高額療養費（こうがくりょうようひ）とは、日本において病院などの窓口で支払う医療費を一定額以下にとどめる目的で支給される制度。1ヶ月間（同月内)に同一の医療機関でかかった費用を世帯単位で合算し、自己負担限度額を超えた分については公的医療保険組合によって支給される。
原則としては、保険者に対し高額療養費支給申請書を提出することで自己負担限度額を超えた分について後に支給されるが、保険者によっては支給申請書を提出しなくても自動的に支給される制度を採っていることがあるため保険者に確認が必要である。
なお、入院に関しては、事前に手続きを行い限度額適用認定証の交付を受け医療機関に提示すれば、そもそも自己負担限度額を超えている分について医療機関に支払う必要がなくなった。
入院時の食事療養や生活療養、部屋代当の特別料金、歯科材料における特別料金、先進医療の先進技術部分、自費診療を受けて償還払いを受けた場合における算定費用額を超える部分など、保険外の負担については対象外となる。
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目次
- 1 留意点
- 2 自己負担限度額
- 2.1 70歳未満
- 2.2 70歳以上75歳未満
- 2.3 人工透析患者、血友病患者等
- 3 具体例
- 4 高額療養費貸付制度・委任払い制度
- 5 高額療養費の現物給付化
- 6 問題点
- 7 脚注
- 8 関連項目
- 9 外部リンク
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留意点
同月内同一医療機関が原則のため、月をまたがった場合（月末から月初に入院した場合など）や、医療機関をまたがった場合は、高額な療養費を負担していても合算されないため自己負担限度額を超えずに支給を受けられない場合がある。
70歳未満と70歳以上では計算方法が異なる。
名称は「高額医療費」「高額医療費制度」ではない（このように間違える人が非常に多いのは、税法において「医療費控除制度」が存在しているからである）。
- 同月の定義 - 暦月で計算する
- 多数該当 - 過去12月以前に既に高額療養費が支給されている月数が3月以上あるかどうかで計算する
- 同一医療機関の定義
- 医療機関ごとに区別する
- 歯科とその他の診療科は区別する
- 診療科ごとに区別する（ただし、2010年3月診療分までの旧総合病院に限る）
- 入院と外来は区別する
- 院外薬局の場合は、それと対応する病院又は診療所における療養に要した費用と合算する（そのため、薬局の領収証には「どの医療機関のどの診療科の先生」が処方したのか明記されている）
自己負担限度額
被保険者または被扶養者が同月内に同一医療機関に支払った自己負担額が次の自己負担限度額を超えた場合に超えた分が払い戻される。
70歳未満
- 上位所得者（被保険者の標準報酬月額が53万円以上）：（10割相当医療費-500,000円）×1%+150,000円
- 一般（被保険者の標準報酬月額が53万円未満）：（10割相当医療費-267,000円）×1%+80,100円
- 低所得者（市区町村民税の非課税者世帯等）：35,400円
また、高額療養費には多数該当と呼ばれる区分があり、直近1年以内に高額療養費給付に該当する回数月が3回以上あった場合、4回目以降は自己負担額がさらに減額される。
- 上位所得者（被保険者の標準報酬月額が53万円以上）：83,400円
- 一般（被保険者の標準報酬月額が53万円未満）：44,400円
- 低所得者（市区町村民税の非課税者世帯等）：24,600円
同一世帯で同月内に同一医療機関に支払った自己負担額が21,000円以上となった被保険者や被扶養者が2人以上いる場合は自己負担額を合算して上記の自己負担限度額を超えた場合も払い戻される。
70歳以上75歳未満
同月内の外来の自己負担額を個人ごとに合算して、自己負担限度額を超えた場合、超えた分が払い戻される。
- 一定以上所得者：44,400円
- 一般：12,000円
- 低所得II：8,000円
- 低所得I：8,000円
同月内の入院による自己負担額が同一病院若しくは同月内の自己負担額を世帯で合算して自己負担限度額を超えた場合、超えた分が払い戻される。
- 一定以上所得者：（10割相当医療費-267,000円）×1%+80,100円
- 一般：44,400円
- 低所得II：24,600円
- 低所得I：15,000円
同月内の自己負担額を世帯で合算して上記の自己負担限度額を超えた場合（老人保健医療受給者除く）は上記の自己負担限度額を超えた分払い戻される。
人工透析患者、血友病患者等
自己負担限度額1万円。ただし、人工透析を要する70歳未満の上位所得者及びその被扶養者については自己負担限度額2万円（健康保険特定疾病療養受療証の申請・交付・提出要）。
具体例
標準報酬月額が53万円未満の70歳未満の人が、同一の1ヶ月間に同一医療機関の支払った医療費総額（10割相当）が500,000円だった場合（3割負担の人の場合実際に支払った金額は150,000円）。
- 算定に当たっての基準額
- （500,000円-267,000円）×1%=2,330円
- +80,100円=82,430円
- 一部負担金（病院で支払った金額、3割負担の場合）
- 500,000円×30%=150,000円
- 高額医療費として支給される金額
- 150,000円-82,430円=67,570円
なお、入院の場合、事前に手続きをしておけばそもそも病院の窓口で一旦150,000円を支払う必要がなく、自己負担限度額の82,430円を支払うのみで済む。
ちなみに、医療費控除とは異なり、保険金などで補填される金額（民間の医療保険の給付金など）は、高額療養費の算出基準に含まれない仕組みとなっている。
高額療養費貸付制度・委任払い制度
高額療養費給付を受けるには一度3割負担分を支払わなければならないが、金銭的な余裕がない場合は、後ほど還付される高額療養費を担保とし融資を受けることができる貸付制度、初めから還付額を見越した自己負担限度額のみの支払いにする委任払制度が利用できる場合がある。保険者によって貸付額が異なっている場合や医療機関の承認が必要な場合があるので制度を利用したい場合は保険者もしくは病院の医事課、医療ソーシャルワーカーのいる医療相談室などで相談すること。
高額療養費の現物給付化
2007年4月より、70歳未満の被保険者に対する高額療養費が現物給付化された。従来の制度では3割負担額を支払った後、保険者に高額療養費の申請を行うという形であったが、現在では保険者に高額療養費限度額適用認定証（以下、限度額認定証と略す）の申請を行い、交付された限度額認定証を医療機関に提示することによって後ほど還付される高額療養費を見越した自己負担限度額のみの支払いで済むようになった。
申請先は、国民健康保険の場合は市町村役場、全国健康保険協会（協会けんぽ：旧政府管掌保険）の場合は全国健康保険協会の各都道府県支部、それ以外の社会保険を使用の場合は勤め先の健康保険組合である。国民健康保険の場合保険料の滞納がある世帯では交付されないことや、健康保険組合では組合そのものにこの制度がない場合があるので、この制度が利用できるか保険者に確認が必要である。
申請によって交付された限度額認定証には所得区分項目にA,B,Cの3種類のアルファベットが記されており、自己負担額が分かるようになっている。
- 所得区分（高額療養費該当月が直近1年以内に1～3回以内の被保険者）
基準については協会けんぽのものであり、他の保険者では異なる場合がある。
- A…被保険者の標準報酬月額が53万円以上：150,000円+（療養費用-500,000円）×1%
- B…被保険者の標準報酬月額が53万円未満：80,100円+（療養費用-267,000円）×1%
- C…低所得者（市区町村民税の非課税者等）：35,400円
C区分の適用を受けるためには市区町村長の証明または添付書類が必要である。また、長期入院に該当した場合には入院時の食事標準負担額が減額されることがある。
なお、限度額認定証の交付を受け使用した場合であっても、以下のような場合には支給申請書を提出することによって高額療養費の追加支給を受けられる場合があるので保険者に相談を行った方がよい（以下の例以外にも事例が存在すると思われる）。
- 限度額認定証の交付を受けた本人が、同月内に転院している場合
- 既に「多数該当」に該当している状態で入院した・している場合
- 限度額認定証の交付を受けた本人が、同月内に他の同一医療機関に支払った自己負担額が21,000円以上となった場合
- 同一世帯において、他の70歳未満の被保険者・被扶養者が同月内に限度額認定証を使用した場合
- 同一世帯において、他の70歳未満の被保険者・被扶養者が同月内に同一医療機関に支払った自己負担額が21,000円以上となった場合
- 同一世帯において、70～74歳の被保険者・被扶養者が同月内に医療機関において自己負担額を支払っている場合
- 区分AやBの限度額認定証を使用したが、その区分でないことが判明した場合（市区町村長の証明や添付書類が必要な場合がある）
問題点
治療中に加入保険が切り替わり、被保険者が気づかず自己負担分の上限を超えて医療費を「二重払い」しているケースが発覚している。厚生労働省によると、「保険制度はそれぞれあり、他方の給付状況を見ることができないので、調整は今のところ考えていない」とのこと。医療団体は「この制度の目的は「患者の負担軽減」なのに放置されている」などと批判している[1]。
脚注
- ^ 高額医療費『二重払い』加入保険切り替えで 厚労省放置 毎日新聞 2011年11月8日付
関連項目
外部リンク
- 厚生労働省 高額療養費制度を利用される皆さまへ
- 全国健康保険協会 高額療養費・高額介護合算療養費
