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英

dialysis

関

ドナン膜平衡

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2016/01/11 23:23:20」(JST)

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UpToDate Contents

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• 1. 透析の方法および患者の転帰 dialysis modality and patient outcome
• 2. 慢性腎疾患における透析開始の適応 indications for initiation of dialysis in chronic kidney disease
• 3. 血液透析装置の概要 overview of the hemodialysis apparatus
• 4. 成人における急性腎障害（急性腎不全）における腎代替療法（透析）：透析の適応、タイミング、および透析量 renal replacement therapy dialysis in acute kidney injury acute renal failure in adults indications timing and dialysis dose
• 5. Incorporating residual kidney function into the dosing of intermittent hemodialysis

和文文献

• 慢性腎臓病(CKD)を合併する高血圧 : 微量アルブミン尿陽性患者から透析患者まで (第1土曜特集 いま臨床医が知っておくべき高血圧のすべて) -- (病態に応じた治療法)

• 医学のあゆみ 260(5), 401-407, 2017-02-04
• NAID 40021082854

• 血液透析患者に対する回転数を一定にした透析中の仰臥位エルゴメータ運動介入の効果

• 理学療法科学 32(1), 73-80, 2017-02
• NAID 40021108381

• 血液透析患者のヘモグロビン維持投与期におけるcontinuous erythropoietin receptor activator(C.E.R.A.)の至適投与間隔

• 腎臓内科・泌尿器科 = Nephrology & urology 5(2), 211-216, 2017-02
• NAID 40021108030

関連リンク

• 人工透析 - Wikipedia

透析（とうせき）、人工透析（じんこうとうせき）とは、医療行為のひとつで腎臓の機能を 人工的に代替することである。正しくは、血液透析療法である。 腎不全に陥った患者が 尿毒症になるのを防止するには、外的な手段で血液の「老廃物除去」「電解質維持」「 水分 ...

• 腎不全と透析療法

血液透析、CAPDについて－透析の種類・方法とQ&A. 透析療法 · 透析療法の2つの 方法 · 血液透析の実際 · 内シャントとブラッドアクセス · ドライウエイト（透析時基本体重 ）と体重の変動 · 長期透析療法の合併症 · 血液透析の問題点 · 腹膜透析の原理 ...

関連画像

添付文書

薬効分類名

• 人工腎臓用透析液

販売名

• キンダリー透析剤AF1P号

組成

• キンダリー透析剤ＡＦ１Ｐ号はＡ液及びＢ末を使用時に混合・希釈して使用する透析液である。
• Ａ液：100mL中に次の成分を含む無色澄明の液である。
• 塩化ナトリウム（NaCl） 20.25g
  
• 塩化カリウム（KCl） 0.65g
  
• 塩化カルシウム水和物（CaCl₂・2H₂O） 0.90g
  
• 塩化マグネシウム（MgCl₂・6H₂O） 0.53g
  
• 無水酢酸ナトリウム（CH₃COONa） 1.72g
• 添加物としてpH調節剤(氷酢酸0.42g)を含有する。
• Ｂ末：１包中炭酸水素ナトリウム882ｇを含む。

効能または効果

• 慢性腎不全における透析型人工腎臓の灌流液として用いる。
• 通常，Ａ液：（Ｂ末水溶液＋希釈水）＝１：34の希釈・調製比率の重炭酸塩型透析液供給装置を用いて血液透析を行う場合の灌流液として使用する。すなわち，Ｂ末を精製水又は注射用水に溶かし，炭酸水素ナトリウム88.2gに対応する容量をとり，これにＡ液１Ｌ及び水を加えて35Ｌとする。
• 用量は透析時間により異なるが，通常，灌流液として150〜300Ｌを用いる。
• 希釈調製した透析液の電解質濃度（理論値）は次のとおりである。
• Na⁺ 135mEq/L
  
• K⁺ 2.5mEq/L
  
• Ca⁺⁺ 3.5mEq/L
  
• Mg⁺⁺ 1.5mEq/L
  
• Cl^- 106.5mEq/L
  
• CH₃COO^- 8^※mEq/L
  
• HCO₃^- 30mEq/L
• ^※ｐＨ調節剤氷酢酸のCH₃COO^- ２mEq/Ｌを含む。
• ＜希釈調製後の総浸透圧（理論値)＞
• 285mOsm

慎重投与

• 高度の肝障害又は重症糖尿病等による酢酸代謝障害のある患者［酢酸が代謝されず，酢酸自体の作用（心機能抑制，末梢血管拡張）により血圧低下等の症状があらわれるおそれがある。］
• カロリー補給不十分な患者，糖尿病のため食事制限を受けているか又は血糖降下剤使用中の患者［本剤はブドウ糖を含まない透析液であるため，低血糖症状を起こすおそれがある。］
• 透析前の血清カルシウム値が正常値以上を示し，かつ血清リン値が著しく高値を示す患者［異所性石灰沈着症を起こすおそれがある。］
• ジギタリス配糖体製剤投与中の患者［血清カリウム値低下によるジギタリス中毒発症のおそれがある。］

薬効薬理

◇酸・塩基平衡^4）

• 本剤の酸・塩基平衡に及ぼす効果を酢酸透析液との比較においてみると， pHは両透析液使用時でほぼ同程度の上昇を示すという結果が得られている。pCO₂は酢酸透析液では静脈側が動脈側より低値となり，CO₂が透析液中へ失われていることが示唆されるが，本剤の場合には逆に静脈側pCO₂が高値をとることが示された。HCO₃⁻，BEは本剤使用時で開始後すみやかに一定の増大を示した後，経時的に動脈側−静脈側の較差が解消されていく傾向を示すのに対し，酢酸透析液使用時では静脈側濃度が二次双曲線をとりつつ低下し，HCO₃⁻が透析器から喪失していくことが示されている。
  以上の結果から，みかけのpH上昇が同程度であっても，pCO₂，HCO₃⁻，BEの挙動からみて重炭酸透析液の方がよりdirect，よりactiveな形でのアシドーシスの是正を可能にすることが窺える。

◇酢酸の生体内移行^1）

• 酢酸の生体内移行量については，酢酸透析液（Acet.^-37mEq/Ｌ）では膜面積1.1m²，2.1m²の透析器でそれぞれ3.47±0.50，4.48±0.82mmol/kg/hrと算定されたのに対し，本剤（Acet.^-約８mEq/Ｌ）ではそれぞれ0.41±0.08，0.72±0.09mmol/kg/hrと極めて少量で，この程度の移行量であれば生体の代謝能を上回らないものと推定される。

◇循環動態に及ぼす影響^3）

• 酢酸透析液使用時に血圧低下，全身倦怠等の症状を高頻度に訴える６例において，透析前後の循環動態の変動を比較した結果，平均動脈圧，全末梢抵抗指数は酢酸透析液使用時，透析後いずれも有意の低下がみられたのに対し，本剤使用時ではほとんど変化なく，安定した透析が施行し得ることが示された。

■

★リンクテーブル★

「ドナン膜平衡」

　　[★]

英

Donnan membrane equilibrium, Donnan's membrane equilibrium

同

ドナン-ギブズ膜平衡 Donnan-Gibbs equilibrium、ギブズ-ドナン膜平衡 Gibbs-Donnan equilibrium

「106D021」

　　[★]

• 66歳の男性。体重増加と著明な浮腫とを主訴に来院した。 4か月前に足部の浮腫を自覚した。次第に靴が履きにくくなり、体重が7kg増加した。息子と娘がいるが、生来健康である。身長165cm、体重70kg。脈拍76/分、整。血圧142/86mmHg。呼吸数16/分。両側の下腿と大腿とに浮腫を認める。尿所見:蛋白3+、糖(-)、潜血(±)、沈渣に赤血球1-4/1視野、白血球0-1/1視野。血液生化学所見:空腹時血糖80mg/dl、総蛋白4.0g/dl、アルブミン2.0g/dl、尿素窒素24mg/dl、クレアチニン1.0mg/dl、 LDLコレステロール200mg/dl(基準65-139)。胸部エックス線写真で両側に胸水を認める。腎生検のPAM染色標本(別冊No. 6A)と電子顕微鏡写真(別冊No. 6B)とを別に示す。
• この患者に説明すべきこととして適切なのはどれか。

• a　肉眼的血尿を生じる。
• b　子どもに同じ病気が発症する。
• c　悪性腫瘍が出現する可能性がある。
• d　数年後に透析を導入する必要がある。
• e　くも膜下出血を発症する可能性がある。

※国試ナビ4※　［106D020］←［国試_106］→［106D022］

「106A060」

　　[★]

• 4歳の男児。 5日前から続く強い腹痛と血便とを主訴に来院した。昨日から尿量が減少したという。
• 体温38.2℃。脈拍120/分、整。血圧120/86mmHg。呼吸数18/分。 SpO2 96%(room air)。顔面は蒼白である。眼球結膜に軽度の黄染を認める。前脛骨部にpitting edemaを認める。
• 尿所見:蛋白3+、糖(-)、沈渣に赤血球多数/1視野。血液所見:赤血球298万、 Hb7.0g/dl、 Ht23%、白血球23,000(桿状核好中球8%、分葉核好中球55%、単球7%、リンパ球30%)、血小板5万。末梢血塗抹標本で破砕赤血球を認める。血液生化学所見:尿素窒素40mg/dl、クレアチニン1.1mg/dl(基準0.2-0.4)、総ビリルビン3.5mg/dl、 AST45IU/l、ALT 16IU/l、 Na 128mEq/l、 K 5.5 mEq/l、 Cl97mEq/l。
• 保護者への説明で適切なのはどれか。 3つ選べ。

• a　「抗菌薬が有効です」
• b　「まず、点滴で治療を開始します」
• c　「脳に障害が出ることがあります」
• d　「病原菌のつくる毒素が原因です」
• e　「ほとんどの患者さんには透析が必要になります」

※国試ナビ4※　［106A059］←［国試_106］→［106B001］

「100G116」

　　[★]

• 維持血液透析で正しいのはどれか。

• a. 高蛋白食を指導する。
• b. 水分摂取量は自由にする。
• c. 透析間体重増加を少なくする。
• d. 月1回5時間の透析を施行する。
• e. 血液ヘモグロビン濃度を9g/dl以下に維持する。

※国試ナビ4※　［100G115］←［国試_100］→［100G117］

「100Cases 59」

　　[★]

☆case59　尿中の血液

52歳　ビジネスマン

顕微鏡的血尿のため泌尿器科医に紹介があった。

主訴：顕微鏡的血尿

現病歴：6ヶ月前、new jofのためのisurance medicalで血尿を指摘された。以来、家庭医に2回血尿指摘された。以前の尿検査は正常だった。一度も顕微鏡は指摘されたことが無く、泌尿器系の症状もなかった。顕微鏡的血尿であることを除けば健康である。視覚、聴覚に問題なし。タバコ1日30本、アルコール35 unit/week(缶ビール(350ml)20本/週)

既往歴：特記無し。

家族歴：特記無し。腎臓病の家族歴無し

・身体所見

　栄養状態良く体調はよい。心拍：72/分、整。血圧：146/102 mmHg。心血管系、呼吸器系、腹部、神経学所見：異常なし。眼底鏡でarteriovenous nippingを認める。

・検査

(血液生化学)

　上昇：尿素、クレアチニン、γ-GTP

　

(尿検査)

蛋白：＋＋。血尿：＋＋。赤血球：>100 red cells

24時間尿蛋白：1.2g; 正常値 <200mg/24hr

(その他)

ECG：左室拡大。腎超音波検査：大きさは正常

(第一パラグラフ)

　・顕微鏡的血尿の原因は腎臓と尿路系のものがある(ex.前立腺病変、結石)。

　・顕微鏡的血尿　＋　高度のタンパク尿　＋　高血圧　＋　腎障害　＝　慢性糸球体腎炎の病態

　・γ-GTP高値はアルコールの過剰摂取による肝臓病であることに適合する

　・男性で推奨されるアルコール摂取の上限は、28unit/週 ()

(第二パラグラフ)IgA腎症

　・IgA腎症は先進国における一般的な糸球体腎炎。メサンギウム領域におけるIgAの蓄積が特徴的

　・患者はしばしば、上気道感染と同時におこる顕微鏡血尿のエピソードがある

　・IgA腎症は多くは特発性だけど、ヘノッホ-シェーンライン紫斑病(Henoch-Schonlein purpura)とアルコール性肝硬変(alcoholic cirrhosis)と関連するのが普通である。

　・IgA腎症の患者の20%は20年の経過で末期腎不全(end-stage renal failure)に陥る。

(第三パラグラフ)基底膜病・アルポート症候群

　・菲薄基底膜病はisolated microscopic hematuria、minimal proteinuria及び正常腎機能(悪化しない)をしめす家族性の疾患である。

　・電顕的にはびまん性の糸球体基底膜の菲薄化が見られる(300-400nm -> 150-225nm)

　・アルポート症候群は進行性糸球体病態であり、聴覚消失と視覚異常と関連している。ふつうX連鎖優性遺伝で、男性がひどく影響を受ける。

(第四パラグラフ)What further incestigations would you organize?

　・腎生検

　・age>50: 尿細胞診、前立腺特異抗原、膀胱鏡　→　除外診断のため(膀胱・前立腺病変)

　・肝超音波検査が必要で、肝生検を考慮するべき。

(第五パラグラフ)What advice would you give this patient

　・指導：禁酒、血圧のコントロール

　・経過観察：透析、腎移植に移行しうるため

　・血清/血漿クレアチニン：これはGFRが50%減らないと上昇しない　→　この症例では軽度のクレアチニンの上昇は腎機能は正常の腎機能の40%であることを示す。

　・治療：免疫抑制薬がIgA腎症の大部分で透析導入を遅らせるという証拠はない

■KEYPOINT

　・50歳以下の血尿のみを訴える患者はまず腎臓専門医に紹介すべき。

　・50歳以上の血尿のみを訴える患者は、膀胱や前立腺の疾患を除外するためにまず泌尿器科医に紹介すべき

　・血清/血漿クレアチニンのわずかな上昇は腎機能の大きな喪失を示している。

　・大量のアルコール摂取による肝障害は明らかな徴候なく起こるかもしれない。

■もっとも一般的な顕微鏡的血尿をきたす糸球体による原因

IgA腎症

菲薄基底膜病(thin basement membrane disease)

アルポート症候群(XR)

■高血圧の病理的帰結 HIM.1552

・高血圧が生み出すリスクファクター：粥状硬化症

・高血圧が悪化因子？(predisposing factor)となる疾患：心不全、冠動脈疾患、梗塞、腎臓病、末梢動脈疾患

　心臓：高血圧性心疾患は高血圧に対する機能的・構造的適応　→　左心室肥大、拡張期機能不全(diastolic dysfunction)、うっ血性心不全、血行異常(冠状動脈の粥状硬化・微小血管障害による)、不整脈

　左心室肥大(1遺伝的要因と血行動態要因による)　→　↑リスク：冠動脈心疾患、梗塞、慢性心不全、突然死

　拡張期機能不全：(左心室壁が肥厚して拡張期に十分拡張できないという意味での機能不全(written by s))

　脳：(高血圧は脳梗塞と脳出血のリスクファクター)

　　・認知症(脳梗塞による)

　　・高血圧脳症(autoreguration(50-150mmHg)が傷害され、重度の頭痛、悪心・嘔吐、巣状神経徴候(focal neurologic sign)、精神状態の変調をきたす)

　腎臓：高血圧は腎障害と末期腎臓病のリスクファクター。

　　・腎臓における粥状硬化性の高血圧に関連した血管損傷は、最初に糸球体の前の細動脈に及ぶ。これにより糸球体と糸球体の後の構造に虚血性の変化を起こす。

　　・糸球体の損傷は糸球体の高灌流による糸球体毛細血管の損傷の結果かもしれない。

　　・糸球体の病理は糸球体硬化症を呈し、そして尿細管は虚血により萎縮する。

　末梢動脈：長期にわたって持続する高血圧により、下肢の動脈を狭窄させる　→　跛行

　網膜：交差現象(http://www.1stretinalscreen.com/ra_DR_NonDR.asp )

AV nipping is indicative of hypertension and describes the changes which occur at arteriovenous crossings in the retina where an artery crosses a vein. In patients with hypertension and associated arteriolosclerosis (narrowing of the artery) the artery applies increased pressure on the vein at the point where it passes over the top of the vein.

■顕微鏡的血尿

　血尿のうち、肉眼的には血尿ではないが、尿沈渣で400倍毎視野1個以上の赤血球を認める場合をいう。 しかしそれでは再現性に乏しいので、一般的には5個以上の赤血球を認める場合を顕微鏡的血尿といい病的意義をもつ。

■glossary

modest adj. 謙虚な。慎み深い、控えめな、遠慮がちの。(主に女性が)しとやかにした、ひどく上品な。質素な、地味な。適度の、穏当な。大きくない、ささやかな。

「皮膚掻痒症」

　　[★]

英

pruritus

ラ

pruritus cutaneus

同

(標準病名マスター)皮膚そう痒症、掻痒症 pruritus, pruritis

関

掻痒、痒み

内科疾患による皮膚掻痒症(IMD.249)

also see NDE.114

参考

• 1. [charged] Uremic pruritus - uptodate [1]

なぜ慢性腎不全で皮膚がかゆくなるか？原因は分かっていないが、肥満細胞が放出するヒスタミンが関与している。また中枢神経系におけるオピオイド受容体が掻痒に関与していると考えられている。この考えが、胆汁うっ滞や尿毒症における掻痒に対するオピオイド拮抗薬使用の理論的な根拠とならしめている。

「ヘモグロビンA1c」

　　[★]

英

hemoglobin A_1c, Hb A1c, HbA_1c

関

糖尿病

基準値

• 4.3-5.8% (国際標準値) (日本糖尿病学会)
• 4.0-6.0%(HIM A-5)

糖尿病

• HbA1c(国際標準値)：>6.5%

Table 5 HbA1cが見かけ上低値になり得る疾患・状況

参考1

• 貧血
• 肝疾患
• 透析
• 大出血
• 輸血
• 慢性マラリア
• 異常ヘモグロビン症
• その他

偽陰性・偽陽性

• 低値：(赤血球の寿命の短縮や幼若赤血球の増加)肝硬変や腎不全、貧血などを有する場合。加齢や腎機能低下によるヘモグロビン低下
• 高値：

• 乳び血症やアルコール多飲
• 赤血球寿命が延長する病態

• 赤血球産生低下(代償的に赤血球寿命を延ばす)；鉄欠乏性貧血、ビタミンB12欠乏症、葉酸欠乏症

血糖コントロール指標と評価

糖尿病治療ガイド 2008-2009改変

参考

• 1年後をめどに日常臨床のHbA1c表記を国際標準のNGSP相当値に変更

http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/gakkai/jds2010/201006/515379.html

• Japan Diabetes Society値(JDS値)：日本独自のHbA1c値
• National Glycohemoglobin Standardization Program(NGSP値)：国際的に使用されている

HbA1c(NGSP値) = HbA1c(JDS値) + 0.4%　　←　国内では2012年4月から、、、らしい。

「腹膜透析」

　　[★]

英

peritoneal dialysis PD、(正式)continuous ambulatory peritoneal dialysis、CAPD

同

腹膜潅流 peritoneal lavage

関

連続携帯式腹膜透析、持続的携行式腹膜透析、持続携行式腹膜透析、持続的携帯型腹膜透析、持続的外来腹膜透析。透析

血液透析との比較

利点

• 特別の装置が不要
• 抗凝固薬が不要
• 安価
• 通院の必要がない
• 残腎機能が維持されやすい
• 血管の確保が不要で幼児でも使用できる
• 血圧の急な変動が少ない
• カリウム、水分制限が緩い
• 中分子の除去能が高い
• 透析後遺症が少ない　⇔　不均衡症候群

欠点

• 低分子の除去能が低い
• 透析に長時間要する
• 蛋白質の漏出がある。
• 血糖・脂質が上昇しやすい
• 腹膜炎のリスク
• 長期間施行できない　→　　腹膜の劣化により5-10年で使用できなくなる

「dialysis」

　　[★] 透析

「透析液」

　　[★]

英

dialysate、dialysis solution

「カーボスター透析剤・L」

　　[★]

関

人工腎臓透析用剤

「透析性骨軟化症」

　　[★]

英

dialysis osteomalacia

★コメント★