胆道癌
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定義
- 本来、胆道は肝細胞から十二指腸に至るまで胆汁の全排泄経路であるが、胆道癌は胆道に発生する癌を示しているのではない。
- (胆道癌取扱い規約)「胆道＝肝外胆道系のみ」と定義。肝外胆管癌＝胆道癌。肝内胆管癌≠胆管癌
- (原発性肝癌取扱い規約(1997))肝内胆管癌が取り扱われている
分類
- 胆管癌：肝門部胆管癌、上部胆管癌、中部胆管癌、下部胆管癌。この区分の3つ以上の領域を癌が占める時 → 広範囲胆管癌
- 胆嚢癌：胆嚢・胆嚢管に原発する癌
- 乳頭部癌(十二指腸乳頭部癌)：オッディ括約筋に囲まれた乳頭部に原発する癌 ← 胆道癌に含まないことが多い
疫学
- 肝門部～上部胆管癌が胆道癌の50%を占め、次いで下部胆管癌が多い。
- 胆管癌：50歳以上の男性に多い(IMD)。先天性総胆管嚢腫・潰瘍性大腸炎と合併することがある。
- 胆嚢癌：60歳以上の女性に多い(M:F=1:2)(IMD)。胆石との共存していることが多い。
リスクファクター
部位別
- 胆管癌：胆管拡張型の膵・胆管合流異常、原発性硬化性胆管炎(PSC)
- 胆管結石による慢性炎症との関連は明確ではない
- 無症候性胆石症に対する胆嚢摘出術は必要か? → 無症候性胆石症に対して胆嚢摘出術を勧める根拠は不十分である。(推奨度C2)
- 胆嚢癌：膵・胆管合流異常のうち、とくに胆管拡張をともなわない膵・胆管合流異常
- 1. 膵・胆管合流異常
- 本邦における膵・胆管合流異常を対象とした全国集計の検討3）（レベルIV）では胆管拡張をともなう群における胆道癌の発生頻度は10.6％，胆管拡張をともなわない群では37.9％であった。胆道癌のうち胆嚢癌の割合は，胆管拡張をともなう群では64.9％，胆管拡張をともなわない群では93.2％であった。膵・胆管合流異常の胆嚢において粘膜過形成，K-ras遺伝子変異，p53蛋白過剰発現が高頻度に認められる。
- 2. 胆嚢結石症・胆嚢壁の石灰化・陶器様胆嚢と胆嚢癌との因果関係は証明されてない。
- 3. 胆嚢腺腫
- 胆嚢ポリープが10mm以上で、かつ増大傾向を認める場合、または大きさにかかわらず広基性病変では胆嚢癌の頻度が高い。
- 4. 胆嚢腺筋症
- エビデンスなし
- 乳頭部癌：エビデンスなし
膵・胆管合流異常
- 膵・胆管合流異常1,627例
- 胆管拡張型 ：胆道癌10 %合併(このうち 胆嚢癌64.9%、胆管癌33.6%)
- 胆管非拡張型：胆道癌37.9%合併(このうち 胆嚢癌93.2%
- 膵・胆管合流異常における予防的治療は必要か?(ガイドライン)
- 胆管拡張型では胆管癌の合併頻度が高く、予防的な胆嚢摘出と肝外胆管切除の有用性が期待できる可能性がある。（推奨度C1） (ガイドライン)
- 胆管非拡張型は胆嚢癌のリスクファクターであり、予防的胆嚢摘出術が推奨される。（推奨度B）(ガイドライン)
症状
胆嚢癌
- 胆石による症状(疝痛)に似ており、悪性疾患を疑う特異所見に乏しい。浸潤、転移巣による症状が初発症状となりうる。
- 胆石を合併していることがあり、胆石による症状の精査で見いだされることもある。
胆管癌
- 早期に胆道の閉塞による閉塞性黄疸 → 疼痛、発熱
乳頭部癌
- 早期に閉塞性黄疸
起きうる症状(ガイドラインより)
| 胆嚢癌 | 胆管癌 | 乳頭部癌 | |||
| 右上腹部痛 | 79～89％ | 黄疸 | 初発症状の90%以上 | (変動する)黄疸 | 多い |
| 悪心嘔吐 | 52～53％ | 掻痒感 | 半数以上 | 発熱 | 多い(44～56％) |
| 体重減少 | 上腹部痛(軽度) | 半数以上 | 腹痛 | 多い(35～45) | |
| 黄疸 | 体重減少 | 半数以上 | 全身倦怠感 | ||
| 食思不振 | ［黄疸-の症例に対して］ | 体重減少 | |||
| 腹部膨満感 | 腹痛 | 44％ | 食思不振 | ||
| 掻痒感 | 発熱 | 17％ | 背部痛 | ||
| 黒色便 | 食思不振 | 11％ | |||
| 無症状 | 32～38％ | 全身倦怠感 | 11％ | ||
| 無症状 | 27％ | ||||
検査
- 直接胆道造影法 ← ERCPで
治療
- 手術療法
- 化学療法
予後
- 胆道癌の根治率・予後は不良。
- → 胆嚢癌は症状に乏しく、発見時には進行癌となっている。
- → 胆道系は粘膜筋板を欠く、壁が薄い、リンパ管や血管に富む、周囲の臓器(肝臓、十二指腸、)・血管(肝動脈、門脈)に近接 → 早期の浸潤、転移
資料
- 胆道癌の診断
- <click2in>http://www.cancertherapy.jp/biliary/2009_winter/pdf/2009winter_02_01.pdf</click2in>
ガイドライン
- 胆道癌診療ガイドライン作成出版委員会／編(07年)／ガイドライン
- <click2in>http://minds.jcqhc.or.jp/stc/0058/1/0058_G0000159_GL.html</click2in>