肺癌
疫学
- 肺癌 ：男性の死亡率トップ
- 大腸癌：女性の死亡率トップ
組織分類
| 頻度 | 部位 | 喫煙との関係 | 特徴 | ||
| 腺癌 | 52% | 末梢 | 胸膜に近い末梢気管支 | 肺胞上皮は腺癌となる | |
| 扁平上皮癌 | 28% | 中枢 | 肺門に近い気管支 | 濃厚 | 胞巣状、シート状、角化 |
| 小細胞癌 | 13% | 中枢 | 気管支にまとわりつくように分布 | 濃厚 | ほとんど核からなる。未分化癌。神経物質を出す。ロゼット構造、神経上皮の構造を取る。 |
| 大細胞癌 | 5% | 末梢 | 末梢にあって境界明瞭に丸く分布 | 扁平上皮に似て扁平状。細胞質が大きい | |
| 悪性中皮腫 | 中皮(胸膜が増殖) | ||||
- その他
- 腺扁平上皮癌
- 予後は悪い？
- カルチノイド
- 腺様嚢胞癌
HIM.551
| Table 85-1 Frequency, Age-Adjusted Incidence, and Survival Rates for Different Histologic Types of Lung Cancer | |||
| Histologic Type of Thoracic Malignancy | Frequency, % | Age-Adjusted Rate | 5-Year Survival Rate (All Stages) |
| adenocarcinoma | 32 | 7 | 17 |
| bronchioloalveolar carcinoma | 3 | 1.4 | 42 |
| squamous cell carcinoma | 29 | 15 | 15 |
| small cell carcinoma | 18 | 9 | 5 |
| large cell carcinoma | 9 | 5 | 11 |
| carcinoid | 1 | 0.5 | 83 |
| mucoepidermoid carcinoma | 0.1 | <0.1 | 39 |
| adenoid cystic carcinoma | <0.1 | <0.1 | 48 |
| sarcoma and other soft tissue tumors | 0.1 | 0.1 | 30 |
| all others and unspecified carcinomas | 11 | 6 | NA |
| Total | 100 | 52 | 14 |
肺癌の組織型と特徴
| 腺癌 | 扁平上皮癌 | 小細胞癌 | |
| 性 | 男女共 | 男性 | 男性 |
| 年齢 | 若年者～高齢者 | 高齢者 | 高齢者 |
| 喫煙 | 喫煙者～非喫煙者 | 重喫煙者 | 重喫煙者 |
| 発生部位 | 肺葉末梢部 | 肺門部 | 様々 |
| 症状(早期) | 出にくい | 出やすい | 出やすい |
| レントゲン診断 | 比較的容易 | 早期では困難 | 容易 |
| 抗癌剤の反応 | 比較的悪い | 比較的悪い | 良い |
画像所見 SRA.296
| 部位 | 単純XP | CT/MRI | コメント | |
| 肺癌 | 頻度：肺門型≒肺野型 右肺：60%、左肺：40% 上肺野：60%、下肺野：30%、中肺,舌区：10% |
4cm以上の腫瘤は悪性が多い 石灰化は稀 ダブリングタイムは120日 |
成人の肺野の腫瘤の30%が肺癌 50歳以上に限ると50% 40-70歳にみられ50歳が最多で60歳がこれに次ぐ | |
| 扁平上皮癌 | 亜区域気管支以上の太い気管支から発生することが多い 腫瘤が気管支内腔に露出する 20%は肺野型、その1/3で空洞形成 パンコースト腫瘍は扁平上皮癌で多い |
肺門部腫瘤(凸凹やノッチを示す類円形) 二次変化を伴う 空洞をみることあり 空洞は壁厚く不規則で内面凹凸有り 肺野型では初期には辺縁不鮮明な浸潤性の腫瘤 増大すると辺縁が明瞭となり不整な輪郭を示す。 |
||
| 腺癌 | 20% 肺野型が多い 1/4が肺門部に発生 |
辺縁不整(スピキュレーション) 不明瞭(不整) 大きくなると分葉上の輪郭で比較的辺縁明瞭に 空洞は稀 胸膜陥入 |
CT検診で発見される小型は胃癌の多くは高分化腺癌である (野口分類ではタイプA,B,Cなど、細気管支肺胞上皮癌) |
進展度分類
- 参考3 YN.I-97
| T | N | M | ||||
| Tis | 上皮内癌 | N0 | リンパ節転移無し | M0 | 遠隔転移無し | |
| T1 | T1a | 腫瘍径 ≦20mm | N1 | 同側肺門リンパ節転移 | M1a | 悪性心嚢水、胸膜播種、対側肺への転移 |
| T1b | 腫瘍径 ≦30mm | N2 | 同側縦隔リンパ節転移 | M1b | 胸腔外転移 | |
| T2 | T2a | 腫瘍径 30＜ ≦50mm or 胸膜浸潤有り。 | N3 | 対側縦隔リンパ節または対側肺門リンパ節、斜角筋前リンパ節、鎖骨上窩リンパ節への転移 | ||
| T2b | 腫瘍径 50＜ ≦70mm | |||||
| T3 | 腫瘍径 70mm ＜ 、胸壁・横隔膜・心膜・縦隔胸膜への浸潤、気管分岐部＜20mm、一側全肺の無気肺 | |||||
| T4 | 縦隔、心臓、大血管、期間、反回神経、食道、椎体、気管分岐部、同側の異なった肺葉内の腫瘍結節 | |||||
病期分類
- 参考3
| N0 | N1 | N2 | N3 | ||
| T1 | T1a | IA | IIA | IIIA | IIIB |
| T1b | IA | IIA | IIIA | IIIB | |
| T2 | T2a | IB | IIA | IIIA | IIIB |
| T2b | IIA | IIB | IIIA | IIIB | |
| T3 | IIB | IIIA | IIIA | IIIB | |
| T4 | IIIA | IIIA | IIIB | IIIB | |
| M1 | IV | IV | IV | IV | |
内視鏡的早期肺癌
- 早期肺癌の内視鏡的診断基準及び内視鏡的所見については、肺癌取扱い規約2003年10月【改訂第6版】
症状 HIM.553-554
- 早期に咳嗽、痰、血痰、胸痛、呼吸困難、喘鳴など。閉塞性肺炎、無気肺を合併しやすい。
- 症状は癌が進行してから出現する。
=肺外症候 extrathoracic metastatic disease, 随伴症候 paraneoplastic syndrome, skeltal-connective tissue syndrome
- 1) ACTH分泌によるクッシング症候群、SIADH、カルチノイド症候群、高カルシウム血症、女性化乳房などの内分泌症状、
- 2) 神経症状(脳・小脳症状)、Lambert-Eaton症候群、
- 3) skeltal-connective tissue syndrome：ばち状指、皮膚筋炎など
- バチ指：半数以上の例で見いだされる(CBT QB vol3 p.311)。非小細胞扁平上皮癌で30%の症例で(HIM.554)。
- pulmonary osteoarthropathyが1-3%の症例で見いだされる。
- 骨膜炎、痛みを伴うバチ指、圧痛、swelling over the affected bones and a positive bone scan
- 4) neurologic-myopathic syndromes：1%の症例で見いだされる。
- 小細胞癌：イートン・ランバート症候群、retinal blindness
- (省略 see HIM.554)
- 皮膚筋炎、acanthosisは希(1%)
- 腎症状や糸球体腎炎も希(≦1%)
内分泌症状
- 抗利尿ホルモン不適合分泌症候群(SIADH)
- 抗利尿ホルモン、バソプレシン類似物質を産生→水分保持→Na濃度低下→Na<120mEq/Lで昏睡、全身痙攣の恐れ。 ←基準：136-145mEq/l
- 副甲状腺ホルモン関連蛋白 扁平上皮癌
- G-CSFの産生 大細胞癌、扁平上皮癌
- 白血球数増加
- ヒト絨毛性ゴナドトロピン(hCG)産生 小細胞癌
- 女性化乳房
検査
初期検査
- 胸部X線写真
- 胸部X腺CT
- 喀痰細胞診 ← 中心型早期肺癌で有用
確定診断の為の検査
- 中心型肺癌
- 気管支鏡(洗浄細胞診、生検、擦過細胞診)
- 末梢型肺癌
- 経気管支生検
- 経皮生検(CTガイド化肺生検、超音波ガイド化肺生検)
- 胸腔鏡下生検
気管支内視鏡
- 気管支や太い気管支内の病変の観察、検体の採取に有用。喫煙者で血痰場ある場合、太い気管支に腫瘍病変がある可能性が高く、出血部位を確認し、政権できる可能性が高いため、有用であ
る。
細胞診
- 喀痰細胞診、擦過細胞診、穿刺吸引細胞診、洗浄細胞診。染色はパパニコロ染色で行う。陽性率は低いが、胸部X線で異常を呈さない早期肺癌にも有用。肺野末梢発生の肺癌には経気管支擦過細胞診、洗浄細胞診を施行。(SPU.329)
- 喀痰細胞診
| 腺癌 | 濃染下核を持つN/C比の大きい大きな細胞が集塊をなす。腺上皮の特徴である粘液産生、管腔の形成、核の偏在が見られない。 |
| 扁平上皮癌 | 好酸性の広い細胞質(オレンジ)が扁平上皮への分化を示唆、緑色の細胞質を大きな核を有する細胞が悪性を示唆。 |
| 小細胞癌 | 裸核上の小型類円形細胞が鋳型形成(木目込み模様)を伴う一列縦帯を呈する。 |
| カルチノイド | 比較的均一な類円形細胞が粗な結合を示しながら平面的に配列 |
| 大細胞癌 | 除外診断 |
気管支肺胞洗浄 BAL
- 細胞診の一つの手法である。
- 末梢の癌を調べるのに有用
腫瘍マーカー
| 腫瘍マーカー | 陽性率(疾患があるときに陽性となる確率) | |||||
| 肺癌 | その他の疾患 | 備考 | ||||
| 扁平上皮癌 | 腺癌 | 小細胞癌 | ||||
| CYFRA21-1 | 57.5%* | 70-80%/73.1%* | 30-40% | 30-40% | 良性疾患:10-15% | |
| SCC | ○ | 子宮頸癌、食道癌、皮膚癌 | ||||
| CEA | 40-50% | 50-60% | ||||
| SLX | 70%* | 0.4 | 肝硬変 | |||
| NSE | 10-30% | 70-90% | ||||
| proGRP | 70-90%/65.1%* | NSEより上昇率が高く、特異性に優れる | ||||
| KL-6 | ○ | 肺腺癌、膵癌、乳癌で40-50%。間質性肺炎の補助診断 | ||||
| 無印：標準呼吸器病学 第1版 p.327。* 臨床検査学第32版 p.634 | ||||||
肺癌の腫瘍マーカー(出典不明)
多くの扁平上皮癌が産生するタンパク質。肺の扁平上皮癌陽性率60%
CYFRA(サイトケラチン19フラグメント)
肺扁平上皮癌で大量かつ高頻度に検出される。偽陽性率が低く、感度は41~65%である。
シアリルSSEA-1
肺腺癌に比較的特異的なマーカーである。偽陽性率を下げるためには糖鎖が分化抗原であることを考慮して、未熟型抗原であるシアリルSSEA-1抗原と成熟型抗原であるシアリルⅠ抗原を調べ、比をとれば良い。比が高ければ癌である。
CEA
もとは大腸癌のマーカーとして導入されたが、肺癌でも50%で陽性である。腫瘍完全切除後2週間で正常化し、再発すると再び上昇してくるので経過を追うのに良い。
NSE、Pro-GRP
これら二つのマーカーは神経内分泌組織で産生される。小細胞癌は神経内分泌腫瘍としての性格を有しており、また他の肺癌では見られないマーカーなので、これらのマーカーは小細胞癌に特異性が高い。
各論
扁平上皮癌
小細胞癌 SPU.322
- 肺門部の中枢気管支発生が多い。気管支の粘膜下に沿って増殖浸潤する。
- 病理：小型。N/C比が高い。壊死像あり。腫瘍間質少ない。血管に富む。リボン状配列、ロゼットの形成。
- 組織型：燕麦細胞型、中間細胞型
- 免疫組織化学：神経特異エノラーゼ(NSE)、Leu7
大細胞癌
腺扁平上皮癌 (NEW外科学改訂第2版 p.343)
- 組織像に腺癌と扁平上皮癌を少なくとも20%認めるもの
- 頻度は2-3%
- 予後はきわめて不良
- 高分化
- 中分化
- 低分化
治療
治療方針
非小細胞癌
- I-IIIA期：手術適応
小細胞癌
- I-II期：手術適応。術前・術後に化学療法を追加することが多い。 (SSUR.349)
- IIIA期以上は手術適応なし。化学療法(あるいは放射線療法との併用)の適応。 (SSUR.349)
非小細胞癌
- III期の化学放射線療法
- 化学療法のレジメン (参考4)
- 放射線療法の線量：通常分割照射法(1日1回1.8-2Gy週5回法)で、最低合計線量60Gyとする。(参考4)
- IV期の化学療法 (参考5)
- ECOGのPSによって治療の選択肢が多少異なる。PS0-2では通常の抗悪性腫瘍薬が使用できるが、PS3-4では使用が推奨されない。
- EGFR遺伝子変異陽性例であればゲフィチニブは使用できるが、陰性例では使用できない。
分子標的薬
小細胞癌
- 薬物療法
- PEとPIの有意差無し。日本ではPI療法がよく使われている。
転移
他臓器への転移
- 肺、脳、骨、肝臓、副腎
他臓器からの転移(転移性肺癌)
- 癌腫：結腸、直腸癌(大腸癌)、乳癌、頭頚部腫瘍(扁平上皮癌)、腎癌、精巣腫瘍、甲状腺癌、胃癌
- 肉腫：骨肉腫
予後
参考1
- 第50回日本呼吸器学会学術講演会
- 肺癌登録合同委員会による報告。
- 全国から18552人が登録、予後が把握できた14695人について解析。
年生存率
| 生存率(%) | |
| 1年生存率 | 73 |
| 2年生存率 | 59 |
| 3年生存率 | 51 |
| 4年生存率 | 47 |
| 5年生存率 | 44 |
臨床病期別5年生存率
| 5年生存率(%) | |
| IA期 | 79 |
| IB期 | 56 |
| IIA期 | 47 |
| IIB期 | 42 |
| IIIA期 | 29 |
| IIIB期 | 16 |
| IV 期 | 6 |
SSUR.350
- 日本で1999年に切除された13344例。日本は胃癌学会と日本呼吸器外科学会の合同調査報告
5年生存率
| 5年生存率(%) | ||
| 臨床病期 | 病理病期 | |
| IA期 | 77 | 83.3 |
| IB期 | 60.1 | 66.4 |
| IIA期 | 53.8 | 60.1 |
| IIB期 | 43.6 | 47.2 |
| IIIA期 | 38 | 32.8 |
| IIIB期 | 33.6 | 30.4 |
| IV 期 | 27 | 23.4 |
組織別
- 予後：(良好)腺癌 ＞ 扁平上皮癌 ＞ 大細胞癌 ＞ 小細胞癌 ＞ 腺扁平上皮癌
参考2
- 非小細胞癌 NSCLC：stage IAで平均生存期間59ヶ月、stage IVでは4ヶ月
- 小細胞癌 SCLC：limited stage diseaseで平均生存期間は15-20ヶ月で5年生存率は10-13%、extended stage diseaseでは平均生存期間は8-13ヶ月で5年生存率は1-2%
予後因子
- SPU.332
宿主因子
- PS、性別、体重、年齢
腫瘍細胞因子
- 病期
肺CTスクリーニングの基準
- コーヒーを飲んでいない事
参考
- 1. 予後
- 2. [charged] Overview of the initial evaluation, treatment and prognosis of lung cancer - uptodate [1]
- 3. New TNM Classification for Lung Cancer - Part I: The changes
- 4. 肺癌診療ガイドライン(2010年版) 2010.10.21【非小細胞肺癌】肺尖小部胸壁浸潤、Ⅲ期非小細胞肺癌・切除不能例
- 5. 肺癌診療ガイドライン(2010年版) 2010.10.21【非小細胞肺癌】Ⅳ期未治療非小細胞肺がん
肺癌診療ガイドライン(2010年版) - 日本肺癌学会
- 集団検診
- 1. 肺癌集団検診ガイドライン
- 初期評価、診断
- 2. 肺癌の診断(危険因子と臨床症状、検出方法)
- 3. 確定診断
- 4. 肺癌の病理・細胞診断
- 非小細胞肺癌
- 5. 肺尖小部胸壁浸潤、III期非小細胞肺癌・切除不能例
- 6. IV期未治療非小細胞肺がん
- 7. IV期非小細胞肺がんの2次治療以降
- 小細胞肺癌
- 8. 小細胞肺癌(LD，PCI)
- 9. 進展型小細胞肺がん
- 10. 再発小細胞肺がん