104H027

• 病院運営委員会での報告内容を以下に示す。
• 80歳の男性。脳梗塞後遺症のために入院中であった。上顎の義歯は装着できなくなり使用中止としていた。夕食後に口腔ケアを行ってから、下顎ブリッジ義歯を装着した。翌朝の食事介助時に義歯がないことに看護師が気付き、頚部エックス線写真と単純CTで食道部に義歯を確認し、手術室で全身麻酔下に喉頭鏡を用いて摘出した。

• 原因

• ①　食事以外で誤嚥する可能性を予測していなかった。
• ②　義歯に緩みがあった。

• 対策

• ①　自己管理できない患者の義歯は訪室時毎回チェックする。状況によっては食事中のみの装着とし、その情報を共有する。
• ②　定期的な口腔ケアを実施する。

• このような報告を行う組織(チーム)はどれか。

• a　手術部
• b　医療安全管理室
• c　感染対策チーム
• d　栄養サポートチーム
• e　光学治療部(内視鏡室)

[正答]

B

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