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1. 乳房温存手術におけるオンコプラスティックテクニック oncoplastic techniques in breast conserving surgery
2. Complications of laparoscopic surgery
3. モース手術 mohs surgery
4. 爪の手術の原則および概要 principles and overview of nail surgery
5. 大腸切除術における早期回復管理 fast track protocols in colorectal surgery

Japanese Journal

FOLFIRI+Bevacizumab療法が奏効し組織学的CRを得た直腸癌の1例

藤田敏忠,川崎健太郎,大野伯和,三上城太,中山俊二,小南裕明,田中賢一,中村毅
日本大腸肛門病学会雑誌 64(3), 178-184, 2011
… パ節転移は消失した．副作用のためBevacizumabを中止し，FOLFIRIのみさらに4クール施行後，腹部CTにて原発巣がprogressive disease（以下PD）となったが，PET-CTにて直腸以外にはFDGの集積亢進は認めなかったため，Hartmann手術を施行した．術後の病理組織診断にて組織学的complete response（以下CR）と診断した．術後13カ月経過した現在，再発徴候なく外来にて経過観察中である．今回FOLFIRI+Bevacizumab療法で組織学的CRが得られた貴重 …
NAID 130000662470

特異的なCT像を呈した直腸癌穿通による骨盤内膿瘍の1例

金澤周,塩澤学,田村周三,稲垣大輔,山本直人,大島貴,湯川寛夫,利野靖,今田敏夫,赤池信
日本大腸肛門病学会雑誌 64(2), 88-92, 2011
… 部にかけて全周性の狭窄像を認めたが，腸管外への造影剤の流出は認めなかった．CTでは仙骨前面から両側梨状筋に至る広範な骨盤内膿瘍形成を認め，直腸癌の腸間膜側への穿通による骨盤内膿瘍の診断でHartmann手術およびドレナージ術を施行した．手術所見では仙骨前面から両側骨盤壁内へ広がる膿瘍腔を認め，約100ml の膿性の排液を認めた．直腸癌の直腸間膜側への穿通から，広範な骨盤内膿瘍を形成し，特異的なCT …
NAID 130000428450

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直腸がん手術の約 8 割は AC distal手術記載

★リンクテーブル★

国試過去問	「111D048」「106A046」「087B037」
リンク元	「大腸癌」「直腸癌」「ハルトマン手術」
関連記事	「手術」「術」

「111D048」

　　[★]

78歳の男性。腹痛のため救急車で搬入された。1年前から便秘傾向であったが特に医療機関を受診していなかった。最近になって便秘がひどくなり、昨晩、就寝前に下剤を服用した。今朝、排便時に突然、強い腹痛が生じたため救急車を要請した。意識は清明。身長 172cm、体重 64kg。体温 38.4℃。心拍数 120/分、整。血圧 160/92mmHg。呼吸数 28/分。表情は苦悶様で屈曲側臥位である。眼瞼結膜は貧血様である。眼球結膜に黄染を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は板状硬で強い圧痛を認める。表在リンパ節を触知しない。血液所見：赤血球 320万、Hb 10.7g/dL、Ht 30%、白血球 15,300、血小板 18万。血液生化学所見：総蛋白 6.6g/dL、アルブミン 3.4g/dL、総ビリルビン 0.6mg/dL、AST 50U/L、ALT 62U/L、LD 330U/L(基準 176～353)、ALP 270U/L(基準 115～359)、γ-GTP 63U/L(基準 8～50)、アミラーゼ 140U/L(基準 37～160)、CK 110U/L(基準 30～140)、尿素窒素 28mg/dL、クレアチニン 1.0mg/dL、尿酸 6.0mg/dL、血糖 130mg/dL、HbA1c 5.0%(基準 4.6～6.2)、総コレステロール 178mg/dL、トリグリセリド 190mg/dL、Na 142mEq/L、K 4.2mEq/L、Cl 98mEq/L。CRP 11mg/dL。腹部CT(別冊No. 22)を別に示す。
適切な対応はどれか。

a　直腸切断術
b　穿孔部閉鎖術
c　ドレナージ術
d　低位前方切除術
e　穿孔部切除閉鎖＋人工肛門造設術(Hartmann手術)

[正答]

※国試ナビ4※　［111D047］←［国試_111］→［111D049］

「106A046」

　　[★]

52歳の男性。血便を主訴に来院した。 1か月前から便に少量の血液が付着していることに気付いていた。徐々に血液の量が増加し改善しないため受診した。
既往歴に特記すべきことはない。大腸内視鏡検査で肛門縁から10cm口側に2型の全周性腫瘍を認める。胸腹部・骨盤部造影CTで、リンパ節転移、肝転移および肺転移を認めない。注腸造影写真(別冊No. 20)を別に示す。
選択すべき術式として適切なのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［106A045］←［国試_106］→［106A047］

「087B037」

　　[★]

直腸癌に対する肛門括約筋温存手術はどれ？

a. (1)(2)
b. (1)(5)
c. (2)(3)
d. (3)(4)
e. (4)(5)

「大腸癌」

　　[★]

英: large bowel cancer
同: 結腸直腸癌, colorectal cancer, CRC, colorectal carcinoma、直腸結腸癌
関: 結腸癌 colon cancer colonic cancer。大腸

first aid step1 2006 p.277

概念

大腸に発生した悪性腫瘍の総称
結腸癌、直腸S状部癌、直腸癌を含む。

疫学

死亡率

日本

男性：第４位(肺＞胃＞肝＞大腸)
女性：第１位(大腸＞胃＞肺＞肝＞乳房＞子宮)

米

3rd most common cancer

リスクファクター(first aid step1 2006 p.277)

colorectal villous adenomas
chronic inflammatory bowel disease (especially ulcerative colitis)
high-fat and low-fiber diets
↑ age
家族性大腸腺腫症 familial adenomatous polyposis (FAP)
遺伝性非ポリポーシス大腸癌 hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC)
DCC gene deletion
personal and family history of colon cancer

×Peutz-Jeghers syndromeはリスクファクターではない

好発部位

直腸・S状結腸　＞　上行結腸・盲腸　＞　横行結腸　＞　下行結腸

直腸が50%、S状結腸25% (出典不明)

頻度

肉眼分類

ボールマンの分類に基づく

早期癌

0型(表在型)

0-I型(隆起型)：Ip(隆起型)、Isp(亜有茎型)、Is(無茎型)

0-II型(表面型)：IIa(表面隆起型), IIc(表面陥凹型)

進行癌

1型(腫瘤型)
2型(潰瘍限局型)
3型(潰瘍浸潤型)
4型(びまん浸潤型)

頻度

進行癌：2型(潰瘍限局型) ＞ 3型(潰瘍浸潤型) ＞ 1型(腫瘤型) > 4型(びまん浸潤型)

早期癌を含めると、2型(潰瘍限局型)(80%)に次いで0型(表在型)が多い。

2型で外周の2/3週以上となると、注腸造影でapple core sign として認められる。

病期分類

Dukes分類

A. 癌腫が腸管壁内に限局するもの　←　固有筋層まで(MP。つまりT2)
B. 癌腫が腸壁を貫いて浸潤するが、リンパ節転移のないもの
C. リンパ節転移があるもの

進行病期分類

stage	定義	治療
0	癌が粘膜にとどまっている。(M)	内視鏡
I	癌が大腸壁にとどまっている。(SM,MP)	SM軽度浸潤(＜2cm)では内視鏡、それ以外は手術療法
II	癌が大腸壁の外まで浸潤している。(SS,SE)	手術療法
III	リンパ節転移がある。	手術療法＋補助化学療法
IV	肝転移、肺転移または腹膜播種がある。	手術療法 and/or 化学療法 and/or 放射療法

大腸癌取り扱い規約第7版(2009年)

壁深達度

M：粘膜内まで
SM：粘膜下層まで
MP：固有筋層まで

漿膜を有する部位

SS：MP越えているが漿膜下にとどまる
SE：漿膜表面に露出
SI：他臓器に直接浸潤

漿膜を有しない部位

A：固有筋層を越えて浸潤
AI：他臓器に直接浸潤

進行度

	N0	N1	N2	H1,H2,H3,M1 P1,P2,P3
M	0
SM MP	I	IIIa	IIIb	IV
SS,A SE SI,AI	II	IIIa	IIIb	IV

リンパ節郭清

1群リンパ節郭清：D1：腫瘍付近のリンパ節（傍リンパ節）を切除
2群リンパ節郭清：D2：癌のある腸管を栄養する血管に沿うリンパ節（中間リンパ節）までを切除
3群リンパ節郭清：D3：栄養血管の根元にあるリンパ節（主リンパ節）までを切除

病理

95%が腺癌。高分化型が多い。

症状

腫瘍の局在	右側結腸	左側結腸	S状結腸・直腸
症状	自覚症状に乏しい（貧血、腹部腫瘤、腹痛、まれに腸重積)	イレウス多い、左下腹部痛	血便/粘結弁
症状	下痢	便秘、便通過障害(下血・血便)	便通異常(下痢・便秘、腹部膨満感、しぶり腹、輪状狭窄、糞柱の狭小化)

検査

血液検査

Hb：貧血の徴候がないか

腫瘍マーカー

便潜血

免疫学的便潜血反応：抗ヒトヘモグロビン法

単純X線検査

apple core sign

診断

生検結果による(内視鏡生検)

治療

原則として以下の治療を選択するが、必要に応じて、手術療法、化学療法、放射線療法を組み合わせる。(SSUR.550)

Stage0,StageIの一部：内視鏡的切除

StageI,II：手術療法

StageIII：手術療法＋化学療法

StageIV：手術療法、化学療法、および放射線療法の組み合わせ

早期癌

内視鏡的治療

原則

リンパ節メタなく、腫瘍を一括切除できること。

病期

stage 0 ～ stage I and SM軽度浸潤 and 最大径 2cm以下

適応基準

( M or SM ) and ( 最大経≦2cm ) and ( 肉眼型は問わない )

進行癌

化学療法 (参考3)

補助化学療法：5-FU　＋　ロイコボリン、テガフール・ウラシル(UFT)　＋　ロイコボリン、カペシタビン capecitabine
切除不能進行再発大腸癌：

FOLFIRI療法　→　FOLFOX療法　、　FOLFOX療法　→　FOLFIRI療法　。一次治療にはベバシズマブ、二次治療にはセツキシマブの併用を推奨

FOLFOX療法：fluorouracil(5-FU)、levofolinate(L-LV)、oxaliplatin(L-OHP)
FOLFIRI療法：fluorouracil(5-FU)、levofolinate(L-LV)、irinotecan(CPT-11)

放射線療法
手術療法

stage I～IVで行われる。
原発巣の切除とリンパ節の郭清を行う
転移巣(肝臓、肺)、局所再発に対して：根治性が得られるなら切除。得られないのであれば姑息的治療(肝転移の場合なら、経カテーテル的肝動脈塞栓術
(姑息的に？結腸癌の進展による直腸の狭窄が考慮される場合には)Hartmann手術をおこなう。
(大腸癌の肝転移例に対する手術適応)原発巣が根治的に処理されている場合には積極的に肝切除を行う。肝切除ができない場合は経カテーテル的冠動脈塞栓術を施行(QB.A-194)

術式

結腸癌

結腸部分切除術
回盲部切除術
結腸右半切除術
結腸左半切除術
S状結腸切除術
結腸全摘術

検診

スクリーニング

USPSTF

50-75歳の成人に便潜血・大腸内視鏡を推奨する(A)
85歳以上の高齢者には推奨しない(D)
リスクが有る患者には40歳、ないし発症した親族の年齢の10年前から大腸内視鏡を5年ごとに行う

リスク：2人の大腸癌ないし腺腫性ポリープの家族歴あり

大腸内視鏡であれば10年毎でよいが、これをやらない場合には毎年の便潜血を。

参考

1. がん情報 - 結腸および直腸 Colon and Rectum（C18-C20）

http://ganjoho.ncc.go.jp/data/hospital/cancer_registration/odjrh3000000hrgr-att/20070723022_c18colon_and_rectum.pdf

2. 大腸低分化腺癌,印環細胞癌の臨床病理学的検討

山形県立中央病院外科

平井一郎　池田栄一　飯澤肇　佐藤敏彦　岡部健二　石田卓也　太田陽一

最近11年間の大腸癌手術症例1,260例のうち,低分化腺癌(por)93例,印環細胞癌(sig)7例を臨床病理学的に検討した.また間質結合織の多寡で髄様型(med),中間型(int),硬性型(並1)に3分類した。por,sigはs(a2)以深の進行例が多く,早期癌203例中1例のみであり,癌発生直後より急速に進展すると考えられた。5生率は高分化:67.9%,中分化:423%,por,sig:37.4%で,por,sigは有意に予後不良であった。間質別5生率はmedで79.6%と極めて予後良好だったが,sciには3年生存例がなく,med,int,並i間に有意差が認められた。組織発生の検討では,intは分化型腺癌の浸潤先進部の分化度が低下し低分化部分が優勢となったもので,med,sciは発生初期から低分化腺癌の形態をとる症例が存在すると考えられた。大腸低分化腺癌,印環細胞癌の間質組合織の多寡による3分類は予後,癌組織発生の点で重要である。

http://journal.jsgs.or.jp/pdf/028040805.pdf

3. 大腸癌治療ガイドライン - 日本癌治療学会

http://www.jsco-cpg.jp/guideline/13.html

ガイドライン

大腸癌治療ガイドライン - 日本癌治療学会