閉塞性動脈硬化症

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英
arteriosclerosis obliterans, ASO
関
慢性動脈閉塞症、ルリッシュ症候群 Leriche症候群

定義

疫学

  • 50歳以上の中年男性に多く、1-3%と報告されている。

診断基準

糖尿病大血管障害研究会
  • 確診：
  • (1)または(2)
  • (3)＋Minor criteria１つ以上
  • 疑診：Minor criteria２つ以上

Major Criteria

  • 血管造影にて閉塞が著明である
  • API=0.8以下：(API=Ankle pressure index)
  • 虚血による間欠性跛行 or 安静時痛

Minor Criteria

  • 動脈拍動の減弱・欠損
  • 壊疽・潰瘍の存在または既往
  • 四肢動脈の著しい石灰化

リスク因子

  • 年齢：加齢に伴いASOの罹患率が上昇し、60歳以上では1-3%、70歳以上では2-5%とされている。
  • 性別：男性は女性に比べて1-2倍リスクが高い。
  • 喫煙：オッズ比が3-4倍と高い。喫煙本数と重症度が比例している。禁煙によって発症頻度が低下する。
  • 糖尿病：オッズ比が3-4倍と高い。
  • 高血圧：オッズ比は1.5-2倍とされている。
  • 脂質異常症：有意なリスクファクターであるが、発症の寄与度としては高血圧や糖尿病より小さい
  • 冠動脈疾患 CAD：冠動脈に有意な狭窄が確認された患者においてABI0.9未満の頻度は13-19%。
  • 脳血管疾患 CVD：脳卒中患者において、ABI0.9未満の割合は18.8%。
  • 透析：ABI 0.9%未満の頻度は15-24%、ABI 1.3以上の異常高値は10%程度に認めた。
  • その他：慢性腎臓病、CRP高値、高ホモシステイン血漿、血漿フェブリノーゲン高濃度がか指摘されている。

検査

  • 血管造影：虫食い像、先細り閉塞、動脈硬化、石灰化

分類

鑑別

　 ASO TAO
好発年齢と性差 中高年の男性
(50歳以上) 		若年男性
(20-40歳)
全身性合併症
(基礎疾患) 		高血圧,糖尿病,脂質異常症 なし
好発部位 大動脈分枝部～大腿動脈
(下肢の中枢側) 		膝窩動脈以下
(下肢の末梢側)
遊走性静脈炎 なし あり
喫煙 危険因子の一つ 増悪
血管造影 虫食い像、動脈壁硬化 先細り像、Corkscrew状側副路。多発性分節的閉塞(閉塞は途絶状)
石灰化 多い 少ない
予後 不良 良好

治療

  • 生活療法：動脈硬化リスクを下げる生活指導
  • 高血圧、糖尿病、脂質異常症、喫煙
  • 運動療法：歩行など。血管の側副路の発達などにより歩行距離の延長
  • 薬物療法
  • PTA：カテーテルにより血栓溶解(ウロキナーゼ)、血栓吸引、ステント留置術など
  • バイパス術：適応は急性閉塞。大動脈-腸骨動脈・大腿動脈などPTAの困難例
  • 外科手術：広範囲の潰瘍・壊死性病変、感染を伴う例では肢切断。
  • 細胞移植治療：ASO による慢性重症の虚血で、PTA やバイパス術が適応できない場合には、自己骨髄細胞移植治療が試みられる。
　 ASO L-SCS
発生部位 腓腹部 大腿後面、下腿外側
症状変動 あまりない 変動有り
改善 急速で速やかに改善
たったままで治る 		時間がかかる
座位(前屈)で軽減
頻度 少 多

ガイドライン2015に基づく治療

末梢閉塞性動脈疾患の治療ガイドライン（2015 年改訂版）
  • 全身疾患に対する介入
  • リスクファクターに対する介入
  • 高血圧：(クラスI)降圧目標は140/90mmHg未満、CAD/CVDがなければ130/80mmHgを目標とする。β遮断薬の使用は差し支えない。
  • 脂質異常症：(クラスI)LDL-Cの管理目標は120mg/dL未満としてスタチンを導入する。(クラスIIa)低HDL-Cと高TGを有する場合にはフィブラート系薬やEPA製剤の投与を考慮する。
  • 糖尿病・肥満・メタボリックシンドローム：(クラスI)糖尿病、高血圧、肥満、喫煙などのリスクファクターを早期から厳格にコントロールする。
  • 喫煙：禁煙状況や禁煙医師の評価を行い、適宜カウンセリングし薬物療法、行動療法を含めた禁煙治療を行う。
  • 血小板薬の適応：(クラスIIa)症候性ASO患者に対して、CVD/CAD予防のためにアスピリンやクロピドグレルを投与する。脳卒中の二次予防のためにはシロスタゾールを投与する。
  • 冠動脈疾患合併：(クラスI)CADを有するASO患者に対してoptimal medical therapy(生活習慣改善指導、血圧・血糖・脂質コントロール、抗血小板薬・β遮断薬・RA系阻害薬・スタチン処方、基礎心疾患の介入)を行う。
  • 脳血管疾患合併：(クラスIIa)症候性ASO患者に対して脳卒中予防のために抗血小板薬を投与する。
  • 下肢血管への介入
  • 無症候性：(クラスI)無症候性ASO患者に動脈硬化のリスク管理と生活習慣の改善を行う；無症候性ASO患者の下肢予後は良好とされているが、5年後の生命予後は健常者と比べて有意に不良であることから動脈硬化性疾患の発症予防に努める必要がある。
  • 有症候性：間欠性跛行
  • 観血的歩行患者には初期治療として監視下運動療法を行う。
  • 心不全のない間欠性歩行患者にシロスタゾールを投与する。
  • 運動療法や薬物療法による跛行の改善が不十分な場合には血行再検の適応がある。

参考

  • 1.
http://mymed.jp/di/zh8.html
  • 2. wiki ja


ガイドライン

  • 1. 末梢閉塞性動脈疾患の治療ガイドライン
<click2in>http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2010_shigematsu_h.pdf</click2in>
  • 2. INTER-SOCIETY CONSENSUS FOR THE MANAGEMENT OF PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE (TASC II)
http://www.tasc-2-pad.org/upload/SSRubriqueProduit/Fichier2/597.pdf
  • 3.末梢閉塞性動脈疾患の治療ガイドライン（2015 年改訂版）
<click2in>https://www.j-circ.or.jp/old/guideline/pdf/JCS2015_miyata_h.pdf</click2in>
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