否定

英

denial、deny、negate

関

拒否、拒む

WordNet

1. refuse to recognize or acknowledge; "Peter denied Jesus"
2. deny oneself (something); restrain, especially from indulging in some pleasure; "She denied herself wine and spirits" (同)abnegate
3. refuse to let have; "She denies me every pleasure"; "he denies her her weekly allowance" (同)refuse
4. declare untrue; contradict; "He denied the allegations"; "She denied that she had taken money"
5. refuse to accept or believe; "He denied his fatal illness"
6. refuse to grant, as of a petition or request; "The dean denied the students request for more physics courses"; "the prisoners were denied the right to exercise for more than 2 hours a day"
7. (psychiatry) a defense mechanism that denies painful thoughts
8. the act of asserting that something alleged is not true (同)disaffirmation
9. the act of refusing to comply (as with a request); "it resulted in a complete denial of his privileges"
10. prove negative; show to be false (同)contradict

PrepTutorEJDIC

1. …‘を'『否定する』,否認する / 《『deny』+『名』+『名』=『deny』+『名』+『to』+『名』》〈人・自分〉‘に'…‘を'与えない(許さない)
2. 〈U〉〈C〉(…の)『否定』,否認《+『of』+『名』(do『ing』)》 / 〈U〉〈C〉(…の)『拒絶』,拒否《+『of』+『名』》 / 〈C〉拒絶宣言
3. …‘を'無効にする,無意味にする / 〈存在・真実など〉‘を'否定する(deny)

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2013/10/21 21:58:05」(JST)

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数理論理学において否定（ひてい）とは、命題の真と偽を反転する論理演算である。否定は英語で Not であるが、Invert とも言われ論理演算ではインバージョン（Inversion）、論理回路では Not回路やインバータ回路（Inverter）とも呼ばれ入力に対して出力が反転する。

命題 P に対する否定を ¬P, P, !P などと書いて、「P でない」とか「P の否定」、「P 以外の場合」などと読む。

ベン図による論理否定（NOT）

例

• 「私の身長は 160 cm 以上である」

の命題の否定は、

• 「私の身長は 160 cm 未満である」

である。

性質

他の論理演算と違い、対象となる命題が一つという事から、単項演算であることがわかる。

• ド・モルガンの法則

真理値表

命題 P	¬P
真	偽
偽	真

表記法

論理学

命題 p の否定は、以下のように複数の表記がなされる。

表記法	読み方
¬p	ノットp、 p の否定、 p でない
−p
~p
	p プライム
	p バー、 バー p

電子工学

Aの否定は、　と書く。

プログラミング言語

C言語などでは、「!」 で表され、

if(! z)

　・・・;

のように使用される。
また、ビット単位の否定は、「~」で表され

y = ~ x

のように使用される。

VBScriptでは、「Not」で表され、

z=Not x

if z Then

　・・・

End If

のように使用される。

Perlでは、「!」や「not」で表され、

if(! $a)

　・・・;

if(not $b)

　・・・;

のように使用される。

全否定と部分否定

ある対象に関する命題で、対象すべてに関する否定を全否定、一部に関する否定を部分否定という。これらは、述語論理において、次のように表現される。

全否定

∀ x ¬ A(x)　「すべての x について、「A(x) でない」」あるいは「絶対に A(x) ではない」

すべての x に対して、命題 A(x) の否定を主張する命題。

部分否定

¬ ∀ x A(x)　「「すべての x について A(x)」というわけではない」あるいは「必ずしも A(x) ではない」

「すべての x に対して命題 A(x) が真である」という命題を否定する命題。

これらは、述語論理に関するド・モルガンの法則によって、次のように書き換えることができる。

全否定

∀ x ¬ A(x) = ¬ ∃ x A(x)

部分否定

¬ ∀ x A(x) = ∃ x ¬ A(x)

つまり、全否定「すべての x について、「P(x) でない」」は、「「ある x について P(x)」ということはない」と言い換えることができ、部分否定「「すべての x について P(x)」というわけではない」は、「ある x については「P(x) ではない」」と言い換えることができる。

全否定命題の否定は部分肯定、部分否定命題の否定は全肯定である。

その他の論理的否定

否定をさらに他の観念と組み合わせて考えることもできる。可能性「～でありうる」、必然性「～にちがいない」などを論理学の枠組として扱うのが様相論理学であり、ここではそれらに対する否定が基本的法則（公理）として必要とされる。

例えば意味としては（言語形式上とは異なる）

• 「～しなければならない（命令）」の否定は「～しなくてよい（免除）」
• 「～であるにちがいない」の否定は「～でないかもしれない」
• 「～してよい（許可）」の否定は「～してはならない（禁止）」
• 「～であるかもしれない」の否定は「～でないにちがいない」

と考えられる。様相論理は一般には古典論理に必然性演算子と可能性演算子を導入して形式化され、「可能性演算子つきの命題」は、「命題の否定に必然性演算子をつけた命題の否定」として定義される。例えば「「彼がそれをしていないに違いない」というわけではない」は、「彼がそれをした可能性がある」と同値である。

自然言語における否定

否定を表す言語表現は文否定と構成素否定に分けられる。

文否定は、英語や日本語の

• I do not have a pen.
• 私はペンを持っていない。

のように、述語に否定標識を付与することによって否定命題を表現する方法である。

構成素否定は、英語の

• I have no pens.

のように、述語以外の構成素に否定標識を付与することで否定命題を表現する方法である。日本語では「ない袖を振る」のように修飾語を否定しても否定文にはならない（「袖を振らない」の意味にはならない）。

文否定も構成素否定も、どちらもほぼ同じ意味を表すことができるが、文否定の方が一般的である。

語形変化による否定表現

述語の形を変化させることで否定を表す。例えば日本語の動詞の否定では否定の接尾辞が用いられ、ペルシャ語では接頭辞が使われる。

語形変化による否定の例
接頭辞（ペルシア語） نخرم na- xar -am NEG- 買う -1SG 「私は買わない」	接尾辞（日本語） 買わない kaw -ana -i 買う -NEG -NPST

他の屈折要素と融合している場合もある。例えばナーナイ語では否定節で特別な時制標識を用いる。

語形変化による否定の例（ナーナイ語）
肯定・現在 xola -j -si 読む -PRS -2SG 「あなたは読んでいる」	肯定・過去 xola -xa -si 読む -PST -2SG 「あなたは読んでいた」
否定・現在 xolā -si -si 読む -NEG.PRS -2SG 「あなたは読んでいない」	否定・過去 xolā -ci -si 読む -NEG.PST -2SG 「あなたは読んでいなかった」

一般には文法的な法の一種として「否定法」とされる。

また否定形が肯定形と全く異なる形態をしている場合もある。例えば日本語「ある」-「ない」など（文語体や関西弁は「あらず」、「あらへん」という否定形を使う）。

日本語では動詞に対しては未然形に助動詞「ない」・「ぬ」が接続した形で否定する。「ない」・「ぬ」は独立性のない接尾辞と考えるのが適切である（助詞「は」が介入した場合「*書か-は-ない」でなく「書き-は-しない」と言う）。一方形容詞・形容動詞の否定には「ない」を使うが、これは学校文法では助動詞でなく補助形容詞と呼び、「赤く-は-ない」というように独立性があり、またこの「ない」には本来の意味が残っている（「ない」を肯定形の「ある」に入れ替え「赤くはある」とすることもできる）。

このほか、動詞や形容詞を単独に否定することができず「…であるということはない」のように文（節）を否定する言語もある。

言語における否定で注意すべき点として、否定を他の法観念（可能・必然・許可・義務など、話者の判断が介入する）と組み合わせた場合には、意味的な否定（論理的否定）と形式的な否定が一致しない場合もある。意味的な否定は上記の様相論理学における否定として扱うことができ、例えば許可「…してよい」の意味的否定は不許可＝禁止「…してはならない」、義務「…しなければならない」の意味的否定は否定の許可「…しなくてよい」である。しかし英語で must not は「…してはならない」または｢…はありえない｣を表す。つまり not によって、助動詞（あるいは文自体）を否定する（外部否定）のではなく、動詞不定詞を否定するのだ（内部否定）と考えるべきである。それに対し cannot は can の否定（不可能「…できない」または「…はありえない」：外部否定）と考えてよい。may not は場合によって意味が異なり、禁止「…してはならない」（must not とほぼ同じ意味；ただし発話で not を強調すると「…しなくてよい」の意味にもなる）、または否定の可能（不可能ではない）「…でないかもしれない」になる。

上記のような明らかな否定語以外にも、意味的に否定に近い語・表現もある。英語でいえば、"only～"(文脈による)、"few"、"scarcely"などがある。これらに相当する日本語表現では「～しかない」「ほとんど～ない」「滅多に～ない」と否定を明示することが多い。

さまざまな否定

時制・アスペクト・ムードなどによって、異なる否定の不変化詞や接辞を用いる言語もある。例えば、否定の命令文（禁止）に否定平叙文と別の手段を使う言語や、存在の否定に特別の方法を持っている言語は数多くある。

無標の否定・存在の否定・禁止の例（北京官話）
無標の否定 他不喝酒 tā bu hē jiǔ 彼 NEG 飲む 酒 「彼は酒を飲まない」	存在の否定 他没有哥哥 tā méi yǒu gēge 彼 NEG ある 兄 「彼には兄がいない」	禁止 别走 bié zǒu NEG.IMP 行く 「行かないで！」

否定表現の歴史的変化

いくつかの言語で否定表現が歴史的に、次のような一定の傾向で変化することが知られており、発見者イェスペルセンに因みイェスペルセン周期と呼ばれる。

1. 否定は否定標識で表される。
2. 否定標識が弱化し、強調の副詞が付け加えられる。
3. 強調の副詞が義務化（強調の意義は希薄化）して否定副詞に変化し、否定は2語で表されるようになる。
4. 否定標識と副詞が離れている場合には、否定は否定副詞で表され、元来の否定標識は任意になる。否定標識と副詞が隣接する場合には、否定標識と副詞が融合する。
5. 否定は否定副詞（または融合形）だけで表される。
6. 否定副詞（または融合形）が否定標識として使われる。
7. 1に戻る。

これが典型的に見られるのはフランス語である。現代文語では本来の否定詞neと、本来は強調のために追加された副詞pasで動詞句をはさむ。しかし口語ではneを省略しpasだけで否定を表すのが普通である。つまり現代フランス語は3から5の段階にある（フランス語の否定文参照）。英語の否定詞not、ドイツ語のnichtなどは、元来は否定標識と強調の副詞の融合形であり、つまり5段階にある。

またこの他にも、否定の強調表現が通常の否定表現として用いられるようになった例は多くの言語で見られる。例えば英語の「do not 動詞」構文（古くは動詞の後にnotを付けるだけでよかった）、近畿方言の助動詞「へん」（「･･･はせぬ」から転じた）など。

関連項目

• NOTゲート
• 肯定
• 真理値
• 真理値表
• ブール代数
• ブール論理
• ベン図
• 二重否定の除去（論理における二重否定）
• 負論理
• 二重否定 (言語学)（言語における二重否定）
• 極性 (言語学)
• 虚辞（虚辞のne）
• 否定動詞

UpToDate Contents

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• 1. ER／PR陰性、HER2陰性（トリプルネガティブ）乳癌の疫学、危険因子および臨床的アプローチ epidemiology risk factors and the clinical approach to er pr negative her2 negative triple negative breast cancer
• 2. グラム陰性桿菌性髄膜炎：疫学、臨床的特徴、および診断 gram negative bacillary meningitis epidemiology clinical features and diagnosis
• 3. HER2陰性乳癌に対する補助化学療法 adjuvant chemotherapy for her2 negative breast cancer
• 4. 陰圧創傷閉鎖法 negative pressure wound therapy
• 5. グラム陰性桿菌性髄膜炎：治療 gram negative bacillary meningitis treatment

Japanese Journal

• 「超」整理日記 : 経済・メディア・情報を捌く(Number 846)「米雇用創出に貢献」は貿易の利益の否定で危険

• 週刊ダイヤモンド = Diamond weekly 105(9), 126-127, 2017-03-04
• NAID 40021108530

• 最新判例批評([2017] 73)一 公立中学校等教職員団体がした教育研究集会の会場としての市立小学校施設の目的外使用許可申請に対し、これを不許可とした校長の処分に裁量権の逸脱又は濫用があるとされた事例 二 公務員の国家賠償法上の違法及び過失が否定された事例[大阪高裁平成27.10.13判決] (判例評論(第697号))

• 判例時報 (2317), 156-162, 2017-03-01
• NAID 40021113918

• 労働者の貧困化を進める派遣労働をきっぱり否定しよう : 働き方改革はまず派遣労働者をなくすことから

• 労働レーダー = Worker's radar 41(3), 2-6, 2017-03
• NAID 40021118169

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Japan Pharmaceutical Reference

薬効分類名

• アレルゲン検査薬

販売名

アレルゲンスクラッチエキス「トリイ」牛乳

効能または効果

診断　

• アレルギー性疾患のアレルゲンの確認
• 用法及び用量
  診断
  通常乱刺または切皮法により皮膚面に出血しない程度に傷をつけ、本品1滴を滴下し、15〜30分後に膨疹径が対照の2倍以上または5mm以上を陽性とする。

重大な副作用

ショック、アナフィラキシー

（頻度不明）

• ショック、アナフィラキシーを起こすことがあるので、観察を十分に行い、くしゃみ、蕁麻疹、血管浮腫、不快感、口内異常感、喘鳴、耳鳴等の異常があらわれた場合には、直ちに適切な処置を行うこと。

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★リンクテーブル★

リンク元	「100Cases 10」「100Cases 75」「100Cases 79」「100Cases 78」「拒否」
拡張検索	「否定妄想病」「否定的認知の3徴候」「否定的認知」「否定的」「自己否定気分」

「100Cases 10」

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☆case10　背痛

■症例

27歳　女性

主訴：背中に突き抜ける？痛み(pain across her back)

現病歴：背中に広がる痛みを訴えて、27歳の女性が救急部に運ばれてきた。２日前に熱が出て背部痛が始まり、以降調子が悪い。痛みは増強している。6時間前に2度嘔吐した。

既往歴：3ヶ月前に合併症のない胆嚢炎。

・身体診断

調子が悪そうであり、紅潮している。体温：39.2℃。脈拍：120/分。血圧：104/68 mmHg。心血管系、呼吸器系に異常を認めず。腹部：全体的に圧痛。両側の腰部で著明な圧痛。

・検査

(血液生化学)

白血球↑、血清尿素↑、CRP↑

(尿検査)

タンパク：++、鮮血：+++、亜硝酸塩：++

尿の顕微鏡検査：(おそらく400倍の一視野に)赤血球>50、白血球>50

腹部X線：正常

■glossary

loin n. (pl)腰、腰部(→(adj.)lumbar)。(獣の)腰肉、ロイン。(pl)陰部、生殖器、性器

腸雑音、腸音、intestinal murmur、intestinal sound、bowel sound

urine microscopy 尿の顕微鏡検査

dysuria 排尿障害

urgency n. 切迫、急迫、危急。緊急、火急、焦眉の急。[pl]しつこい要求、懇願。せき立てる力、刺激

hydronephrosis 水腎症

-nephros 腎臓

-stomy 開口術

nephrostomy n. 腎瘻造設術、腎造瘻術、腎瘻術

obstructive urophathy 閉鎖性尿路疾患

intravenous fluid 静脈内輸液

commence vt. 始める、開始する。 vi. ～から始める、始まる(with)

urgently

eradication n. 根絶、撲滅

mimic vt. ～の物まねをする、まねて馬鹿にする。そっくりに[卑屈に]まねる。～によく似る

renal ultrasound 腎臓超音波検査

obstructive uropathy 閉塞性尿路疾患

polycystic kidney disease 多発性嚢胞腎

medullary sponge kidney 海綿腎

loin-pain hematuria syndrome 腰痛血尿症候群

■解説

(第1パラグラフ)疫学

　急性腎盂腎炎：男性より女性でmore common。尿路からの細菌の上行感染。リスク：妊娠、糖尿病、免疫低下者、尿路奇形(尿の腎臓への逆流。そして多分、狭窄していたりして結石で閉塞されやすいこともあると思う)

(第2パラグラフ)病態

　食欲不振、悪心、嘔吐と共に40℃の発熱が出ることがある。

　腎盂腎炎患者の中には膀胱炎の先行症状(排尿障害、頻尿、尿意切迫、血尿)がある人がいるけど、こういう下部尿路症状がいつも出現するわけではない。

　多くの腎盂腎炎患者は、先行する6ヶ月以内の膀胱炎の既往がある。

　老人の場合、非典型的な症状を示し、そして混乱した状態でやってくる。

　腎盂腎炎は他の病態によく似ている：急性虫垂炎、急性胆嚢炎、急性膵炎、下葉の肺炎

　普通、体表から見て腎臓の直上に前からも後ろからも圧痛を感じる。

　未治療の腎盂腎炎では敗血症になるかもしれない。

(第3パラグラフ)本ケースについて

　・CRP上昇は急性感染症を示唆

　・顕微鏡的血尿・タンパク尿、白血球増多は尿路の炎症を示す。

　・硝酸塩(nitrate, HNO3と何かの塩)から亜硝酸塩(nitrite, HNO2と何かの塩)への還元により細菌の存在が確認される。

　　覚え方：亜硝酸は(Oが一つ)足らないi(愛)

　　でも複雑です。

　　　HNO2　亜硝酸 nitrous acid, nitrite　。亜硝酸塩 nitrite

　　　HNO3　硝酸 nitric acid, nitrate　　 。硝酸塩 nitrate

(第4パラグラフ)管理

　・女性は入院すべき。

　・血液と尿の採取

　・静脈内輸液＋抗生物質で治療開始。微生物が同定されたら、感受性のある抗菌薬を使用する。初期治療ではゲンタマイシン、アンピシリン、シプロフロキサシンを用いる

　・腎臓エコー検査：尿路閉塞を除外するため。閉塞性尿路疾患では、激しい痛み、発熱、敗血症ショック、腎不全を伴う脳腎症を起こしうる。

　・尿路敗血症の経過で水腎症が疑われたら、合併症を防ぐために緊急に腎瘻を造設すべき

(第5パラグラフ)薬物治療

　・(腎結石など合併していない)腎感染症(ucomplicated renal infection)患者は抗生物質2週間のコースで治療すべき。

　・感染の根絶を確実にする治療が終わった後10-14日間は、反復して細菌培養をする。＜

　・尿路結石を有する感染症や腎瘢痕を有する患者では抗生物質6週間のコースが用いられる。

■鑑別診断のポイント

　腎盂腎炎は片側性、あるいは両側性の腰痛を引き起こす。

　腰部痛の鑑別診断：

　　閉塞性尿路疾患

　　腎梗塞：心疾患などで生じた血栓が腎動脈またはその分枝を閉塞し、その血管の支配領域が虚血性壊死に陥った状態。

　　腎細胞癌：腎尿細管上皮細胞より発生する悪性腫瘍

　　腎乳頭壊死：腎乳頭より腎髄質にかけて、その支配動脈の虚血により壊死を来したもの。 主として基礎疾患に糖尿病を有する人にみられ、しばしば急性腎盂腎炎などの尿路感染に伴って発症する。

　　腎結石：

　　糸球体腎炎：

　　多発性嚢胞腎：先天性かつ両側性に腎実質内に大小無数の嚢胞を発生する。 ほとんどが両側性で、貧血、顕微鏡的血尿、蛋白尿、高血圧といった症状を呈しながら腎機能が低下し、最終的には腎不全となる疾患

　　海綿腎：腎錐体における集合管の先天性嚢状拡張症。症状としては拡張した集合管に尿の停滞　→　感染・細かな結石ができる。

　　腰痛血尿症候群：若年女性に好発し、反復して出現する腰部から側腹部の強い疼痛と血尿を主徴とする病因不明の疾患。肉眼的血尿や軽度の蛋白尿がみられることもあるが、特異的な検査所見はなく、診断は他疾患の除外診断による

■KEYPOINT

・急性腎盂腎炎は下部尿路症状があったり無かったりする。

・腎臓超音波検査は尿路閉塞を否定するために、入院24時間後に行うべき。

・抗菌薬は、再発のリスクを最小限にするために、少なくとも2週間継続すべき。

□閉塞性尿路疾患(http://merckmanual.jp/mmpej/sec17/ch229/ch229a.htmlより引用)

• 閉塞性尿路疾患は正常な尿流を構造的または機能的に妨げ，ときに腎機能不全（閉塞性腎症）を起こすことがある。症状は，慢性の閉塞では認められないこともあるが，T11からT12にかけての皮膚分節に放散する疼痛，無尿，夜間頻尿または多尿がある。診断は閉塞のレベルによって，膀胱カテーテル法，超音波検査，CT，膀胱尿道鏡検査，膀胱尿道撮影または腎盂造影に基づく。治療は原因によって異なり，迅速なドレナージ，器具使用，外科手術（例，内視鏡法，砕石術）および/またはホルモン療法を必要とする場合がある。

□KUBの陰影から尿路結石成分の推定

　リン酸カルシウム(22.0)

　シュウ酸カルシウム(10.8)：シュウ酸カルシウム結石は，尿路結石のうちで最も頻度が高く（70～80％），シュウ酸カルシウム結石の約半数はリン酸カルシウムとの混合結石である。

　リン酸マグネシウムアンモニウム(4.1)：ストラバイト結石：尿素分解菌(Proteus　、Klebsiella　、Pseudomonas　)による尿路感染が原因で、尿素が分解されアンモニアとなると尿がアルカリ性となり、リン酸マグネシウムアンモニウム結石が形成される。

　シスチン(3.7)：ホモシスチン尿症

　尿酸(1.4)：痛風

　キサンチン(1.4)：プリン体

□多嚢胞腎

　常染色体劣性多発性嚢胞腎：ARPKD

　　旧名：幼児型嚢胞腎

　常染色体優性多発性嚢胞腎：ADPKD

　　旧名：成人型嚢胞腎

「100Cases 75」

　　[★]

☆case75　自宅での意識消失

■症例

21歳　男性

主訴：意識消失

現病歴：男性のアパートで意識を失っている所を彼女に発見され、午後5時に搬送された。彼女が最後に彼に会ったのは午後8時で、クリスマスの買い物をして帰宅した時であった。翌日午後、彼女が彼に会いに行った所、彼がお風呂の床で意識を失っているのを見つけた。彼女によれば、前日変わった様子(unusal mood)はなかった。彼は心理学の期末試験が1週間に迫っておりこのことを心配していたが、勉強はうまくいっているようだった。また以前の試験に問題はなかった。

喫煙歴：なし。

飲酒歴：機会飲酒 10 units/week(1週間に350mlビール6本弱)

既往歴：なし

家族歴：父と2人の兄弟のうち1人が糖尿病

服薬歴：以前、エクスタシー錠剤を服用していたが、静脈注射の薬はやったことがない。

身体所見 examination

　顔貌　青白。注射痕は認められない。脈拍　92/分、血圧　114/74 mmHg、呼吸数　22/分。心血管系、呼吸器系に異常を認めず。神経系　命令に従わないが、痛みに反応して適切に手を引っ込める(GCS M4)。腱反射(+)・対称性、足底反射(-)。瞳孔散大、対光反射(+)。眼底　視神経円板腫脹

■鑑別診断をあげるためのkeyword(司会者用)

・24時間以内に来した意識消失、糖尿病の家族歴、冬、風呂、精神疾患リスク(試験で悩んでいる。薬物の服用歴)、顔色、脈拍、血圧、呼吸数、腱反射、病的反射、瞳孔、眼底(司会者用)

■keywordからどういう疾患を考えるか？

　真っ先にあげたいもの

　・二次的な脳圧亢進

　・糖尿病

　・薬物中毒、中毒物質の摂取・吸引

　・神経疾患(てんかんなど)の発作

・24時間以内に来した意識消失

　・クモ膜下出血：局所神経症状、硝子体下出血(subhyaloid hemorrhage)。

・糖尿病の家族歴

　・低血糖発作

　　低血糖による昏睡は早いが糖尿病の新規症状として起こらない。まれにインスリノーマによる低血糖による昏睡があり得る。

　・糖尿病性ケトアシドーシス diabetic ketoacidosis DKA

　　極度のインスリン欠乏とコルチゾールやアドレナリンなどインスリン拮抗ホルモンの増加により、(1)高血糖(≧250mg/dl)、(2)高ケトン血症(β-ヒドロキシ酪酸の増加)、アシドーシス(pH7.3未満)をきたした状態。(糖尿病治療ガイド 2008-2009 p.66)

　・高浸透圧性非ケトン性昏睡 nonketotic hyperosmolar coma

　　DM type 2

　　50歳以上に好発し、インスリン非依存性糖尿病＊患者が腎不全や中枢神経障害、悪性腫瘍、消化器疾患、呼吸器感染などを合併するときに多くみられ、ステロイドや利尿薬の投与、輸液や高カロリー補給、人工透析などの際に医原性に起きやすい。

　高血糖性の昏睡は発症が早くない。その前に口渇や多尿があるはず。

　→　否定するための検査　→　血糖測定

・風呂

　・脳出血

　・冬だし、風呂(脱衣所のことか)にガスヒーターがあったら疑わしい。

・精神疾患リスク(試験で悩んでいる。薬物の服用歴)

　(最も多いのが)薬物中毒(鎮静薬、アスピリン、アセトアミノフェン)

　(意識障害で運ばれてきたときに考えるべきなのが)一酸化中毒

　一酸化中毒の場合の顔色は蒼白(cherry-red colorと言われてきたが)。眼底所見：(severe CO中毒で)乳頭浮腫

・顔色

・脈拍、血圧、呼吸数

・腱反射、病的反射

　腱反射が亢進していたら、上位運動ニューロンの障害を考慮する。腱反射亢進と意識障害が共存していれば、障害部位は脊髄の伝導路ではなくむしろ脳幹・大脳皮質に障害があると考えることができる。

・瞳孔

　瞳孔が散大していれば交感神経興奮、副交感神経の麻痺：フェニレフリン・エピネフリン・コカインなど交感神経刺激、動眼神経麻痺、脳死の徴候

　瞳孔が縮瞳していれば副交感神経興奮、オピオイド受容体への刺激：麻薬中毒、有機リン中毒、橋出血、脳幹部梗塞(脳底動脈閉塞症など)

・眼底 (IMD.71)

　視神経円板(=視神経乳頭)の腫脹は乳頭浮腫(papilledema, DIF.342)を反映。乳頭浮腫の発生機序は軸索輸送障害や静脈還流うっ滞である。原因として頭蓋内疾患が最も多い。頭蓋外の疾患(高血圧、視神経炎、偽性脳腫瘍)。

乳頭浮腫 papilledema DIF.243

V 動静脈奇形、高血圧による脳血圧脳症・頭蓋内出血、クモ膜下出血、硬膜下血腫

I 脳膿瘍、慢性経過の髄膜炎(細菌性×)、敗血症による血栓や静脈洞血栓

N 脳腫瘍

D -

C 動静脈奇形、水頭症、頭蓋奇形(尖頭症などによる)、血友病、時にSchilder disease

A ループス脳炎、動脈周囲炎

T 急性期の硬膜外血腫や硬膜下血腫ではない。慢性硬膜下血腫ならありうる。

E 褐色細胞腫による悪性高血圧、偽性脳腫瘍(=特発性頭蓋内圧亢進症)(肥満・無月経・感情障害(emotionally disturbed)をきたした女性に多い)

■問題

　症例だけでは絞れないので、最も疑われる疾患をあげ、鑑別診断を列挙し、検査、治療を考えていくことにします。

■一酸化炭素中毒

■オチ

　血中carboxyhemoglobinを測定したところ32%。高レベルの酸素投与でゆっくりだが、48時間で完全に回復。脳浮腫にたいするマンニトールや高圧酸素療法も考慮する。問題は4年間点検されていないガス温水器の不完全燃焼だったとさ。

■KEY POINTS

・薬物中毒は若い人の意識消失の最も一般的な原因だけど、他の診断もいつも考慮しておく。

・一酸化炭素ヘモグロビンレベルは屋内や車内、あるいはよく分からない煙に暴露した意識消失患者で測るべき

・一酸化中毒による重度の低酸素血症ではチアノーゼを欠く。

■initial plan(救急だからのんびりやってられないだろうけど)

A.

1. 呼吸器系、循環器系の安定を確認

2. 血液ガス検査

　3. 血液生化学(電解質(Na,Ca)、血糖)

□ビール1本 = 350ml アルコール5%： 350 (ml/本) x 0.05 / 10 (ml/unit) =1.75 (unit/本)

■参考文献

　DIF　Differential Diagnosis in Primary Care Fourth Edition版 Lippincott Williams & Wilkins

「100Cases 79」

　　[★]

☆case79　混乱

79歳　女性

主訴：混乱

現病歴：5年前より高血圧と診断され薬物で加療中であった。混乱がひどくなってきたと訴え娘と来院。娘の話では3週間前より混乱の症状が始まっており、以前は認知機能に問題は無かった。患者は食欲の減退、頭痛、筋痙攣(muscle cramp)も訴えていた。高血圧の治療は診断時よりアテノロールを服用していたが四肢の冷感をうったえて2ヶ月前に中止、ベンドロフルメチアジド1日2.5mgに切り替え特に問題なかった。

生活歴：単身であり、近くに娘が住んでいる。

嗜好歴：飲酒、喫煙共に無し。

服用薬：服用薬無し。近所の薬品屋で購入したビタミン剤は飲んでいる。

身体所見 examination

　皮膚のツルゴール正常。脈拍 80/分、整。血圧 146/90 mmHg。頚静脈圧：正常。異常心音認めず。末梢の浮腫無し。呼吸器系、消化器系異常なし。abbreviated mental test scoreは6/10。時間と場所の見当識無し。局所神経症状無し。眼底に銀線動脈とarteriovenous nippingを認める。乳頭浮腫は認めない。

検査所見 investigations

　低ナトリウム血症、軽度の低カリウム血症、クレアチニン軽度低下、尿浸透圧低下。

問診(S)

　混乱(程度は次第に重度に)

　食欲減退

　頭痛

　筋痙攣

　高血圧

　アテノロール服用(5年前より2ヶ月前まで。服用により四肢が出る)中止後、ベンドロフルメチアジド服用

身体所見(O)

　高血圧(146/90mmg)　→　Japanの基準だとI度高血圧(YN.C-162)

　abbreviated mental test score: 6/10　→　認知症/譫妄疑い

　眼底にsilver-wiringとarteriovenous nippingを認め乳頭浮腫を認めない (YN.C-165)

　(陰性所見)

　ツルゴールは正常　→　脱水を否定

　高血圧以外の循環器疾患は否定的？、呼吸器、消化器系は正常らしい

　場所にと時間に関する見当識がないのでJCSだと2

　局所神経症状なし　→　中枢神経系の疾患は考えづらい？

検査(O)

　低ナトリウム血症、軽度の低カリウム血症、クレアチニン軽度低下、尿浸透圧低下。

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■チアジド系利尿薬

　・副作用は？

　　低カリウム血症、耐糖能低下、高尿酸血症、高カリウム血症、アルカローシス、GFR↓。(YN.C-62)

　・禁忌は？

　　無尿、腎不全、糖尿病、高脂血症。(YN.C-62)

　・特徴(医学用語辞典より)

　　・降圧利尿薬として本態性高血圧症に対する第一選択薬の1つとして用いられる。

　　・有効率が高いこと、至適用量の個人差が少ないこと、効果の発現が緩徐で過度の降圧を来さないことなどの利点を有している。

　・ベンドロフルメチアジド　bendroflumethiazide

　　チアジド系利尿薬の一種

■アテノロール(YN.C-64)

　・β1選択性β遮断薬。

　・心臓のβ1受容体に選択的に作用し、本態性高血圧症、狭心症、頻脈性不整脈に対して有用性が認められている。

■学習事項

　・混乱(confusion)をきたす疾患を鑑別してみよう

■abbreviated mental test score (en wikipediaより)

　・1972年にHodkinsonが老人の認知症の可能性について、迅速に評価できる手法として紹介。

　・認知症以外にも、混乱や認知機能障害の評価にも使われている。

　・10の項目があって、答えられると1点。6点以下でdelirium(譫妄)やdementia(認知症)が疑われる。

　・年齢、今何時、住所を覚えてもらい最後に聞く、今何年、病院名/家の住所、二人の人の認知、誕生日、世界大戦が始まった年、現在の王？の名前、20から1までカウントダウン

■診断

　利尿薬による低ナトリウム血症

　　利尿剤による低ナトリウム血症は治療開始後2,3週間以内に起こりやすい。

　　NSAIDも服用している老年女性に多い(NSAIDは水の排泄を抑制)

　　　メカニズム？：NSAIDはプロスタグランジンの生成を阻害　→　レニン分泌↓　→　輸出細動脈は拡張したまま　→　GFR低下　→　水の排泄がうまくいかないのだろうか。

■血漿浸透圧を計算してみよう

　2 x ([Na+] + [K+]) + [urea] + [glucose] [単位:mOsmol/kg]

■低ナトリウム血症(YN.D-138)

「100Cases 78」

　　[★]

☆case78　発熱

■症例

36歳　男性

主訴：発熱、筋痛

現病歴：発熱、背中・四肢周辺の筋肉の痛みを訴えて来院。患者はインフルエンザと考えていたが、9-10日間症状が持続。3日間下痢症状が見られたが、現在はない。

先週くらいから口の痛みが続いており摂食が困難であるが、空腹感はないとのこと。彼は体重は2,3kg減少したと考えている。

(発熱、筋痛のこと？)症状が始まったときから中等度の紅斑性赤色の皮疹(erythematous rash)を胸部と腹部が出現し、現在は消退した。

過去に行きつけのにたいしたことのない訴えで診療所を訪れていた。過去3年の間ベトナムやタイに行くためのワクチンを接種してもらうためにpracticeに行っていた。最後の旅行は、3ヶ月前に海外に旅行した。12ヶ月前のHIV testは陰性であった。

嗜好品：タバコ：10本/日。アルコール：20-30 unit/week(缶ビール(350ml)6本弱本/週)。違法薬物(illicit drug)はやっていない。

既往歴：特記事項無し

家族歴：特記事項無し

社会歴：事務弁護士として働いている。

生活歴：独身であり、一人住まいである。過去に多数の同性・異性関係があった。

身体所見 examination

　体温 38℃、脈拍 94/分、呼吸数 16/分、血圧 124/78mmHg。心血管系、呼吸器系に異常なし。口腔内潰瘍2ヵ所 直径5-10mm。両側の頚部リンパ節を触知し、わずかに有痛性。肝脾腫を認めず。皮疹は認められない。

検査所見 investigations

　正常

　腺熱のスクリーニング検査：陰性

■要点

　・一週間以上続く感染症かな？

　　・インフルエンザは経過が長くない。

　・頚部リンパ節腫脹　＋　口腔内潰瘍

　・体温上昇が持続

　・出現して消失した皮疹

　・血液所見正常、腺熱(伝染性単核球症)の検査は陰性

　・これらの所見は腺熱で最もなんだけどね

　・性感染症を疑うキーワード

　　・同性愛者との性的接触

　　・ベトナム、タイへの旅行

　・HIVを否定するキーワード

　　・12ヶ月前のHIV test陰性

　　　・感染後4-6週後にHIV seroconversion illnessが起こる。HIVテストが陰性でもp24 antigenやHIV virus RNAの証明で診断されうる。

　・そのほかの疾患に当てはまるか？

　　・二期梅毒(secondary syphilis)

　　　・当てはまらない点：皮疹は全身性。リンパ腫は無痛性。

　　・肝炎：全身性の前駆症状を呈する

　　　・当てはまらない点：肝臓は正常

　　・リンパ腫：リンパ腺腫、発熱

　　　・当てはまらない点：口腔内潰瘍、皮疹

　・診断

　　・血清学的検査：陰性だったらリンパ節生検を考慮

　・オチ：検査したら、ウイルス血症であった。抗レトロウイルス療法はHIVの明らかな暴露、あるいは暴露の危険が高いとき抗レトロウイルス療法は感染のリスクを減らすのに有効。この段階でウイルス負荷をモニターするための説明と準備が支持的である。

■key points

・HIV感染した人の50%でseroconversion illnessが起こる

・既感染もしくは針刺しのようなハイリスクに暴露した症例では、即座おこなう抗レトロウイルス療法がよく適応となる。すぐに助言を求めるべきである。

□アルコールのunit

　1 unit = 10 ml of ethanol

　350ml アルコール5%　→　350x0.05/10=1.75 unit

■glossary

practice

　n.

　　実施、実行、実践、実際。経験。(数学)実算

　　(個人の)習慣。(社会の)慣行、慣例、習わし

　　(教会)礼拝式

　　練習、実習、稽古

　　熟練(skill)、手腕

　　(医師・弁護士などの)業務、営業。事務所、診療所

　　患者、事件依頼人

solicitor

　n.

　　(米)(地域の)法務官、(州の)巡回検事◆州によっては法務官をattorneyと呼ぶこともある。

　　(英)事務弁護士◆事務処理だけをする弁護士。法廷弁護士と訴訟依頼人との間で裁判事務を扱う弁護士。ある種の開催板書を除いて法廷での弁論権がない

prodrome

　n.

　　(医)前駆症状、前駆症、前徴、前兆

「拒否」

　　[★]

英

rejection、refusal、reject、refuse、deny

関

拒絶、拒絶反応、拒む、否定

「否定妄想病」

　　[★]

関

コタール症候群

• 19世紀にフランスの精神病医(Jules Cotard)は否定妄想病(delire de negation)と呼ばれる症候群に罹患した数名の患者を記載した。これは時に否定妄想性障害(nihilistic deusional disorder)あるいはコタール症候群(Cotard syndrome)と呼ばれている。この症候群の患者は財力、地位、能力のみならず心臓、血管、腸までを失ってしまったと訴える。彼らの周囲に広がる世界は無に帰せられる。比較的まれなこの疾患は統合失調症性ないしうつ病性障害の前兆であると普通考えられている。抗精神病薬が広く使用されている今日、この症候群は以前にましてさらに希とみられている。

「否定的認知の3徴候」

　　[★]

英

negative cognitive triad

関

気分障害

• 悲観的・否定的な考え方が自分自身、世界(周囲)、将来の3つの領域に起こるというもの

「否定的認知」

　　[★]

英

negative cognition

関

否定的認知の3徴候 negative cognitive triad

「否定的」

　　[★]

英

negative

関

陰性、ネガティブ、負

「自己否定気分」

　　[★]

英

feeling of worthlessness

関

無価値感