100Cases 05

出典: meddic

☆case5 急性腹痛
■glossary
eradication n. 根絶、撲滅 
unwell adj. 気分がすぐれない。(軽い)病気の
sparse adj. 希薄な、まばらな。まばらに生えている、散在する(opp.dense)。乏しい、貧弱な 
acute cholecystitis 急性胆嚢炎
cystic duct 胆嚢管
impact 嵌入する
derange vt. 混乱させる 
cholecystitis 胆嚢炎
cholangitis 胆管炎
hepatic flexure 肝彎曲、肝弯曲、右結腸曲
nil n. 無、零 
commence vt. 始める、開始する; vi. (~から)始める、始まる(with) 
settle down vi. 落ち着く、(興奮などが)収まる。静かにする/させる。(marry and settle down)身を固める。身を入れる、(おちついて)取りかかる(to)。((ある職業に)身を落ち着ける(in)。沈下する。傾く。(かすが)沈む、よどむ、(液が)澄む 
right upper quadrant pain 右上腹部痛

■症例
56歳、女性、
主訴:腹痛
現病歴:24時間間に上腹部に持続的な痛みが出て、次第に増強。痛みは背中に放散。悪心、寒気と熱っぽさを感じる。
既往歴:5年前に十二指腸潰瘍のためHelicobacter pyloriを除菌治療。
タバコ1日15本。ワインのボトル半分を毎晩飲んでいる。

・身体診察
全身状態:気分がすぐれない。脱水状態。体重115kg、体温38.t℃、脈拍108/分、血圧124/76mmHg。心血管系:正常、呼吸器系:正常、右上腹部と心窩部に圧痛があり、筋性防御と反跳痛を伴う。腹部音:乏しい。

・検査

診断
Hemoglobin
white cell count 急性胆嚢炎による炎症のため上昇
platelet
sodium
potassium
urea
creatinine
bilirubin 肝臓細胞が軽度障害?。胆道炎で上昇
alkaline phosphatase 胆道炎で上昇
alanine aminotransferase 肝臓細胞が軽度障害?。胆道炎で上昇
gamma-glutamyl transpeptidase 飲酒のため上昇
C-reactive protein 急性胆嚢炎による炎症のため上昇

■ANSWER
・急性胆嚢炎
・管理方法
 ・入院、外科チームに引き渡す
 ・血清アミラーゼ:膵炎を否定
 ・血液培養
 ・胸部単純X線写真:肺炎を否定
 ・立位腹部X線:消化管穿孔を否定 ← 横隔膜下のairの存在を否定
 ・超音波検査:炎症を来した胆嚢を描出
 ・絶食
 ・セファロスポリンとメトロニダゾールを静脈投与開始
 ・定期的に反発性腹膜炎と胆道炎の検査を行う
 ・症状が治まったら退院、炎症が収まった2,3週間後に胆嚢摘出術を施行

■急性胆嚢炎
・疑うキーワード:肥満、中年女性、脂肪食が引き金。
 USMLE的にはfat, female, forty, and fertile” = acute cholecystitis 

・病因:90-95%が胆石が胆嚢管を閉塞して生じる。腹部手術後・長期絶食・経静脈栄養により胆嚢が異常収縮して生じる場合もある(IMD.897)

・病態
 ・1. 胆石が胆嚢管を閉塞 → 胆嚢内圧上昇 → 胆嚢壁に炎症を来す → グラム陰性菌や嫌気性菌が胆嚢に感染 →(虚血に陥った胆嚢壁が破れると)汎発性腹膜炎、膿瘍の形成
 ・2. 胆嚢管を閉塞した胆石が外れることがある
 ・3. 胆石が総胆管を閉塞して胆管炎を来すことがある
 ・4. (まれ)胆石が小腸を突き破って胆石イレウスを来すことがある。

・症状
 ・上腹部痛、右肩への放散痛、悪心・嘔吐、細菌感染による発熱、時に黄疸を伴う場合もある(IMD.897)

・身体診察
 ・Murphy徴候(マーフィ徴候)を認める
  急性胆嚢炎の診断方法の一つ 。圧痛をきたす右季肋部を押さえながら深呼吸をさせると、痛みのために吸気が止まる徴候。吸気時に胆嚢が下行し、押さえた手に触れるときに疼痛を感じる。 

■鑑別診断
 消化性潰瘍の穿孔、急性肝炎、横隔膜下膿瘍、盲腸後虫垂炎、癌腫の穿孔、結腸の肝弯曲部の憩室の穿孔
 時に紛らわしいのは、心筋梗塞、右下葉の肺炎

■腹部X線写真はどう読むか
・消化管穿孔:横隔膜下にair
・胆石:ときに写るが、殆どの胆石は写らない。

■KEY POINTS
・急性胆嚢炎は典型的には右上腹部痛とマーフィー徴候陽性を引き起こす
・急性胆嚢炎の潜在的な合併症は敗血症と腹膜炎である。

■胆石 (first aid step1 2006 p.280)
 1. Cholesterol stones (radiolucent with 10-20% opaque due to calcifications)..associated with obesity, Crohn’s disease, cystic fibrosis, advanced age, clofibrate, estrogens, multiparity, rapid weight loss, and Native American origin.
 2. Mixed stones (radiolucent)..have both cholesterol and pigment components. Most common type.
 3. Pigment stones (radiopaque)..seen in patients with chronic RBC hemolysis, alcoholic cirrhosis, advanced age, and biliary infection. 
 Diagnose with ultrasound. Treat with cholecystectomy.

腹痛
IMD 523
BAT. 454t-455t
急性胆嚢炎
IMD. 896
WMM. 385,460

英文文献

和文文献

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