急性呼吸促迫症候群

distress
英
acute respiratory distress syndrome, ARDS
同
急性呼吸窮迫症候群、成人呼吸促迫症候群 adult respiratory distress syndrome
関
肺水腫

概念

  • 様々な原因に続発する急性の肺損傷であり、その本態は血管内皮細胞が傷害されて生じた透過性肺水腫
  • 侵襲により肺の非特異的炎症と肺微小血管内皮の透過性が亢進した非心原性肺水腫
  • 心不全は除外する必要がある

病因

IMD.743
  • 直接肺障害
  • 胃内容物の誤嚥：22-36%
  • 肺挫傷：17-22%
  • 間接肺障害
  • 敗血症：35-45%
  • 頻回の輸血：5-36%
  • 多発性長管骨骨折：-%


ICU.364
  • 頭蓋内圧亢進、血液製剤・カテーテル関連敗血症・薬物、肺炎・肺挫傷、人工心肺、膵炎、bacterial translocation、エンドトキシン血症、尿路感染症からの敗血症、羊水塞栓、長管骨骨折

ARDSの原因と死亡率

ICU.364
　 発生率(%) 死亡率(%)
敗血症 41 50
大量輸血 36 35
肺挫傷 22 12
胃内容誤嚥 22 21
多発骨折 11 9
薬物過量 9 4
全ての高リスク状態 26 19

疫学

病理

病理学的にはびまん性肺胞障害(DAD)である。
  • 肺胞隔壁の損傷　←　炎症による
  • 血管内皮
  • 血管内皮細胞の障害による血管透過性の亢進



症状

診断

診断基準

  • 1. 急性発症，
  • 2. 胸部X線写真で両側浸潤影，
  • 3. PaO2/FIO2≦200　　50%O2を吸入させてもPaO2 100 mmHgにしかならないというイメージか
  • 4. 左心不全の否定
上記を満たし、PaO2/FIO2≦300の軽症例は急性肺損傷 ALI acute lung injury、

ARDSとALI

　 経過 酸素化 単純胸部X線 肺動脈楔入圧
ALI 急性 PaO2/FIO2≦300mmHg 両側性の浸潤影 ≦18mmHg or 理学的に左房圧上昇を認めない
ARDS 急性 PaO2/FIO2≦200mmHg 両側性の浸潤影 ≦18mmHg or 理学的に左房圧上昇を認めない

鑑別診断

検査

治療

ICU.368- YN.I-121 参考3
  • 呼吸管理：気管挿管し人工呼吸管理とする。　⇔　急性肺障害ではNIPPVでよい(低いPEEPで良いから。ARDSの場合はは高いPEEPが要求されるのであろう)。
  • 低容量換気とする(機能している肺は減少しており、高用量換気では過膨張による末梢の肺胞を破壊しうる)。
  • 管理目標：予測体重を利用した6ml/kgの一回換気量を維持する。30cmH2O未満の呼気終末プラトー圧を維持する。重症呼吸性アシドーシスを避ける。
  • 高二酸化炭素許容：Paco2が60-70mmHgで動脈血pH 7.2-7.25ならば大多数の患者で安全。
  • PaO2=50-80 or SpO2=88-95%となるように管理。
  • PEEP：5-7cmH2Oを付与。
Oxygenation will be maintained in the target ranges using the following PEEP/FiO2 combinations:
FiO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1 1
PEEP(cmH2O) 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18 20-24
  • 循環管理：過剰輸液は肺水腫を増悪させるし、利尿剤による循環血液量減少は静脈圧低下から、(人工陽圧換気により)静脈還流量が減少し心拍出量の減少に繋がる。
  • 心拍出量の維持のために輸液を行うが、輸液投与の適応がなければ、ドブタミンを投与する。(△血管拡張薬(肺内シャントを増加させガス交換を悪化させる。×ドパミン(肺静脈を収縮させる))
  • 血液浄化療法：エンドトキシン吸着療法　＋　血液透析：持続的血液濾過透析　　敗血症性ショックに対して
  • 薬物治療：
  • 好中球エラスターゼ阻害薬
  • ステロイド：
  • (急性期？)ニューモシスチス肺炎、脂肪塞栓、敗血症性ショック。
  • (発症後7-14日後)線維増殖期であり、生存率を改善する。コラーゲン分解を促進して線維化を防ぐ。
  • 抗菌薬：感染症による場合

参考

  • 1. 胸部単純XP
<click2in>http://images.emedicinehealth.com/images/4453/4453-13253-51571-51631.jpg</click2in>
<click2in>http://en.wikipedia.org/wiki/File:AARDS_X-ray_cropped.jpg</click2in>
  • 2. What Is ARDS? - NHLBI, NIH
http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/ards/
  • 3. "Clinical Centers for the Clinical Network for the Treatment of the Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS)"
http://www.nhlbi.nih.gov/funding/inits/archive/HR-01-01.htm
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