- 次の文を読み、81～83の問いに答えよ。
- 73歳の女性。右殿部から膝の痛みを主訴に来院した。現病歴：60歳ごろから立ち上がる動作や長時間の立位や歩行をした際に右殿部から膝の痛みを自覚していた。2年前には右膝に右手を置いて歩行するようになったために自宅近くの整形外科診療所を受診し、エックス線写真で右股関節の変形を指摘されたが通院はしていなかった。3か月前から痛みが増悪して歩行がさらに困難になり、屋内の伝い歩きは可能なものの外出ができなくなったため受診した。
- 既往歴：18年前から高血圧症のため自宅近くの内科診療所で内服治療中。同診療所で、慢性の便秘症に対し整腸薬と睡眠障害に対する睡眠薬とを処方されている。また眼科診療所で、軽度の白内障に対して点眼薬の処方を受けている。2か月前からは、右殿部から膝の痛みに対して市販の湿布薬貼付と鎮痛薬の内服とを続けている。
- 生活歴：夫、長男夫婦および孫2人との6人暮らし。兼業農家で長男夫婦は共働き。孫は短大生と高校生。3か月前まで患者が家事の多くを担当していた。
- 家族歴：特記すべきことはない。
- 現症：意識は清明。身長 156cm、体重 53kg。体温 36.3℃。脈拍 64/分、整。血圧 130/72mmHg。呼吸数 14/分。SpO2 98%(room air)。頸部リンパ節を触知しない。胸腹部に異常を認めない。右殿部から膝の痛みのために立ち上がる際に介助が必要で、独歩は不能である。
- 検査所見(外来受診時)：尿所見：蛋白(－)、糖(－)、ケトン体(－)、潜血(－)。血液所見：赤血球 390万、Hb 12.0g/dL、Ht 38%、白血球 5,800、血小板 24万。血液生化学所見：総蛋白 6.8g/dL、アルブミン 3.8g/dL、総ビリルビン 0.7mg/dL、AST 15U/L、ALT 17U/L、LD 220U/L(基準 176～353)、ALP 153U/L(基準 115～359)、γ-GTP 28U/L(基準 8～50)、アミラーゼ 76U/L(基準 37～160)、CK 40U/L(基準 30～140)、尿素窒素 16mg/dL、クレアチニン 0.8mg/dL、血糖 84mg/dL、Na 139mEq/L、K 4.1mEq/L、Cl 109mEq/L。CRP 0.2mg/dL。
- 右殿部から膝の痛みの原因の鑑別に有用でない身体診察はどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ ［112F080］←［国試_112］→［112F082］
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[★]
- 次の文を読み、81～83の問いに答えよ。
- 73歳の女性。右殿部から膝の痛みを主訴に来院した。現病歴：60歳ごろから立ち上がる動作や長時間の立位や歩行をした際に右殿部から膝の痛みを自覚していた。2年前には右膝に右手を置いて歩行するようになったために自宅近くの整形外科診療所を受診し、エックス線写真で右股関節の変形を指摘されたが通院はしていなかった。3か月前から痛みが増悪して歩行がさらに困難になり、屋内の伝い歩きは可能なものの外出ができなくなったため受診した。
- 既往歴：18年前から高血圧症のため自宅近くの内科診療所で内服治療中。同診療所で、慢性の便秘症に対し整腸薬と睡眠障害に対する睡眠薬とを処方されている。また眼科診療所で、軽度の白内障に対して点眼薬の処方を受けている。2か月前からは、右殿部から膝の痛みに対して市販の湿布薬貼付と鎮痛薬の内服とを続けている。
- 生活歴：夫、長男夫婦および孫2人との6人暮らし。兼業農家で長男夫婦は共働き。孫は短大生と高校生。3か月前まで患者が家事の多くを担当していた。
- 家族歴：特記すべきことはない。
- 現症：意識は清明。身長 156cm、体重 53kg。体温 36.3℃。脈拍 64/分、整。血圧 130/72mmHg。呼吸数 14/分。SpO2 98%(room air)。頸部リンパ節を触知しない。胸腹部に異常を認めない。右殿部から膝の痛みのために立ち上がる際に介助が必要で、独歩は不能である。
- 検査所見(外来受診時)：尿所見：蛋白(－)、糖(－)、ケトン体(－)、潜血(－)。血液所見：赤血球 390万、Hb 12.0g/dL、Ht 38%、白血球 5,800、血小板 24万。血液生化学所見：総蛋白 6.8g/dL、アルブミン 3.8g/dL、総ビリルビン 0.7mg/dL、AST 15U/L、ALT 17U/L、LD 220U/L(基準 176～353)、ALP 153U/L(基準 115～359)、γ-GTP 28U/L(基準 8～50)、アミラーゼ 76U/L(基準 37～160)、CK 40U/L(基準 30～140)、尿素窒素 16mg/dL、クレアチニン 0.8mg/dL、血糖 84mg/dL、Na 139mEq/L、K 4.1mEq/L、Cl 109mEq/L。CRP 0.2mg/dL。
- その後の経過：外来で精査した結果、右股関節を人工関節に置き換える手術が予定された。入院時のシステムレビューで、夜間のトイレ歩行時に軽いふらつきを自覚していることが分かった。神経学的所見では、右下肢の筋力低下以外に、ふらつきの原因となる異常は認めなかった。
- 処方されている薬剤で、ふらつきの原因となる可能性があるのはどれか。3つ選べ。
[正答]
※国試ナビ4※ ［112F081］←［国試_112］→［112F083］
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- 次の文を読み、78～80の問いに答えよ。
- 59歳の男性。激しい前胸部痛と息苦しさのために救急車で搬入された。
- 現病歴：3日前から5分程度のジョギングで前胸部の絞扼感と息苦しさとを自覚していたが、10分程度の休息で症状は消失していた。本日午前6時30分に胸痛と息苦しさが出現し、1時間以上持続するため救急車を要請した。
- 既往歴：5年前から高血圧症で降圧薬を服用している。
- 現症：意識はやや混濁しているが呼びかけには応じる。身長 176cm、体重 82kg。体温 36.6℃。心拍数 114/分、不整。血圧 90/46mmHg。呼吸数 28/分。SpO2 89%(リザーバー付マスク10L/分酸素投与下)。冷汗を認め、四肢末梢に冷感を認める。心雑音を認めないが、Ⅲ音を聴取する。呼吸音は両側の胸部にcracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。
- 検査所見：血液所見：赤血球 520万、Hb 16.3g/dL、Ht 51%、白血球 15,800、血小板 19万。血液生化学所見：総蛋白 7.0g/dL、AST 14U/L、ALT 18U/L、CK 420U/L(基準 30～140)、クレアチニン 1.8mg/dL。心エコー検査で左室拡張末期径は 51mm、壁運動は基部から全周性に低下しており、左室駆出率は 14%であった。心電図(別冊No. 9)を別に示す。
- 救急外来で気管挿管を行った後、冠動脈造影を行う方針とした。カテーテル室に移動して、まず大動脈内バルーンパンピング(IABP)を留置した。
- 緊急で行った冠動脈造影像(別冊No. 10)を別に示す。
- 治療後にICUに入室し全身管理を行った。入室後2日目の心電図(別冊No. 11)を別に示す。
- 所見として認めないのはどれか。
- a Ⅰ、aVL誘導におけるQ波
- b Ⅱ誘導におけるST上昇
- c V2誘導におけるQ波
- d V2、V3誘導におけるT波の陰転化
- e 左側胸部誘導におけるR波の減高
[正答]
※国試ナビ4※ ［112F079］←［国試_112］→［112F081］
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