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高尿酸血症

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1. 無症候性高尿酸血症asymptomatic hyperuricemia [show details]
…promoting hyperuricemia have been identified , the former categorization of hyperuricemia as either primary (idiopathic) or secondary has given way to the recognition of hyperuricemia as arising …
2. 利尿剤によって誘発された高尿酸血症および痛風diuretic induced hyperuricemia and gout [show details]
…diuretic-induced hyperuricemia since urate retention does not occur if the diuretic-induced fluid losses are replaced . In addition, short- and long-term salt restriction produces significant hyperuricemia, which …
3. 痛風の臨床症状および診断clinical manifestations and diagnosis of gout [show details]
…discussed separately include: Mechanisms underlying hyperuricemia and nonmodifiable and modifiable risk factors for hyperuricemia Asymptomatic hyperuricemia Treatment of gout flares Prevention of recurrent …
4. 腫瘍崩壊症候群：発症機序、臨床症状、定義、病因、危険因子tumor lysis syndrome pathogenesis clinical manifestations definition etiology and risk factors [show details]
…(renal impairment, hyperuricemia, bulky tumor) be closely monitored for TLS before and during treatment, and correction of dehydration as well as lowering of high serum uric acid levels prior to initiation …
5. 急性骨髄性白血病の合併症の概要overview of the complications of acute myeloid leukemia [show details]
…impaired baseline renal function, and hyperuricemia at the time of diagnosis . Tumor lysis syndrome is characterized by hyperphosphatemia, hypocalcemia, hyperuricemia, hyperkalemia, and renal insufficiency …

「高尿酸血症」

　　[★]

英: hyperuricemia
同: 尿酸過剰血症
関: 尿酸 uric acid、血清尿酸、痛風

概念

尿酸の血漿中溶解度を考慮し、男女を問わず血清尿酸値7.0mg/dlを超える状態(医学事典)

病因

産生過剰

原発性

続発性

von Gierke病
多血症、慢性骨髄性白血病　←　乳酸過多による尿酸クリアランスの低下？？？、核酸分解産物の増加

排泄低下

続発性：利尿薬(サイアザイド系利尿薬、ループ利尿薬(フロセミド))

HIM.2445

尿酸過剰産生
尿酸排泄低下

原発性特発性
腎不全
多嚢胞性腎疾患
尿崩症
高血圧
アシドーシス

乳酸アシドーシス
糖尿病アシドーシス

飢餓によるケトーシス
ベリリウム症
サルコイドーシス
鉛中毒
副甲状腺機能亢進症
甲状腺機能低下症
toxemia of pregnancy
バーター症候群
ダウン症候群
薬物摂取(サリチル酸、利尿薬、アルコール(see HIM.2446)、レボドパ、エタンブトール、ピラジナミド、ニコチン酸、シクロスポリン)
高インスリン血症：高インスリン血症は腎臓での尿酸とナトリウムの排泄を減少させる(HIM.2447)

ガイドライン

高尿酸血症・痛風ガイドラインダイジェスト版

http://www.tukaku.jp/tufu-GL2.pdf

治療

治療開始基準

痛風関節炎なし

腫瘍崩壊症候群の予防
無症候性持続性高尿酸血症(9mg/dl)　←　これをトリガーにして治療するのは、ないわー、と言われている。

痛風関節炎あり

痛風結節
発作頻度(2回/年以上)
CKDステージ2以上
尿酸結石

生活食事療法

回避すべき食習慣

肉(レバー、ホルモン、砂肝など)、魚類(エビ、カツオなど)、菓子パンの過剰摂取
ビール、紹興酒など酒類： (禁酒週に２回。1日ビール500ml以下、日本酒1合以下、ウイスキー60ml以下
果糖/ジュースの採りすぎ
カロリーの過剰摂取

尿酸を下げる食事

乳製品(スキムミルク、低脂肪ヨーグルト)
コーヒー、ビタミンC

参考

1.

http://www.nmt.ne.jp/~nagioo/gout.htm

「尿酸」

　　[★]

英: uric acid, UA
同: 2,6,8-トリヒドロキシプリン 2,6,8-trihydroxypurine
関: 結石、アロプリノール、ウリカーゼ法、痛風、リンタングステン酸法

概念

プリン代謝の最終産物

物性

分子式：C₅H₄N₄O₃
溶解度：溶解度 70mg/L　　水に不溶
構造式：

     O
　　 ||
　　／C＼ ／N＼
　N      C     ＼
　|     ||       C=O
  C　　　C     ／
//  ＼N／ ＼N／ 
O

解離定数

pK1＝5.8
pK2＝10.3

pH↓→非電離型の尿酸↑→尿酸溶解度↓

-NH-CO- (エノール型)　⇔　-NH-C(OH)- (ケト型)　　(FB.482)
ケト型の尿酸は電離しており、尿酸の電離型はpH↑で増加、pH↓で減少する。非電離型はpH↑で減少、pH↓で増加する。

物性のまとめ

温度が低いほど、pHが低いほど析出しやすい (GOO.706)

　→　腫瘍崩壊症候群における尿酸腎症を予防するために尿をアルカリ化して尿酸結晶の析出を防ぐし、末梢で尿酸結晶が形成されやすい。

生理作用

キサンチンにキサンチンデヒドロゲナーゼが働くことで尿酸が生成される。
尿酸は強力な抗酸化活性を有し、ヒドロキシラジカルを消去する。

尿酸の合成系路

代謝の制御 (PPC.842)

de novo pathway

the cellular level of PRPP is the most important determinant of de novo purine synthesis
high de novo pathway activity increases purine turnover, resulting in higher plasma uric acid concentrations

salvage pathway

increased salvage pathway activity leads to devrease de novo synthesis and reduced plasma uric acid level

1. increased scavenging activity depletes cells of PRPP, thus decreasing the rate of de novo purine synthesis
2. the salvage pathway leads to the generation of more ATP and GTP. Increased levels of these nucletide inhibit amidoPRT in a feedback manner, also resulting in decreasd de novo purine synthesis.

尿酸の排泄

参考1

4コンパートメントモデルによれば尿酸は(1)糸球体濾過の後、近位尿細管で(2)ほとんど全て再吸収され、(3)S2 segmentで50%が再分泌され、さらに(4)S3 segmentで再吸収されるという。
尿酸排泄に関わる運搬体：URAT1, Glut9. これらは有機酸トランスポーター(OAT)の一員である。
尿酸/有機酸陽イオン交換体(URAT1運搬体)は尿酸に特異的で有機酸トランスポーターとは別の運搬体である。11q13のSLC22A12遺伝子にコードされている。
URAT1は近位尿細管管腔側の膜上に発現している。
乳酸、ニコチン酸、アセト酢酸、ヒドロキシ酪酸、などの有機酸が近位尿細管上皮細胞内に蓄積すると、尿細管腔から尿酸を取り入れて有機酸を排泄する。
これが有機酸血症のときに高尿酸血症をきたす原因である。　→　飢餓(ケトン体増加)、von Gierke病(乳酸増加)のときに高尿酸血症をきたすのはこのため。

SP.807

近位尿細管上皮細胞の管腔側膜に尿酸を再吸収して有機酸を分泌するURAT1という交換輸送体が存在する。
また管腔側膜にはナトリウムとアニオンを再吸収する共輸送体が存在する。
基底側膜には血管側から尿細管上皮細胞内にアニオンを取り込む有機アニオン輸送体 OATが存在する。
正常では尿酸の排泄率は10%、pyrazinoateを投与すると1%、プロベネシド(有機酸輸送の抑制薬)を投与すると50%となる。

上記のメカニズムが存在するため、近位尿細管でナトリウムの再吸収が亢進する状態、あるいは血液内に有機酸が豊富に存在する状況では尿細管上皮内におけるアニオンの濃度が上昇する。この結果、URAT1による有機酸の排泄、尿酸の再吸収が起こる事になる　→　高尿酸血症
近位尿細管でのナトリウム再吸収が亢進する状態とは、利尿薬を使用した場合に起こるとされている。利尿薬の使用により組織灌流量が減少するので、RAA系の亢進あるいはNAの産生が増加し近位尿細管におけるナトリウムと水の再吸収が増加すると共に尿酸の再吸収も増加する(renal pathophysiology 3rd edition p.123)。