100Cases 73

出典: meddic

☆case73 胸痛と息切れ
25歳 女性
主訴:息切れ、咳、胸痛
現病歴:6時間前、仕事をするために歩き始めた際に突然胸痛出現した。右胸部の鋭い痛みであり、呼吸時に増悪する。痛みは出現後、2,3時間でおさまったが、深呼吸時にのみ右胸部における中等度の痛みが残った。胸痛出現後、1-2時間少しの息苦しさが出現したが、現在階段を上るときや素早く歩くときにのみに出現した。6時間前から空咳が続いていた。
嗜好歴:タバコ1日15本、アルコール10 unit/week(350mlの缶ビール 6本弱/週)。時々マリファナをヤル
服用薬:服用薬無し。
既往歴:4年前に全く同じ症状出現した;はっきりとしたことは言えないが、当時は左胸部に起きた。
家族歴:特記すべき事なし。
身体所見 examination
 苦しんでいたり、チアノーゼを呈してはない。脈拍 88/分、整。血圧 128/78 mmHg呼吸数 20/分。異常心音過剰心音を認めない。呼吸器系気管心尖拍動偏位は認められない。打診上、肺の拡張能(expansion)は正常に見える。右胸部において触覚音声振盪減弱、および呼吸音減弱。聴診上、その他の過剰音を認めず。
検査所見 investigations
 胸部単純X線写真 供覧
Q1. X線写真は何を示しているの?
Q2. 今、何をすればいいの?
問診(S)
 胸痛(右胸部鋭痛、深呼吸増悪)
 息切れ(動作時) breathlessness
  呼吸運動に際して不快感苦痛自覚する状態医学的には呼吸困難 dyspnea と同義的に用いられている。
 咳(空咳 = dry cough) YN. I-6
身体所見(O)
 触覚音声振盪減弱(右胸部)
 呼吸音減弱(右胸部)
検査(O)
 単純X線写真の異常所見
□350ml アルコール5%
350x0.05/10=1.75 unit
胸痛 解剖想起する
膵炎
胆嚢炎
狭心症
胃・十二指腸潰瘍
Boerhaave症候群(ブールハーフェ症候群) = 特発性食道破裂
肋軟骨炎
緊張気胸
心膜炎
心臓神経症
心筋梗塞
不安定狭心症
解離性大動脈瘤
自然気胸
帯状疱疹
食道炎
肺血栓塞栓症
A1. 右側肺の肺虚脱
 右の肺が虚脱していて、、肺尖部ブラが見える。コレ破裂して気胸を来したのかも知れない。
A2. 胸腔ドレナージ
自然気胸
概念
胸腔内に空気貯留・肺が虚脱した状態(気胸)で、外傷性および医原性気胸を除いたもの。
分類
原因
原発性気胸基礎疾患なし(肺尖部ブレブブラ破裂)
続発気胸基礎疾患有り(COPD喘息肺癌肺結核肺線維症肺炎肺化膿症肺膿瘍サルコイドーシスAIDS肺吸虫症子宮内膜症など)
重症度
肺虚脱重症度分類(IMD.757)
定量的
Kircherの虚脱率計算式(IMD.757)
病因 YN.I-138
原発性気胸
ブラブレブ破綻による気胸
マリファナ吸引bullous lung disease関係している。タバコ気胸再発リスクを上げる。(CASES.188)
続発気胸COPD喘息肺癌肺結核肺線維症肺炎肺化膿症肺膿瘍サルコイドーシスAIDS、宮崎肺吸虫症子宮内膜症
胸膜の索状癒着の起始部の破綻
炎症腫瘍などによる肺胸膜断裂
月経随伴性気胸
子宮内膜症に伴う。臓側胸膜横隔面子宮内膜症病変を認める。月経時に血性胸水を呈する。右側に多い
疫学
20歳代と50-60歳代にピーク
20歳代:ブラブレブ破裂。若年男性、細長型、扁平胸郭に多い。基礎疾患無し。
50-60歳代:基礎疾患あり(慢性気管支炎、肺気腫気管喘息肺癌など)
女性特徴的自然気胸:月経随伴性気胸(子宮内膜胸膜内迷入)、過誤腫性肺脈管筋腫症
身体所見
打診患側鼓音
聴診患側呼吸音・声音振盪減弱。左側患側場合心音減弱
肺が高度虚脱した場合頻脈呼吸数増加、チアノーゼなど
症状
突然胸痛(背部、肩に放散)、乾性咳嗽(発作的な咳)、呼吸困難。時に胸水 (YN.I-138)
検査
胸部単純X線写真:呼気位が有用胸郭容量が減少するため、空気の占めるスペース相対的に大きくなり気胸を見いだしやすくなる。
適応気胸を疑う例。重症度基礎疾患。穿刺脱気例の前後。穿刺脱気時は、4-6時間胸部X線写真を再検。チューブドレナージ例では、ドレーンからの空気流出をみながら、治療効果判定のため頻回撮影
所見虚脱した肺、縦隔の健側変位、患側の横隔膜下降
進行した慢性肺気腫続発した気胸では、胸部X線写真で気胸腔を指摘するのが困難
CT外科手術適応になる場合には撮る
小さなブラブレブ診断や、肺疾患合併症評価に非常に有効
血液ガス検査肺気腫重度症例ではPaO2低下
診断
臨床症状身体所見、ならびに胸部X線・CT検査などで気胸腔を確認
鑑別診断
胸痛を呈する疾患
心筋梗塞狭心症心膜炎肺梗塞解離性大動脈瘤胸膜
治療
軽度例:保存的療法(安静のみで虚脱肺の再膨張)
中等度以上:保存的療法(脱気)
脱気(胸腔ドレナージ):胸腔穿刺、低圧持続吸引、水封式脱気など
過大な陰圧をかけて吸引すると再膨張性肺水腫を見ることがある
第2肋間から16Frのカニュラをつかって前から吸引する(100CASES.73)
胸膜癒着術:テトラサイクリンOK432ヒトフィブリノゲン胸腔内に注入
2回気胸が生じたとき、あるいはプロ運転手パイロットのかたにはpleurodesisが勧められる。(100CASES.73)
手術療法:根治的治療であり、胸腔鏡を介して行う
次の場合手術療法考慮
1. 大量の気漏、気漏の持続
2. 多量血胸
3. 両側気胸
4. 再発気胸
5. 初発例でも明らかな嚢胞を認めるもの
予後
保存的治療での再発率は高い(20-40%)。
1回の気胸既往がある場合には20%再発、2回の既往がある場合には50%再発。(100CASES.73)
合併症
緊張性気胸
血胸(血気胸)
glossary
pneumonia 肺炎
pleurisy 胸膜
pleurodesis 胸膜癒着術
bullous lesion 水疱性病変
 まず、解剖組織臓器列挙してください。
皮膚 
筋肉
肋骨
胸膜
心膜
心膜
心筋
食道
縦隔
大動脈
胸椎
骨髄
関連痛
つぎにVINDICATEで考えてみましょう。
Vascular
Inflammatory
Neoplasm
Degeneration and Defeciency
Intoxication/Idiopathic
Congenital
Autoimmune/Allergic
Trauma
Endocrine
!atrogenic
!diopathic
!nheritance
Psychogenic
言えるところだけ、書いてみよう
用紙配布。
いろいろありますが、内科診断学によれば、これだけありますから見てください。
では、次は、疾患重要度疾患頻度について覚えましょう。
肋軟骨炎
心臓神経症
帯状疱疹
狭心症
食道炎
心膜炎
自然気胸
胃・十二指腸潰瘍
胆嚢炎
膵炎
不安定狭心症
心筋梗塞
肺血栓塞栓症
緊張気胸
解離性大動脈瘤
Boerhaave症候群(ブールハーフェ症候群)
ランダム
膵炎
胆嚢炎
狭心症
胃・十二指腸潰瘍
Boerhaave症候群(ブールハーフェ症候群)
肋軟骨炎
緊張気胸
心膜炎
心臓神経症
心筋梗塞
不安定狭心症
解離性大動脈瘤
自然気胸
帯状疱疹
食道炎
肺血栓塞栓症
用紙配布
これら16の疾患を8つの重要度頻度からなるコンパートメントに入れ込んでみてください。
さて、できましたか?
さて、今回の疾患はこの中に入っています。
問診身体所見、および検査所見から否定してみましょう。
心臓増悪因子が呼吸増悪するが、だからといってこれらを全否定できない。ただ、異常心音過剰心音ないことから、弁膜症心膜炎は考えなくていいか。心筋炎なら、前駆症状として感冒症状や消化器症状先行し、心膜炎合併して胸痛が生じる。心筋炎は無症状症例から重症心不全心原性ショック、および突然死に至るものもあり、確定できない。心電図を取れば、全誘導でST上昇陰性T波が認められる。不整脈身体所見より否定
・大血管系:解離性大動脈瘤なら移動する胸痛。Stanford A型なら大動脈弁閉鎖不全症や心タンポナーデになったりするかも知れない。解離部位によっては頚動脈上腸間膜動脈腎動脈総腸骨動脈閉塞して各種の症状を出すはずであるが、胸痛以外の症状は説明できそうにない。肺血栓塞栓症なら頻呼吸で苦しいはず。肺高血圧なら呼吸困難易疲労感胸痛、時に血痰失神を来し、胸部X線では、肺動脈主幹部拡大末梢急激狭小化、明るい肺野が認められる。症状だけ見ると当てはまりそうだが、胸部X線では前述所見は認めらるかどうか分からない。PAPを測ってみたい所である。ただ、聴診上IIp音が亢進するし、Graham Steell雑音という肺動脈弁閉鎖不全症による拡張期逆流性雑音を2LSBからErb領域で聞くことができる。また、ドップラーエコー肺動脈圧が分かるらしい。大動脈炎は例えば大動脈症候群なら大動脈弓、その分枝肺動脈など、主として弾性動脈に認められる原因不明の非特異的な大型血管炎であり、発熱全身倦怠感など(初発症状の 25%)、頸部動脈病変によるめまい、失神頭痛眼前暗黒感などの頭部乏血症状(同 23%)、脈なし、しびれ冷感などの上肢乏血症状(同 17%)、ARによる息切れ、動悸胸痛などの心症状(同 10%)、腹部ないし胸腹部大動脈病変による高血圧(同 6%)、頸部痛背痛などの血管痛(同 5%)や肺梗塞症による血痰(同 2%)を呈するが、本症例には合致しがたい。
呼吸器系最後
食道炎はあるかもしれませんね、Boerhaave症候群(ブールハーフェ症候群)は特発性胃破裂で、激烈胸痛心窩部痛呼吸困難を訴え、縦隔気腫、膿気胸を認め、二次的縦隔気腫、皮下気腫縦隔炎、胸水気胸などが起こるらしく、合致しそうです。肺呼吸音減弱、音声振盪減弱していることは合致、胸腹部単純X線写真で縦隔拡大縦隔変異縦隔気腫が見られるそうですが、そんな風には見えません。保留で。食道潰瘍・食道癌、食道裂孔ヘルニア胸痛アカラシアありそうですが、嚥下困難などは見られません。胃炎、胃・十二指腸潰瘍もあるそうですが、消化器症状はありません。胆石胆嚢炎も考えられましたが、マーフィー徴候について書いていないし、胆嚢炎否定して良いでしょう。膵炎だったら、もっと苦しいはず。
触診所見について特記していないので、触っただけで疼痛を生ずるような症状は無かったと言うこと。帯状疱疹肋間神経痛は皮膚分節に沿っているか確認必要増悪因子として姿勢はないので脊椎疾患は考えなくて良さそうである。乳腺所見について述べられていないので考える必要はない。
臓器原因のない胸痛があるが、心臓神経症とか過換気症候群とかは最後に考える疾患でしょう。
・というわけで、呼吸器系胸部単純X線写真から肺炎気管支炎、肺腫瘍膿胸縦隔気腫、横隔膜下膿瘍積極的に疑う所見なし。むしろ、自然気胸を疑いたくなるX線写真である。しかも、触覚音声振盪減弱、および呼吸音減弱は気胸所見一致している。
ただ、「打診上、肺の拡張能(expansion)は正常に見える」ってなんのことやら。

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胸壁痛胸部圧迫感


鑑別疾患

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その他

鑑別診断

DIF.84

胸痛の質

  • 圧迫されるような痛み:狭心症、心筋梗塞
  • 刺すような痛み:心膜炎、胸膜炎、肋間神経痛


胸痛と呼吸困難

参考1
  • 気胸、肺炎、胸膜炎、慢性閉塞性肺疾患、慢性閉塞性肺疾患の悪化、肺癌などの肺疾患、心不全

診察

【現病歴】
 誘因、発生様式(突発、緩徐)、経時的変化(一定、動揺、増悪/寛解傾向)、部位(一番痛い部位、放散する部位)、軽快因子、増悪因子、(反復するエピソードあれば)前回との比較、随伴症状

【既往歴】基礎疾患(DM, HT, DL)
【嗜好】smoking, alcohl
【服用薬】
【職業】

【身体所見】
Appearance: Face anguish, Diaphoresis, Cyanosis
Vital:
 Consciousness: 
 BT , BP / , HR  (L Arm/R Arm, Lower Extrimity), RR , SpO2
Lymphnode: swollen/no swollen, breath sound →/↑/↓
Chest
 Heart:Is →/↑/↓, IIs →/↑/↓, IIIs(±)/IVs(±), murmur, friction rub ±
 Lung: crackle/rale
Abdomen: soft/hard, tenderness
Extremity: cold/pulse/edema
Skin: dry/wet/hot/cold

【検査】
ECG: ST segment change
Blood test:
 biochemistry: CK-MB, Troponine T, AST, LDH, H-FABP
 Blood count: WBC
 Arterial blood gas: PaO2 torr
  A-aDO2 = 150 - PaCO2/ 0.8 (torr) - PaO2 (normal below 20 Torr)
Chest XP:
Heart echography:

参考

  • 1. 肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン(2009年改訂版)
http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2009_andoh_h.pdf



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オス雌性メス女子


主訴」

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