100Cases 53

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☆case53 意識障害
glossary
unkempt
 adj.
 1.not combed: unkempt hair.  ← 櫛を入れていない、もじゃもじゃの、ぼさぼさの
 2.uncared-for or neglected; disheveled; messy: unkempt clothes; an unkempt lawn.  ← だらしのない、きちんとしていない(服装外見芝生)
 3.unpolished; rough; crude. ← 粗野な、洗練されない
ambulance
 n.
 救急車、傷病者運搬車。病院船。傷病兵輸送機。(軍と共に移動する)野戦病院
 (formerly) a field hospital ← 救急部
pavement
 n.
 舗道(opp. dirt road。(特に舗装した)人道、歩道(side walk)。車道 (roadway)。舗装、舗床(用材)。舗石状の構造物
packet
 n.
 小さな束、小包、ひと包み(pack)。ひとくくり、一軍
 一回に配送される郵便物。(データ通信)パケット
 郵便船、定期船
症例
History:
The patient have been found unconscious.
He have a used packet of paracetamol and higydrocodeine.
Examination:
Tendon reflexes: present, equal. (The ankle reflexes are absent.)
Investigation:
Temperature: 35.1℃, GCS 10/15
ECG
意識障害(昏睡から傾眠までの連続的状態包括的に表すものであろう)
意識障害を呈する患者に対してどのような疾患鑑別に挙げるべきか?
系統的に(IMD.237)
1. 脳原発の疾患(一次性)
 a. テント上病変(脳幹の圧迫性病変ないし脳ヘルニアをきたす疾患)
  1) 脳血管障害:脳出血脳梗塞
  2) 硬膜下血腫
  3) 脳腫瘍:原発性転移性
  4) 脳膿瘍
 b. テント下病変(脳幹網様体の障害)
  1) 脳幹出血、脳幹梗塞、小脳出血、小脳梗塞、脳腫痛、多発性硬化症など
 c. びまん性病変
  1) くも膜下出血、中枢神経感染症:髄膜炎脳炎播種性血管内凝固症候群など
2. 全身疾患に伴う病態(二次性)
 a. 代謝性またはびまん性病変
  1) ショック:心筋梗塞大出血など
  2) 薬物毒物
  3) 無酸素ないし低酸素血症
  4) DIC全身性感染症:敗血症など
  5) 肝不全腎不全糖尿病性高血糖重症肝炎内分泌疾患など
  6) 低血糖ビタミンB1欠乏: Wernicke脳症
  7) 脳振盪てんかん大発作後
  8) 酸塩基平衡および電解質異常
  9) 栄養障害
10) 低体温症
 b. 心因性無反応
  1) ヒステリー統合失調症
WHO3段階除痛ラダー
世界中の癌患者疼痛から解放する目的WHO作成した鎮痛薬治療法。
(http://medical.radionikkei.jp/suzuken/final/030918html/index.htmlより引用)
 本症例では、この患者は何らかの慢性的疼痛に悩まされていたと考えられる。
アセトアミノフェン中毒(PPC.896f)
メカニズム
アセトアミノフェンの多くは、肝細胞で起こる薬物代謝のII相(抱合加水分解)でグルクロン酸アセトアミノフェン硫酸アセトアミノフェンになって排泄される。残りの少量アセトアミノフェンP450プロスタグランジンH合成酵素により酸化されてN-アセチル-p-ベンゾキノンイミン(N-acetyl-p-benzoquinoneimine, NAPQI)ができる。これは肝臓毒性を有する。NAPQIグルタチオン結合して毒性のないグルタチオン抱合物質になる。グルタチオン枯渇するとNAPQIの肝毒性が現れてくる。アセトアミノフェン中毒解毒薬としてN-アセチルシステインが用いられる。これはグルタチオン前駆物質であり、肝細胞でのグルタチオン濃度を高める。
増悪させる要素(GOO.694)
 CYP発現誘導された状態(ex. 多量アルコール飲用)、グルタチオン濃度不足した状態(絶食栄養不良)
病態(GOO.694)
 急性中毒症状は服用後2日で出現する;胃部不快感 gastric distress(悪心腹痛食欲不振)。血中トランスアミナーゼは服用後12-36時間上昇し始める。中毒量のアセトアミノフェンを服用後2-4日のうちに肝障害臨床的徴候?(clinical indications)が出現する。右季肋部痛圧痛を伴う肝腫大黄疸凝血異常腎機能低下軽度腎不全出現することがある。肝臓逸脱酵素(liver enzyme)の異常は3-4日の間でピークとなる。肝性脳症凝血異常悪化予後不良を示す。致命的ではない症例では肝臓障害可逆的で、週~月の単位回復する。
病理
 肝生検を行うと、中心帯壊死 centrilobular necrosisが認められる。門脈域正常に保たれている。
そういえば、090716 III 消化器系薬物性肝障害のことをやりました。
ジヒドロコデイン中毒症状
ジヒドロコデインとは
  麻薬性中枢性鎮咳薬。鎮痛薬(弱オピオイド分類される)
リンコデインより強い鎮咳鎮痛作用を有し、特に鎮咳作用はリンコデインの2倍、呼吸抑制作用はモルヒネに比べて弱い。 鎮咳作用:コデインの約2倍。 鎮痛作用コデインより強。
急性オピオイド中毒(GOO.574)
 三徴:昏睡 coma, 針先瞳孔 pinpoint pupils, 呼吸抑制 depressed respiration
pinpoint pupil
瞳孔の最大径が1mmないしそれ以下であるが、対光反射その他の瞳孔反射は保たれている強度縮瞳状態
瞳孔への交感神経支配完全な喪失時、またはエディンガー-ウェストファルの副交感神経性瞳孔収縮中枢の刺激時に認められ、橋出血脳幹部梗塞(脳底動脈閉塞症など)、モルヒネアヘンバルビタール中毒などにおいてみられる。
 意識軽度意識障害~深昏睡
呼吸呼吸数減少~無呼吸チアノーゼを呈していることもある。呼吸数が減少すると血圧最初はほぼ正常だが次第に低下。
 血圧次第に低下
 瞳孔対称性縮瞳重度低酸素症持続すると散瞳するかもしれない。
 尿量:減少
 体温:低下
 皮膚:冷や汗。ひんやりとして湿った(cold and clammy)
 骨格筋弛緩(顎、舌(舌が気道をふさぐことがある))。乳児小児場合痙攣がありうる。
急性オピオイド中毒による死亡原因
 ほとんどが呼吸不全。呼吸が拝復しても昏睡中の合併症により死亡することがある;肺炎ショック合併症として、非心原性の肺浮腫が一般的に見られる。
診断
 急性オピオイド中毒の三徴。注射痕の存在。尿、胃内容物検査(これら検査治療方法決定反映させるまでに時間がかかりすぎるけど・・・)。
体温
口腔温:36.8±0.4 ℃
部位直腸(口腔温度より0.4℃高い) > 口腔 > 腋窩
■低体温 hypothermia
 偶発的な低体温は中核体温(core body temperature)の35℃以下への意図しない低下によって起こる。この温度では、体温を保とうとする多くの生理学的な補償機構が破綻し始める温度である。(HIM.135)
分類(HIM.135)
 1) primary accidental hypothermia: 健常人寒冷にさらされた事による
 2) secondary hypothermia: 重篤全身疾患合併症として起こってくる。死亡率が高い。
リスクファクター(HIM.135)
年齢高齢新生児
環境職業スポーツ服装immersion
中毒薬剤エタノールフェノチアジン、バルビツール酸、麻酔薬、筋弛緩薬、抗うつ薬、癌腫症
エネルギー枯渇栄養失調症マラスムスクワシオルコル
内分泌糖尿病低血糖甲状腺機能低下症、副腎機能低下症、下垂体機能低下症
神経関連:脳血管疾患、下垂体障害パーキンソン病、脊椎損傷
多臓器外傷敗血症ショック肝不全腎不全
やけど、剥脱性皮膚疾患
不動衰弱
検査 ICU.615改
 ・動脈血ガス血清電解質(特にカリウム)、凝固能腎機能重要
 ・凝固能:低体温患者では臨床所見凝固能の異常が見られるにもかかわらず、臨床検査(PT, APTTの延長)が正常
電解質:ふるえや横紋筋融解による骨格筋からカリウム遊離したため。血清クレアニチンは上昇することがある(寒冷利尿(ADHに対する尿細管反応性低下?)、横紋筋融解急性腎不全などによる)
 
 ・心電図
あらゆる調律障害を呈する;房室ブロック(I度, II度, 完全)、洞性徐脈接合部徐脈(PQ時間延長QT時間延長)、心室固有調律、心房性期外収縮心室性期外収縮心房細動心室細動陰性T波
  ・低体温患者の約80%は、心電図QRS-ST移行部顕著なJ波を示す → オズボーン波 Osborn wave (ICU.615)。
全身の著しい低体温時には心室内伝導遅延が発生し、QRS終末部著明結節とJ部分上昇J波にST上昇を伴ったOsborn波が見られる。J波はQRSST部分接合部で上に凸の波形を示し、低体温では特にV3, V4に顕著に認められる。J波の高さは低体温程度挿管すると言われている(心電図の読み方パーフェクトマニュアルp.187)。
・オズボーン波は低体温特異的なものではなく、高カルシウム血症、くも膜下出血、脳の損傷心筋虚血でも生じうる(ICU.615)。J波は低体温特徴的(CASES)。J波は早期再分極症候群でも起こる(心電図の読み方パーフェクトマニュアルp.43,44,188)。J波は低体温特徴的だけど特異的ではないってことかー。
・オズボーン波の診断的価値はない(ICU.615) → だって他の所見(体温測定)で診断つくでしょ。
治療
加温した膠質液を補液しつつ、緩徐かつ受動的復温(0.5-1.0/℃)(CASES)
ブランケットをかけるなどする。もしこれできなければ吸入酸素を加温加温した輸液投与(warm intravenous sluids)、膀胱洗浄、腹膜洗浄(CASES)
drug and physical disturbance should be limited, 心筋被刺激性が高まっており、不整脈となりやすいためである。(CASES)
■答え
(第一パラグラフ)意識障害鑑別診断
(第二パラグラフ)薬物中毒可能性
ジヒドロコデイン瞳孔は?呼吸は?
パラセタモール
アルコール
検査薬物血中濃度測定
(第三パラグラフ)脳血管障害可能性は?
 ・否定的
(第四パラグラフ)代謝性疾患による可能性
高浸透圧高血糖症候群尿糖との整合性は?
検査血液生化学(BUN電解質腎機能)
(第五パラグラフ)ECG解釈。低体温
・低呼吸数 + 低血圧 + ECG → 低体温
ECG → wide complex → QRS複合の後ろにJ点が存在 → J波 = 低体温症特徴的で、体温正常になると消失
呼吸数は低下するし、震えにがECG反映されることがある。
(第六パラグラフ)低体温管理
■KEY POINTS
・低体温をきたしうる一因として甲状腺機能低下症考慮されるべき
アルコール意識消失原因であるときでも、他の原因除外しろ
・低体温診断には低温まで読むことができる温度計が必要(水銀体温計は低温は× → 電子式プローブ)
ECG上のJ波は低体温特異的徴候
老人の低体温はゆっくりとした受動的復温(?)(gradual passive rewarming)である。
参考文献
HIM = Harrison's Principles of Internal Medicine 17th Edition
CASES = 100 Cases in Clinical Medicine Second edition
IMD = 内科診断学第2版
DIF = Differential Diagnosis in Primary Care Fourth Edition
PPC = Principles of Pharmacology: The Pathophysiologic Basis of Drug Therapy
GOO = Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics

UpToDate Contents

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和文文献

  • Trichophyton tonsurans 感染症100例の臨床的検討
  • 篠田 英和,関山 華子,西本 勝太郎
  • 西日本皮膚科 = The Nishinihon journal of dermatology 71(1), 53
  • NAID 10025619416
  • 関節鏡視下腱板修復術のラーニングカーブについて
  • 武田 浩志
  • 肩関節 31(2), 385-387, 2007
  • … 180 cases of ARCR(mean age 59 years old, range 21 to 79 years old, 127 males, 53 females) were performed between March 2003 and February 2006 by a single surgeon. … The operative time decreased rapidly during the first 100 cases. … The operative time rapidly decreased during the first 100 cases. …
  • NAID 130000104238
  • p53 Protein Expression in Grade II Astrocytomas : Immunohistochemical Study of 100 Cases with Long-Term Follow-Up
  • VITAL Anne,LOISEAU Hugues,KANTOR Guy,DAUCOURT Valentin,CHENE Genevieve,COHADON Francois,ROUGIER Alain,RIVEL Janine,VITAL Claude
  • Pathology, research and practice 194(12), 831-836, 1998-12-01
  • NAID 10020451774
  • 乳頭状腎癌の研究 : 臨床病理学的・免疫組織学的特徴とタイプ分け
  • 大野 芳正,伊藤 貴章,辻野 進,藍沢 茂雄,鈴木 正章
  • 日本泌尿器科學會雜誌 88(6), 587-595, 1997-06-20
  • (背景と目的)乳頭状腎癌は,分子生物学的に非乳頭状腎癌とは異なるとされている。今回われわれはその臨床病理学的特徴,免疫組織学的態度について検討することを目的とした。(対象と方法)34例の乳頭状腎癌と7例の乳頭状腺腫に対してレクチン類とサイトケラチン・上皮性抗原・Tamm-Horsfall蛋白に対する抗体を用いて染色を行った。(結果)病理組織学的に腫瘍細胞と血管軸の特徴から2つのタイプに分けられた。 …
  • NAID 110003088968

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意識障害」

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consciousness disturbance, disturbance of consciousness
意識


分類

時間による分類

急性/慢性, 持続性/一過性

PSY.38

  • 単純な意識障害
明識困難状態 < 昏蒙 < 傾眠 < 昏眠 < 昏睡
  • 複雑な意識障害
  • せん妄     意識混濁 + (高度)精神運動興奮
  • 夜間せん妄
  • 意識障害に関連した特殊な病態

意識レベルの分類 覚醒度

Mayo Clinicの分類

救急 意識障害をみたら

  • AIUEOTIPS (also see DIF.96)
  症候学プリント DIF.95
A alcohol アルコール関連 accidents, arterial occlusions, arteriosclerosis, aneurysms, autoimmune disorders
I insulin インスリン関連(低血糖、糖尿病性ケトアシドーシス非ケトン性高浸透圧性昏睡) inflammatory, intoxication (encephalitis, cerebral abcess, meningitis, alcoholism, opiates, barbiturates)
U uremia 尿毒症電解質異常、内分泌異常、肝性脳症 undefined disorders (narcolepsy, conversion hysteria)
E encephalopathy, endocrinopathy, electrolyte 脳症(脳炎、脳血管障害)、てんかん後 endocrine disorders(myxedema coma, hyperparathyroidism, diabetic coma, insulin shock), epileptic coma
O opiate, other overdose of O2 & CO2 薬物中毒 organ failure(hepatic coma, respiratory failure, uremia)
T trauma, tumor, temparature 頭部外傷、脳挫傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫  
I infection 感染症、髄膜炎
P psychogenic 精神疾患
S syncope, seizure, stroke, shock, senile 失神クモ膜下出血

意識障害を来した患者が来た場合:どのような疾患を鑑別に挙げるべきか(IMD.237)

  • 1. 脳原発の疾患(一次性)
  • a. テント上病変(脳幹の圧迫性病変ないし脳ヘルニアをきたす疾患)
  • 1) 脳血管障害:脳出血、脳梗塞
  • 2) 硬膜下血腫
  • 3) 脳腫瘍:原発性、転移性
  • 4) 脳膿瘍
  • b. テント下病変(脳幹網様体の障害)
  • 1) 脳幹出血、脳幹梗塞、小脳出血、小脳梗塞、脳腫痛、多発性硬化症など
  • c. びまん性病変
  • 1) くも膜下出血、中枢神経感染症:髄膜炎、脳炎、 播種性血管内凝固症候群など
  • 2. 全身疾患に伴う病態(二次性)
  • a. 代謝性またはびまん性病変
  • 1) ショック:心筋梗塞、大出血など
  • 2) 薬物、毒物
  • 3) 無酸素ないし低酸素血症
  • 4) DIC、全身性感染症:敗血症など
  • 5) 肝不全、腎不全、糖尿病性高血糖、重症肝炎、内分泌疾患など
  • 6) 低血糖、ビタミンB1欠乏: Wernicke脳症
  • 7) 脳振盪、てんかん大発作後
  • 8) 酸塩基平衡および電解質異常
  • 9) 栄養障害
  • b. 心因性無反応
  • 1) ヒステリー、統合失調症


意識障害をきたす電解質異常

QB.D-345
カリウムは静止膜電位にかかわるが、ニューロンの活動にはそれほど関わらないから、意識障害はきたしにくいのかもしれない。
pHの異常も局所的に干渉されるため意識障害をきたしにくいのかもしれない。

意識障害の評価法

evaluation of consciousness disturbance



unkempt」

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  • adj.
  • 1.not combed: unkempt hair.  ← 櫛を入れていない、もじゃもじゃの、ぼさぼさの
  • 2.uncared-for or neglected; disheveled; messy: unkempt clothes; an unkempt lawn.  ← だらしのない、きちんとしていない(服装、外見、芝生)
  • 3.unpolished; rough; crude. ← 粗野な、洗練されない

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「not properly maintained or cared for; "an unkempt garden"; "native vistas and unkempt rambling paths"; "an ukempt appearance"」

PrepTutorEJDIC   license prepejdic

「(髪が)くしを入れてない,もどゃもどゃの / (服装・外見などが)だらしがない」

WordNet   license wordnet

「not neatly combed; "wild unkempt hair"」


glossary」

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  • n.
  • (巻末などの)用語/語彙解説、用語解、(難語・廃語・方言・術後などの)小辞典、用語/術語時点、グロッサリー

WordNet   license wordnet

「an alphabetical list of technical terms in some specialized field of knowledge; usually published as an appendix to a text on that field」
gloss

PrepTutorEJDIC   license prepejdic

「(ある特殊な主題・分野の)用語辞典 / (巻末などに付けた)語い集,用語集」


100Cases」

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