術リスクが高い。(SSUR.464)
• 全切除全症例の5年生存率は36%(1988-1999年)。3領域リンパ節郭清例の5年生存率は約50%。(SSUR.464)

ガイドライン

• 1. 食道がんガイドライン - Minds

http://minds.jcqhc.or.jp/stc/0053/1/0053_G0000152_GL.html

• 2. 食道癌 - 放射線治療計画ガイドライン・2008

http://www.kkr-smc.com/rad/guideline/2008/esophagus.pdf

参考

• 1. 食道がん：[がん情報サービス]

http://ganjoho.ncc.go.jp/public/cancer/data/esophagus.html

• 2. 年齢階級別がん罹患率[食道2005] - 独立行政法人国立がん研究センターがん対策情報センター

http://ganjoho.jp/resources/graph_database/images_20110111/OSV0072_04_2005.jpg

• 3. 食道癌 - コンセンサス癌治療

http://www.cancertherapy.jp/tm/2007_summer/04.html

uptodate

• 1. [charged] 食道癌の診断および病期分類 - uptodate [1]
• 2. [charged] 食道癌の疫学、病理生物学、および臨床症状 - uptodate [2]

国試

• 102D030、100D049、099F047、097C010、095D022

「食道」

　　[★]

英

esophagus (Z)

関

消化器系

解剖

• 正中面付近を下行してくるが、横隔膜近傍で左側に寄り、背面で胸大動脈と交叉する。
• L10椎体の高さで、食道裂孔を食道神経叢と共に通過して腹腔に入る

部位区分

SSUR.456

			O:食道入口部 esophageal orifice
Ce: 頚部食道 cervical esophagus
			S: 胸骨上縁 margin of the sternum
Te: 胸部食道 thoracic esophagus	Ut: 胸部上部食道 upper thoracic esophagus
	Mt: 胸部中部食道 middle thoracic esophagus	↑	B: 気管分岐部下縁 tracheal bifurcation
		↓
	Lt: 胸部下部食道 lower thoracic esophagus	↑
			D: 横隔膜 diaphragm
			H: 食道裂孔 esophageal hiatus
Ae: 腹部食道 abdominal esophagus		↓
			EGJ: 食道胃接合部 esophagogastric junction

生理的狭窄部 (KL.283, KH. 139)

• 第1狭窄部位：輪状軟骨狭窄部：cricopharyngeal constriction
  • 切歯から15cm
  • 食道の上端で、咽頭に連なる部位
  • 下咽頭収縮筋が食道を囲み、輪状軟骨に付き、この筋の緊張によると考えられる
• 第2狭窄部位：大動脈狭窄部：bronchoaortic constriction
  • 切歯から25cm
  • 食道の中部で、大動脈弓と左気管支が交叉し、それによって圧される。つまり大動脈弓の
• 第3狭窄部位：横隔膜狭窄部：diaphragmatic constriction
  • 切歯から38-40cm
  • 下部で横隔膜を貫く部位

運動 (SP.720)

部位	名称		筋肉	神経	運動性	シナプスする構造	最終的な伝達物質	運動
上部1/3	上食道括約部	UES	横紋筋	舌咽神経、迷走神経(疑核)	随意性	運動終板のアセチルコリン受容体	アセチルコリン	弛緩
			平滑筋	迷走神経	不随意性	壁内コリン作動性運動神経
下端部	下食道括約部	LES	平滑筋	迷走神経	不随意性	壁内非アドレナリン作動性抑制運動神経	NO, VIP	弛緩
				交感神経		平滑筋α受容体	アドレナリン	収縮

組織

• 食道腺は粘膜筋板の下に存在する。　←　粘膜下組織に腺があるのは食道の固有食道腺と十二指腸のブルンネル腺だけ
• 食道は横隔膜より上位では漿膜がなく、癌が周囲に浸潤しやすい

食道の上皮と上皮下の組織

層構造

1

2

3

4

5

6

器官

単層扁平上皮

単層立方上皮

単層円柱上皮

角化重層扁平上皮

非角化重層扁平上皮

上皮表層の構成細胞

粘膜固有層

腺の構成細胞

粘膜筋板

粘膜下組織 (大抵、粗結合組織)

筋層

漿膜(結合組織+単層扁平上皮) 外膜(結合組織のみ)

食道

○

食道噴門腺 (咽頭付近と胃付近に局在)、粘液腺

粘液細胞 (スムーズに食べ物を流す)

縱層 (縦走筋のみ)

固有食道腺(粘液腺、管状胞状、ペプシノーゲン、リゾチーム)

内輪筋層 外縱筋層 (食道上1/3:骨格筋、食道中1/3:骨格筋、平滑筋、食道下1/3:平滑筋)

外膜(横隔膜まで) 漿膜

臨床関連

• 食事の通過障害は生理的狭窄部でおこりやすい。特に第1狭窄部で異物が見られる (KH.141)
• 生理的狭窄部は癌の好発部位であり、第2,第3狭窄部位に多い (KH.141)

「胸部」

　　[★]

英

chest, thorax

ラ

pectus

「胸部食道」

　　[★]

英

thoracic esophagus Te