前立腺癌

2020年8月21日 (金) 15:17時点におけるimported>Medicineによる版
(差分) ← 古い版 | 最新版 (差分) | 新しい版 → (差分)
英
prostatic cancer, prostatic carcinoma, prostatic adenocarcinoma 前立腺から発生する腺癌
関
前立腺、前立腺肥大症

概念

  • 前立腺に発生し、主に外腺(peripheral zone)から発生する腫瘍

病因

前立腺肥大症 前立腺の内腺
前立腺癌 前立腺の外腺

疫学

  • 白人に多い。欧米では成人男性悪性新生物中、罹患率では第1位、死亡率では第2位を占める(死亡率第1位は肺癌)。
  • 日本では全がんの8.6%であり、前立腺による癌死は全がんの4.8%を占める
  • 高齢者ほど罹患率が増加していくが、50歳以下ではほとんど見られない。
  • 潜在癌(ラテント癌)が多い。ラテント癌は加齢に伴い増加し、50歳以上には約20-30％に認められる(ガイドライン1 CQ3 ラテント癌の性質と頻度はどのくらいか? )。ラテント癌の多くが臨床癌にならずに経過し、一部は緩徐な経過で臨床癌に進展すると考えられている(ガイドライン1)。
  • 前立腺肥大症と前立腺癌は同時発生することがあり、それが前立腺癌発見の契機となる(ガイドライン1)。

病理

リスク分類

ガイドライン2
  • T分類、グリソンスコア、PSAに基づく。
  • 低リスク：T1-T2a and グリソンスコア 2-6 and PSA ＜ 10ng/mL
  • 中リスク：T2b～T2c or グリソンスコア 7 or PSA 10-20ng/mL
  • 高リスク：T3a or グリソンスコア 8-10 or PSA ＞ 20ng/mL

TNM分類

参考2
前立腺癌取扱い規約第3版 病期分類
T2分類はTNM分類(2003年)より
  • T 原発腫瘍
  • T1 触知不能、または画像では診断不可能な臨床的に明らかでない腫瘍
  • T1a 組織学的に、切除組織の６％以下に、偶発的に発見される腫瘍
  • T1b 組織学的に、切除組織の６％以上を越え、偶発的に発見させる腫瘍
  • T1c 針生検により確認(たとえばPSAの上昇による)される腫瘍
  • T2 前立腺に限局する腫瘍
  • T2a 片葉に浸潤する腫瘍
  • T2b 両葉に浸潤する腫瘍
  • T2a 片葉の1/2以内の進展
  • T2b 片葉の1/2を超えるが、両葉に及ばない
  • T2c 両葉への進展
  • T3 前立腺被膜を越えて進展する腫瘍
  • T3a 被膜外へ進展する腫瘍(片葉、または両葉)
  • T3b 精嚢に浸潤する腫瘍
  • T4 精嚢以外の隣接組織(膀胱頸部、外括約筋、直腸、挙筋、および/または骨盤壁)に固定、または浸潤する腫瘍
  • N 所属リンパ節
  • N0 所属リンパ節転移なし
  • N1 所属リンパ節転移あり
  • M 遠隔転移
  • M0 遠隔転移なし
  • M1 遠隔転移あり

症状

  • 早期　：無症状。多くはBPHを合併しているので、BPHの症状を呈する
  • 進行期：骨転移症状(腰痛、背部痛)、尿閉

診察

  • 直腸診

検査

  • 血液検査：
  • 経直腸超音波検査
  • CT
  • MRI
  • 尿道膀胱造影
  • X線写真(腰椎、骨盤、大腿骨)：骨転移の判定
  • 膀胱鏡検査
  • 静脈性尿路造影：腎臓・尿管への影響を形態的に評価
  • 骨シンチグラフィ：骨転移検索
  • 前立腺生検：確定診断のために施行。経直腸的超音波ガイドで前立腺針生検。


目的別

  • スクリーニング検査：PSA
  • 病期確定：CT、MRI、骨シンチ
  • 確定診断：前立腺生検

診断

  • 確定診断には生検による腺癌の証明が必須

治療

概論

  • ホルモン療法が奏効する(抗アンドロゲン製剤で小さくなる。ほとんどは死ぬけど小さいのは残って再発する)。ホルモン療法が奏効するのは乳癌と前立腺癌

治療のmodality

  • 内分泌療法
  • 去勢術
  • エストロゲン療法
  • LH-RH療法：LH-RHアゴニストの連続投与により、LHRH受容体のdown regulationを図る。酢酸リュープロレリン、酢酸ゴセレリン。
  • 抗アンドロゲン療法：前立腺のアンドロゲン受容体に対するantagonistにより増殖の抑制を期待する
  • CAB療法：去勢術/LH-RH療法 + 抗アンドロゲン療法
  • 放射線療法：
  • 外部照射 (ガイドライン3)
  • 線源：6-10mV以上の高エネルギーX線
  • 照射法：三次元治療計画にもとづく三次元動態放射線治療・強度変調放射線療法、手術後の外照射
  • 線量：骨盤部を照射する場合は1回1.8-2Gyとし、総線量45-50Gyを骨盤領域に照射
  • 密封小線源永久挿入療法(高線量率組織内照射(参考3))
  • 適応：NCCNによる低リスク群では密封小線源永久挿入療法、中リスク群では外照射との併用を行う。
  • 手術療法
  • 化学療法
  • 1st lineの治療とはなっていない。
  • 内分泌療法再燃癌に対する抗癌剤単剤あるいは多剤併用療法が試みられてきたが無作為化比較試験によって明らかな生存期間の延長が認められたものはない。ドセタキセル＋(ステロイド or エストラムスチン)の併用療法がミトキサントロンとステロイドの併用に比べて有意に生存率が改善したと報告された。エストラムスチンと5-FUが前立腺癌に対して保険適応となっている。(ガイドライン1)

治療の選択

  • 手術療法、薬物療法(内分泌療法=ホルモン療法)、放射線療法
  • 限局性：根治的前立腺全摘術、放射線療法
  • 進行性：内分泌療法


ガイドライン1
  • T1bN0M0 ～ T2N0M0
  • Gleason≦6，PSA≦20ng/ml (組織悪性度が低い)
  • 方針：根治療法(前立腺全摘除術、放射線療法) or PSA監視療法
  • (期待余命が10-15年以上期待できる場合)前立腺全摘除術 or 放射線療法
  • (期待余命が10以下の場合)内分泌療法 or 放射線療法
  • Gleason≧7，PSA≦20ng/ml (組織悪性度が高い)
  • 方針：Gleason≧8の場合、PSA監視療法は不適
  • (期待余命が10-15年以上期待できる場合)前立腺全摘除術 or 放射線療法
  • PSA≧20ng/ml
  • 方針：PSA監視療法は不適。PSA≧20ng/ml例ではT3以上の可能性があり手術適応は慎重におこなう。
  • T3N0M0
  • 方針：Gleason≧8の場合、PSA監視療法は不適


  • 手術療法：前立腺全摘除術は可能だが、予後は好ましくないものがある。
  • 内分泌療法＋放射線療法で良好
  • T4N0M0/TxN1Mx/TxNxM1
  • 局所療法では制御不能であるため内分泌療法の適応。
参考2

modality

治療法 良い適応と特徴
待機療法 グリソンスコアが6かそれ以下でPSAが20ng/ml以下、病期T1c-T2b
手術療法 期待余命が10年以上でPSA<10ng/ml, グリソンスコア7以下、かつ病期T1c-T2b
放射線治療（外照射法） 局所前立腺がん、局所進行前立腺がん　緩和としても使用される
密封小線源治療(組織内照射法) グリソンスコアが6かそれ以下でPSAが10ng/ml以下、病期T1c-T2b
内分泌療法 遠隔転移を有する例に第一選択。治療抵抗性が出現しうる

10年以上の期待余命が見込まれる場合に選択可能な単独での治療法

　 待機療法 手術療法 放射線治療 内分泌療法 密封小線源治療
（外照射法）
T1a 　 　 　 　 　
T1b 前立腺生検によるり病期を確定することが適切
T1c 　 　 　 　 　
　
T2a 　 　 　 　 　
T2b 　 　 　 　 　
　
T3a 　 　 　 　 　
T3b 　 　 　 　 　
　
T4 　 　 　 　 　
N+ 　 　 　 　 　
M+ 　 　 　 　 　
　
　 　 　 　 　
強く推奨 推奨 あまり推奨されない
が
選択可能 		推奨しない

手術療法

放射線療法

ガイドライン1
  • 放射線療法は照射方法により外照射と内照射に大きく分けられる。前立腺癌に対する放射線療法はコンピュ-タ技術の長足の進歩とあいまって，革新的変遷をとげてきた。根治術と同様局所療法であるため，最良の適応は局所限局癌であり前立腺全摘除術と同等の成績が得られるとされている
→前立腺全摘除術と放射線療法の治療成績は同程度と考えられる。

内分泌治療

ガイドライン1
  • 以前は外科的な去勢術、女性ホルモン製剤による治療が行われた。
  • luteinizing hormone-releasing hormone（LH-RH）アゴニストおよび抗アンドロゲン剤の併用あるいは単独療法が行われる。
→LH-RHアゴニスト、抗アンドロゲン製剤、それぞれの単独使用かこれらの併用。
  • Stage III～IVに対する内分泌療法の延命効果は証明されている。一般には，転移を有する進行性前立腺癌の標準治療は外科的（精巣摘除）または薬物的（LH-RHアゴニスト）去勢によるアンドロゲン遮断療法である。

合併症

密封小線源療法

  • 排尿障害：(照射から3ヶ月間)排尿困難感、頻尿　→(照射から1年間)徐々に改善。　　尿失禁が起こることはまれ。外照射に比べて排便に関する症状は少なく、性機能が維持される割合が高い。

転移

  • 直接浸潤：膀胱底部
  • 血行性転移：骨への転移（骨形成性）
  • リンパ行性転移：骨盤内と傍大動脈リンパ節


再発

外科手術後のPSA再発

ガイドライン1(CQ1 前立腺全摘除術においてPSA再発を治療成績のエンドポイントの一つとすべきである。CQ15 術後再発診断におけるPSA再発の診断基準は? 。)
  • 前立腺全摘除術に癌が完全切除されている場合、術後3週以内にPSAは検出限界以下になるとされている。補助療法を施行し無い場合、PSA再発のカットオフは0.2ng/mlとするのがコンセンサスらしいが、ガイドラインとしてはっきりした記載はない。

放射線治療後の生化学的再発

ガイドライン1(G．根治的放射線療法後の生化学的再発の定義 CQ1 〔再発の判定〕生化学的ならびに臨床的再発はどのように判定したらよいか?)
  • 前立腺癌に対する放射線療法後の再発の定義を（1）再生検で癌が検出された場合，（2）画像診断で転移が判明した場合，（3）PSAが3回連続で上昇した場合としている(1997年のAmerican Society for Therapeutic Radiology and Oncology（ASTRO）におけるガイドライン)
  • 上記定義は臨床的再発に対する感度が高くないという欠点がある。この問題を克服した定義も提案されているが、いまだに標準化された定義はない。

外来

  • 前立腺癌は主にPSA、もちろん自覚症状を指標として5年間はフォロー。


ガイドライン

  • 1. 前立腺癌 - 日泌会・厚生科学研究班編／医療・GL（06年）／ガイドライン
http://minds.jcqhc.or.jp/stc/0032/1/0032_G0000094_GL.html
  • 2. 前立腺癌 - NCCNガイドライン
<click2in>http://www.tri-kobe.org/nccn/guideline/urological/japanese/prostate.pdf</click2in>
  • 3. 放射線治療計画ガイドライン・2008 - 日本放射線専門医会・医会，日本放射線腫瘍学会，日本医学放射線学会編集
<click2in>http://www.kkr-smc.com/rad/guideline/2008/</click2in>


参考

  • 2. がん情報サービス
<click2in>http://ganjoho.jp/public/cancer/data/prostate.html</click2in>
  • 3. 前立腺癌の高線量率組織内照射
<click2in>http://www.twmu.ac.jp/info-twmu/department/Radiation/r-kosenryo.pdf</click2in>

国試


「https://meddic.jp/index.php?title=前立腺癌&oldid=7069」から取得