図：SP.275,

組織学

10層よりなる (SP.275)

構造	層		細胞体
脈絡膜
網膜
1	色素上皮層		色素上皮細胞	pigment epithelium cell
2	杆体錐体層	rod and cone layer
3	外境界膜
4	外顆粒層	outer nuclear layer	視細胞	photoreceptor
5	外網状層	outer plexiform layer
6	内顆粒層	inner nuclear layer	双極細胞	bipolar cell
			水平細胞	horizontal cell
			アマクリン細胞	amacrine cell
7	内網状層	inner plexiform layer
8	神経節細胞層	ganglion cell layer	神経節細胞	ganglion cell
9	神経線維層	optic nerve fiber layer
10	内境界膜

視細胞層(外顆粒層)には以下の細胞が存在

杆状体細胞　明暗　ロドプシン　　 rhodopsin　＝　オプシン(opsin)　　　　　＋　レチナール(retinal)
錐状体細胞　色覚　ヨードプシン　 iodopsin　＝　フォトプシン(photopsin)　＋　レチナール(retinal)

感覚網膜(神経上皮)　＋　網膜色素上皮　の２つの上皮からなる。

臨床関連

黄斑変性症
網脈絡膜変性疾患

網膜色素変性症

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2014/06/07 08:40:32」(JST)

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UpToDate Contents

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Japanese Journal

20兆円市場に大手、ベンチャーが続々参入注目企業32社再生医療革命が到来 : 毛根再生で髪ふさふさ資生堂神経再生で脳梗塞を治す大日本住友製薬網膜、ひざ、皮膚の再生心不全、糖尿病も"根治"

週刊朝日 120(28), 18-23, 2015-07-10
NAID 40020502868

臨床報告裂孔原性網膜剝離に対する硝子体手術における気体タンポナーデ物質の検討

石黒利充,中道悠太,中内正志 [他]
臨床眼科 69(7), 1093-1097, 2015-07
NAID 40020522087

網膜色素線条に脈絡膜新生血管を合併した家族例 (特集第68回日本臨床眼科学会講演集(5))

中野英之,長谷部日,松岡尚気 [他]
臨床眼科 69(7), 1057-1061, 2015-07
NAID 40020521947

多発性後極部網膜色素上皮症に対して低照射エネルギー光線力学的療法が奏効した2症例 (特集第68回日本臨床眼科学会講演集(5))

赤岩慶,香留崇,藤原亜希子 [他]
臨床眼科 69(7), 1043-1050, 2015-07
NAID 40020521915

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★リンクテーブル★

国試過去問	「097I027」「098G029」「097A010」「111B019」「105I033」「096G098」「113E006」「105H006」「085A025」
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関連記事	「膜」

「097I027」

網膜
	人間の眼の構造（右眼）
英語	Retina
器官	感覚器
動脈	網膜中心動脈
静脈	網膜中心静脈
神経	視神経

　　[★]

40歳の男性。最近、物にぶつかるようになり、右眼視野の外側が見えないことに気付いたため来院した。視力は右1.0(矯正不能)、左1.0(矯正不能)，眼圧は右14mmHg、左12mmHg。視野図を以下に示す。
障害部位はどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［097I026］←［国試_097］→［097I028］

「098G029」

　　[★]

視覚情報処理経路の順序で正しいのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［098G028］←［国試_098］→［098G030］

「097A010」

　　[★]

70歳の男性。羞明と視力障害とを主訴に来院した。視力は右0.4(矯正不能)、左0.5(矯正不能)。眼底には異常がなく手術適応と診断された。この手術に必要な医療用具を以下に示す。

この医療用具の挿入部位はどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［097A009］←［国試_097］→［097A011］

「111B019」

　　[★]

妊娠20週の胎児について正しいのはどれか。

a　網膜が完成する。
b　造血は主に骨髄で行われる。
c　生理的臍帯ヘルニアを認める。
d　肺では肺胞の発達が完成する。
e　心拍出量は右心室からが左心室からよりも多い。

[正答]

※国試ナビ4※　［111B018］←［国試_111］→［111B020］

「105I033」

　　[★]

網膜に軟性白斑をきたすのはどれか。 2つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［105I032］←［国試_105］→［105I034］

「096G098」

　　[★]

蛍光眼底造影で判定できない網膜所見はどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［096G097］←［国試_096］→［096G099］

「113E006」

　　[★]

眼の加齢による調節力の低下に関与するのはどれか。

a　角膜
b　虹彩
c　水晶体
d　硝子体
e　網膜

[正答]

※国試ナビ4※　［113E005］←［国試_113］→［113E007］

「105H006」

　　[★]

輪状暗点を生じ得る病変部位はどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［105H005］←［国試_105］→［105H007］

「085A025」

　　[★]

眼の加齢による変化について誤っているもの。２つ

a. 調節力は低下する
b. 瞳孔は縮小する
c. 水晶体核は硬化する
d. 視野は狭くなる
e. 網膜のRoth斑は増加する

[正答]

「脳神経」

　　[★]

英: cranial nerve, cranial nerves
ラ: nervi craniales
関: 脊髄神経、脳

脳幹における脳神経核の所在

脳幹障害時には同側の脳神経麻痺(下位運動ニューロン障害)と、対側の体幹運動神経麻痺(上位運動ニューロン障害)

	脳神経				同側の脳神経症状	代表的症候群
中脳	III	IV			内転筋の麻痺、眼球の外方変異	Weber症候群、MLF症候群、Benedikt症候群
橋	V	VI	VII	VIII	顔面の麻痺	Millard-Gubler症候群
延髄	IX	X	XI	XII	嚥下障害、構音障害	Wallenberg症候群

脳神経核の支配

対側大脳皮質の片側性支配：CN VII(下部顔面筋), CN VII(舌の筋)　→　中枢性障害(上位ニューロンの障害)で支配筋の障害が生じる
両側性支配：上記以外の運動性神経　→　中枢性障害(上位ニューロンの障害)でも支配筋の障害は生じない

脳神経一覧

CN#

一般感覚性

臓性感覚性

特殊感覚性

体性運動性

臓性運動性

鰓弓運動性

神経細胞(中枢神経外)

神経細胞(中脳)

神経細胞(橋)

神経細胞(延髄)

神経細胞(脊髄)

○-< 節後ニューロン

頭蓋からの出口

分布と機能

CN I

嗅神経

○

嗅上皮

篩骨の篩板の穴

左右の鼻腔の天井、鼻中隔の上部、上鼻甲介の粘膜からの嗅覚

CN II

視神経

○

網膜

視神経板

CN III

動眼神経

○

○

上眼窩裂

支配筋：上直筋、下直筋、内側直筋、下斜筋

○

○

毛様体神経節

上眼窩裂

副交感神経：瞳孔収縮筋、毛様体筋

CN IV

滑車神経

○

○

上眼窩裂

支配筋：上斜筋

CN V

V1

○

角膜、前頭部、頭皮、眼瞼、鼻の皮膚、鼻腔と副鼻腔の粘膜からの感覚

V2

上顎神経

○

三叉神経節

正円孔

上唇を含む上顎部の顔の皮膚、上顎の歯、鼻粘膜、上顎洞、口蓋の感覚

V3

下顎神経

○

三叉神経節

卵円孔

下唇を含む下顎と顔の外側部の皮膚、下顎の歯、顎関節、口の粘膜、舌の2/3の感覚

○

○

支配筋：咀嚼筋、顎舌骨筋、顎二腹筋の前腹、口蓋帆張筋、膨膜張筋

CN VI

外転神経

○

上眼窩裂

支配筋：外側直筋

CN VII

顔面神経

○

膝神経節

内耳道、顔神経管、茎乳突孔

外耳道の皮膚の感覚

○

膝神経節

舌の2/3，口腔底、口蓋の味覚

○

○

翼口神経節、顎下神経節

副交感神経：顎下腺、舌下腺、涙腺、鼻と口蓋の腺

○

○

支配筋：顔の表情筋、中耳のアブミ骨、茎突舌骨筋、顎二腹筋の後腹

CN VIII

○

半規管、球形嚢、卵形嚢からの前庭感覚

○

ラセン器からの聴覚

CN IX

舌咽神経

○

脳神経IXの下神経節

頚静脈孔

外耳からの皮膚感覚

○

脳神経IXの上神経節

耳下腺、頸動脈小体、頸動脈洞、咽頭、中耳からの臓性感覚

○

脳神経IXの下神経節

舌の後ろ1/3からの味覚

○

○

耳神経節

副交感神経：耳下腺

○

○

支配筋：茎突咽頭筋（嚥下を助ける）

CN X

迷走神経

○

脳神経Xの上神経節

頚静脈孔

耳介、外耳道、後頭蓋窩からの感覚

○

脳神経Xの上神経節

舌底、咽頭、喉頭、器官、気管支、心臓、食道、胃、腸の臓性感覚

○

脳神経Xの下神経節

喉頭蓋と口蓋の味覚

○

○

内臓近傍のニューロン

副交感神経：平滑筋（気管、気管支、消化管）、心筋（心臓）

○

○

支配筋：咽頭収縮筋、口蓋帆張筋を除く口蓋の筋、食道上2/3の横紋筋

CN XI

副神経

延髄根

○

○

頚静脈孔

支配筋：軟口蓋、咽頭の横紋筋、喉頭（いずれも脳神経Xに加わる神経を経由）

脊髄根

○

○

支配筋：胸鎖乳突筋と僧帽筋

CN XII

舌下神経

○

○

舌下神経管

支配筋：舌筋（口蓋舌筋を除く）

「100Cases 33」

　　[★]

☆case33　頭痛と混乱

■glossary

accompany

vt.

(人)と同行する、(人)に随行する。(もの)に付随する。～と同時に起こる。～に加える(添える、同封する)(with)

slurred n. 不明瞭

強直間代痙攣 tonic-clonic convulsion

　意識消失とともに全身の随意筋に強直痙攣が生じ(強直痙攣期tonic convulsion)、次いで全身の筋の強直と弛緩とが律動的に繰り返される時期(間代痙攣期clonic convulsion)を経て、発作後もうろう状態を呈する一連の発作。

■症例

28歳、女性　黒人　南アフリカ　手術室看護師　ロンドン住在

主訴：頭痛と混乱

現病歴：過去3週間で頭痛が続いており、ひどくなってきた。現在も頭痛が持続しており、頭全体が痛い。友人曰く「過去六ヶ月で体重が10kg減っていて、最近、混乱してきたようだ」。発話は不明瞭。救急室にいる間に強直間代痙攣を起こした。

・診察 examination

やせている。55kg。38.5℃。口腔カンジダ症(oral candidiasis)。リンパ節腫脹無し。心血管、呼吸器系、消化器系正常。痙攣前における神経検査では時間、場所、人の見当識無し。神経局所症状無し(no focal neurological sign)。眼底両側に乳頭浮腫有り。

・検査 investigation

血算：白血球増多

血液生化学：ナトリウム低下

CT：供覧

■キーワード＆着目するポイント

・口腔カンジダ症(oral candidiasis)

・頭痛、精神症状、強直間代痙攣

・眼底両側に乳頭浮腫

・CT 所見

・低ナトリウム血症は二次的なもの

■アプローチ

・口腔カンジダ症(oral candidiasis)　→　細胞免疫低下状態(DM、免疫抑制、AIDSなど) or 常在細菌叢の攪乱(長期の抗菌薬の使用)

　・The occurrence of thrush in a young, otherwise healthy-appearing person should prompt an investigation for underlying HIV infection.(HIM.1254)

　・More commonly, thrush is seen as a nonspecific manifestation of severe debilitating illness.(HIM.1254)

・精神症状、強直間代痙攣　→　一次的、あるいは二次的な脳の疾患がありそう

・頭痛　→　漠然としていて絞れないが、他の症状からして機能性頭痛ではなく症候性頭痛っぽい。

・眼底両側に乳頭浮腫　→　脳圧亢進の徴候　→　原因は・・・脳腫瘍、ことにテント下腫瘍と側頭葉の腫瘍、クモ膜下出血、脳水腫など、そのほか、眼窩内病変、低眼圧などの局所的要因、悪性高血圧、血液疾患、大量出血、肺気腫などの全身的要因 (vindicate本のp342も参考になる)

　・頭痛と脳圧亢進　→　頭蓋内圧占拠性病変、脳炎(IMD.274)

・CT 所見　→　ringformの病変、脳浮腫、脳圧亢進

・低ナトリウム血症　→　脳ヘルニアに続発して起こることがあるらしい。実際には下垂体にトキソプラズマによる病変が形成されることにより起こりうる。

・そのほか出身地、体重減少もHIVを疑わせる点

パターン認識でHIV + 精神症状 + てんかん発作(強直間代痙攣) + 脳圧亢進 + CT 所見 = 一番ありそうなのはToxoplasma gondiiによるトキソプラズマ脳症 cerebral toxoplasosis (トキソプラズマ脳炎 toxoplasmic encephalitis)

■Toxoplasma gondii

　原虫　胞子原虫類

(感染予防学 080521のプリント、CASES p,92、HIM p.1305-)

・疫学：西洋では30-80%の成人がトキソプラズマの感染の既往がある・・・うぇ(CASES)。日本では10%前後(Wikipedia)。

・生活環

　・終宿主：ネコ：ネコの小腸上皮細胞で有性・無性生殖　糞便にオーシストの排泄

　・中間宿主：ヒト.ブタを含むほ乳類と鳥類：無性生殖で増殖、シストの形成

　　　急性期の増殖盛んな急増虫体 tachyzoiteとシスト内の緩増虫体 bradyzoite

・病原、病因 phathogenesis

　・緩増虫体(bradyzoite)、接合子嚢(oocyst)

・感染経路

　1. オーシストの経口摂取

　2. 中間宿主の生肉中のシストの経口摂取

　3. 初感染妊婦からの経胎盤感染。既感染なら胎盤感染しないらしい(HIM.1306)

　(4)移植臓器、輸血。確率は低い(at low rate)(HIM.1306)

・病態

　1. 先天性トキソプラズマ症　congenital toxoplasmosis

　　　①網脈絡膜炎、 ②水頭症、 ③脳内石灰化、 ④精神・運動障害

　2. 後天性トキソプラズマ症　acquired toxoplasmosis

　　(1) 健常者

　　　・多くは不顕性感染。発熱、リンパ節腫脹、皮疹(rash)

　　　・(少数例)筋肉痛、暈疼痛、腹痛、斑状丘疹状皮疹(maculopapular rash)、脳脊髄炎、混乱(HIM.1308)

　　　・(まれ)肺炎、心筋炎、脳症、心膜炎、多発筋炎

　　　・網膜、脈絡叢に瘢痕や、脳に小さい炎症性の病変を残すことあり(CASES)。

　　　・急性感染の症状は数週間で消失　筋肉や中枢神経系に緩増虫体が残存

　　(2)HIV 感染者、臓器移植例、がん化学療法例

　　　シスト内緩増虫体→急増虫体→播種性の多臓器感染

　　　AIDSでは、トキソプラズマ性脳炎が指標疾患 AIDS-defineing illness(CASES)

・治療

　(日本)アセチルスピラマイシン、ファンシダール(感染予防学 080521)

■トキソプラズマ脳炎 toxoplasmic encephalitis、トキソプラズマ脳症 cerebral toxoplasosis

・症状

　発熱、頭痛、混乱ｍ、痙攣、認知の障害、局所神経徴候(不全片麻痺、歯垢、脳神経損傷、視野欠損、感覚喪失)(CASES)

・画像検査

　(CT,MRI)多発性、両側性、ring-enhancing lesion、特に灰白質-白質境界、大脳基底核、脳幹、小脳が冒されやすい(CASES)

・鑑別診断(臨床症状・画像診断の所見で)

　リンパ腫、結核、転移性脳腫瘍(CASES)

・病歴と画像所見からの鑑別診断

　リンパ腫、結核、転移性腫瘍

？

このCTがcerebral toxoplasmosisに特徴的かは不明

□最後に残る疑問

　AIDSでWBC(leukocyte)の数はどうなるんだろう？？？AIDSの初診患者ではWBCが低い人が多いらしいし()、HIVはCD4+ T cellとmacrophageに感染して殺すから、これによってB cellは減るだろうし、CD8+ T cellも若干減少するだろうからWBCは減るんじゃないか？！好中球はAIDSとは関係ない？好中球は他の感染症に反応性に増加している？ちなみに、好酸球は寄生虫(原虫)の感染のために増える傾向にあるらしい(HIMのどこか)。

葉酸拮抗剤である。

サルファ剤と併用され、抗トキソプラズマ薬、抗ニューモシチス・カリニ薬として相乗的に働く。

ST 合剤

SMX-TMP

スルファメトキサゾール・トリメトプリム合剤 sulfamethoxazole and trimethoprim mixture

□AIDSの定義(http://en.wikipedia.org/wiki/CDC_Classification_System_for_HIV_Infection_in_Adults_and_Adolescents)