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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2013/02/09 12:06:25」(JST)

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「Anorexia nervosa」はこの項目へ転送されています。フランスのシンフォニックブラックメタルバンドについては「アノレクシア・ネルヴォサ」をご覧ください。

神経性無食欲症（しんけいせいむしょくよくしょう、anorexia nervosa: AN）は精神疾患のうち、摂食障害の一種である。一般には拒食症（きょしょくしょう）、アノレキシアとも言われる。若年層に好発し、ボディ・イメージの障害（「自分は太っている」と考えること）、食物摂取の不良または拒否、体重減少を特徴とする。神経性食欲不振症、神経性食思不振症、思春期やせ症とも言う。当疾患および神経性過食症（過食症）をあわせた「中枢性摂食異常症（摂食障害）」は厚生労働省の特定疾患に該当し、重点的に研究が進められている。

総論

神経性無食欲症は心理的要因・社会的要因・生物学的要因によって生じる、摂食行動の障害となって現れる精神疾患である。特に心理的要因（ストレス）によるところが多く、慢性経過をとることが多い。近年日本において増加傾向にあり、また抑うつを伴ったり身体的疾患を合併することもあり、心身に与える影響は大きい。

典型的なANの患者では、体重を落とすために始めたダイエットで達成感が得られ、体重を落とすことを止められなくなってしまう。低体重であっても自分の体重を多すぎると感じ、さらに体重を減らすことを望む。鏡を見ても「まだまだ痩せられる」と感じるのみであり、体重が低すぎるとは考えない。宗教上の理由から断食をする場合、政治的目的から断食によるストライキを行う場合、あるいはカロリーを制限することで長寿が達成できるという健康上の信念を持っている場合に、食事を摂らないか極端に食事の摂取量を減らす例があるが、これらはANではない。

時にANは拒食の反動から過食を伴ったり、その他非定型性の摂食障害へと病像が変化する場合がある。

歴史

日本において、ANが昔から精神の病として存在したことは文学作品である『源氏物語』に窺い知ることができる。『源氏物語』第三部の宇治十帖で夭折する宇治の大君は、没落した宮家の姫君であり、経済的基盤のある身内がいない。大君の父の宇治八の宮は主人公の薫に娘である二人の姫君の後見（結婚のこと）を託して死亡する。結婚したくない大君は代わりに妹の中君を薫に娶せようとするが、中君は次の東宮と目される匂宮と結婚してしまう。しかし、正妻になる社会的地位を有さない中君と匂宮との結婚生活が苦渋に満ちたものであると思い込んだ大君は、自分が薫と結婚しても同じことになると悟り、ANに罹って衰弱死するのである。（出典：「源氏物語」紫式部）

古くは宗教的な意味合いから拒食になるケースが多く、増え始めたのは13世紀頃である。一般的に、19世紀までは病気として扱われたことはなかった。ルドルフ・ベルの『聖なる拒食』(Holy Anorexia)には中世イタリアのカトリック261人の拒食聖女の記録がある。これらの聖女はほとんどが思春期の女性であった。聖カタリナは16歳頃からパンと生野菜と水しか摂取せず、25歳までにはほとんどの食事を採らなくなったが、非常に活動的で各地を渡り歩いた。聖クララは月水金は何も食べず、他の曜日もわずかしか食べず病気になり、聖フランシスコとアッシジ司教が毎日1.5オンスのパンを食べるように命じ、回復したという。^[1]これらの聖人の拒食は、禁欲業としての断食のレベルをはるかに超えるものであった。彼女達は貴族や富裕層の出身であり、親の結婚強要など、世俗の慣習から免がれる為に、宗教的救いを求めた結果の拒食とも言えるであろう。

その一方で、医学的な捉え方は17世紀末から出始めている。1689年にジェイムズ二世の侍医であるリチャード・モートンが、拒食症の症例を初めて病気として記述した。^[2]その後の1874年には、ヴィクトリア女王の御典医であったウィリアム・ガルが初めて「Anorexia Nervosa（神経性無食欲症）」と呼称した。19世紀後半以降から、英米仏の中産階級の子女たちの間で拒食症は大流行する。この病気の流行はこの時代の家父長制度によって抑圧され、出口を失った女性の生のエネルギーが自己破壊に向かったものとする見方がある^[3]。また、現代に至り痩身イコール女性美と考える社会風潮が拒食症を増やす要因にであることは周知の事実であろう。

症状

ANは精神神経疾患の中では致死率が高い疾患のひとつであり、最終的な致死率は5%-20%程度である。主な死因は極度の低栄養による感染症や不整脈である。患者は自己の体重が減少することに恍惚を感じるため、自殺が死因となることは神経性大食症(過食症)と比較して少ないが、抑うつを伴い自殺を企図する例もある。ANは自らが太ることに対する恐怖感や、体重を落とすことに対する快感を覚える精神的要因から無食欲状態に陥り、食事を摂らないか、極端に少量しか摂らなくなり、無理して食べると嘔吐してしまう。あるいは飢餓状態から突如過食をし、その後自己誘発嘔吐などの代償行為を行う。

主な合併症は以下のとおりである。

極度の体重減少
無月経（女性）
若年性更年期障害
活動性の上昇、易興奮性、睡眠障害
抑うつ症状
食物への興味の上昇…しばしば料理関係の情報を収集する
強迫的な思考
強い拘り（強迫的傾向）
感情の統制水準が低下する
物事に興味・関心がなくなる・笑わなくなる
自傷行為
手掌・足底の黄染（高カロテン血症）
低血圧
低体温
徐脈
便秘、腹痛
貧血
電解質代謝異常、特に低カリウム血症
骨粗鬆症
続発性甲状腺機能低下症
色素性痒疹…胸や肩などに痒みの強い発疹が出現する皮膚疾患

電解質代謝異常は利尿剤の乱用が見られる症例では起こりやすく、時に低カリウム血症から致死性の不整脈をきたし急死することがある。またこれらの個人に属する症状に加えて、極度の体重減少や易刺激性が、周囲との関係不良をもたらすことも大きな問題となる。

診断

DSM-IVの診断基準では、次の４項目を診断基準としている

「標準体重の85%の値を維持することを拒否する」
「体重が減少しているときでも、現在の体重が増加することに対して恐怖がある」
「標準体重に満たない場合も、自分自身の体重を多すぎると感じる」
「（初潮後の女性の場合）3周期以上に渡る無月経」

2000年の「DSM-IV-TR」の診断基準も同様であるが、2013年発表予定のDSM-V（ドラフト）では、診断基準の必須項目から無月経という条件がなくなっている。さらに、

活動性の亢進があること。体重を落とすため、必要以上の運動・活動を行うこと。
現在の病状、深刻性について、認識に乏しいこと。

を組み合わせて診断を行う。診断基準に完全には合致しない場合に非定型摂食障害の診断になることがある。その他の診断基準として、厚生労働省の診断基準やICD-10の診断基準も存在する。摂食障害の患者は時に診療を拒否し、問診の際に症状を隠す傾向にあるため注意が必要である。

ANは、以下の2種類のサブタイプに分類される。

制限型神経性無食欲症(AN-R)
- 制限型のAN(restricting type)では、食物を口にすることを重度に制限するが、AN-BPに見られるような行動は行ったことがない。
無茶食い-排泄型神経性無食欲症(AN-BP)
- 無茶食い-排泄型のAN(binge-eating/purging type)では、食物を大量に摂取した後、自分で嘔吐を誘発して、あるいは利尿剤、下剤等を用いて食物の排泄を試みる、というエピソードを持つ（しかし下剤や利尿剤では食物の吸収をほとんど妨げることはできない）。排泄する代わりに、無茶食いの後に数日間絶食する場合もある。

疫学

社会的要素を含む疾患であるためその病態は国によっても異なる。ダイエットが若年層の一大関心事である日本におけるANは、若年層、特に青年期の女性に非常に多いことが特徴である。若年男性でのANの発症も見られるが、男女比はおよそ1対20である。発症年齢が年々低年齢化しており、小学生での発症も増加している。近年では思春期以降で発症する人も増加傾向にある。治療は一般に困難であり、長い時間がかかる。合併症や自殺のために経過の途中で死亡する例もある（5%～15%程度）。一方で、近代的なダイエットとは無縁のアフリカの地方部においてAN様の病像を呈する症例の報告があり、宗教的信念との関連が考えられている。

原因

ANの発生原因については複数の異なる見解があるが、生物学的要因・心理的要因・社会的要因の3つの要素があると考える人が多い。

生物学的要因

様々な研究が報告されている。器質的な脳の病変の存在は明らかにされていないが、二卵性双生児よりも一卵性双生児の方が一致率が高いこと、AN患者の家族にはうつ病、アルコール依存、強迫性障害や摂食障害が多いことから遺伝的要因の関与も考えられている。ANの発病に関連する遺伝子もいくつか見いだされてはいるが、結論は出ていない。視床下部におけるドパミン、ノルアドレナリン活性の異常を指摘する研究もある。出産時の合併症（頭蓋内出血、低体重など）がANの罹患率を増加させるという疫学的研究もある^[4]。

心理的要因

心理的要因が発病に影響しているのは明らかである。海外の研究においては摂食障害の患者は健康な人間よりも高い確率で幼少期に性的虐待を含む虐待を受けた経験をもつという報告もあるが、他の精神疾患においても高い確率で性的虐待の既往が報告されており、摂食障害と性的虐待を直接的な因果関係は不明である^[5]。また、かつて1970年代などの初期の研究において、高学歴や家庭の経済状態がよいことなどがANの罹患率と相関するという報告がなされ広く信じられていたが、その後の研究ではこの説を支持しないか、むしろ逆の結果が示されることもある^[6]。その他にも力動精神医学的な観点から様々な考察がなされている。

性的な成熟に対する恐怖・女性であることの否定：女性は第二次性徴を迎えると、皮下脂肪をたくわえ身体が丸みを帯び、乳房がふくらむなど身体が変化する。これらの変化に伴い、男性の性的関心の対象となるのを嫌悪・拒絶する心理がAN発症の因子となる。
肥満恐怖：肥満への恐怖・嫌悪が存在することが多い。「太っている」などとからかわれることが発症のきっかけとなる場合も多い。これは自尊心の易傷性が特徴である。
母親となることの拒絶：摂食拒否によって母親になることを拒絶しているという説。
対人関係の障害：原因なのか結果なのかは不明であるが、対人関係に障害を有する症例が多い。
失感情症（アレキシサイミア）：自らの感情に気づくことができない・できにくいことを「失感情症（アレキシサイミア）」という。ANも失感情症の要素があることが指摘されており、自らのストレスやつらい気持ちに気づかず（否認して）、その代わり身体症状で表現しているという可能性がある。
完璧主義・強迫性はAN患者においてよくみられる性格標識である。
嗜癖（依存症）としての要素：ANの初期に摂食量を制限して体重が減るという結果を得て満足し、更に摂食量制限にふけり、独特の気分高揚を示すことがある。この心性は薬物依存やギャンブル依存などの嗜癖行動との共通点があると言われている。

社会文化的要因

社会文化的要因もANの発症に関与している。

メディアにおいてやせた女性、元気で快活な女性が賞賛され、内面よりも外見を重視するような風潮はANの発症の大きな要因であろう。実際に12~21歳の2862人の思春期少女を18か月間追跡調査したところ、90人が摂食障害を新たに発症したが、発症に関与した因子として一人で食事をすること、少女雑誌をよく読むことやラジオをよく聴くことが挙げられた^[7]という研究もあり、スリムな体型に高い価値を置くという現代の社会背景の影響がうかがわれる。
芸能界やモデル業界などの美を競う業界や、痩せていることが重要だと考えられているスポーツ選手においてANにかかる患者がいることが注目を集めている。2006年にはファッションモデルのアナ・カロリナ・レストンが21歳の若さで死亡したことで話題となった。
2007年にはイタリアでの拒食症啓発キャンペーンポスターにモデルのイザベル・カロが出演。極端に痩せたヌード姿をさらし、細身の体形が常識とされていたファッションモデル界に一石を投じた。カロは13歳の頃から拒食症に苦しみ、撮影時の身長は165cm、体重は30kgだった。2010年に死去。

治療

治療は精神療法が中心となる。対症療法として抑うつ症状には薬物療法が用いられる。家族カウンセリングが行われる場合もある。患者が病気であることを否認する場合や、ANの存在を容認したとしても治療拒否の姿勢を示す場合はよくみられる。さらには治療を認める姿勢を見せて、実際には出された食事を隠れて捨てるなどの行為がとられる場合もある。

治療にあたっては体重増加のみを治療目的とすべきではない。「とにかく食べろ」といった強硬な姿勢を家族や治療者が見せることは逆効果となる。長い間ANと戦っている患者にとって、食物を食べること自体が大変な苦痛・恐怖につながるためである。また体重増加以外にも患者の主体性を重視し、人間としての成熟、対人関係の充実、実生活での適応などを援助することが重要である。摂食障害全般を扱う自助グループが全国に存在する。治療により軽快した場合、再発や、神経性大食症の発症に注意する必要がある。厚生労働省の特定疾患に該当し、治療法についても重点的に研究が進められている。

人物

日本では、ANは一般的には「拒食症」の名前で知られており、その患者の実態はたびたびドキュメンタリーとしてメディアに取り上げられることがある。

カーペンターズのカレン・カーペンターが拒食症から心臓発作を起こして死亡した際、本症は日本やアメリカで大きな話題を呼び、注目される疾患となった。なお、鈴木その子の息子も同様の病気で没している。
オーストリアのエリーザベト皇后も、嫁姑問題を契機にANを発症したといわれている。
90年代には、ともさかりえ、宮沢りえが拒食症による極端なやせ方をした為、「りえ痩せ」という言葉があり、比較的若い女性や生殖可能年齢に達した少女にも見られるケースがある。
鈴木明子（フィギュアスケート）、女優の釈由美子なども拒食・過食嘔吐体験をマスコミにカミングアウトしている。

出典

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^ 魔女と聖女池上俊一
^ 「神経性消耗病（nervous consumption）」リチャード・モートン著 1689年
^ 健康文化 16号「拒食症と文化」渡辺美樹[1]
^ Cnattingius S, Hultman CM, Dahl M, Sparen P. (1999). “Very preterm birth, birth trauma, and the risk of anorexia nervosa among girls.”. Arch Gen Psychiatry. 56 (7): 634-638. PMID 10401509.
^ Deep AL, Lilenfeld LR, Plotnicov KH, Pollice C, Kaye WH. (1999). “Sexual abuse in eating disorder subtypes and control women: the role of comorbid substance dependence in bulimia nervosa.”. Int J Eat Disord. 25 (1): 1-10. PMID 9924647.
^ Gard MC, Freeman CP. (1996). “The dismantling of a myth: a review of eating disorders and socioeconomic status.”. Int J Eat Disord. 20 (1): 1-12. PMID 8807347.
^ Martinez-Gonzalez MA, Gual P, Lahortiga F, Alonso Y, de Irala-Estevez J, Cervera S. (2003). “Parental factors, mass media influences, and the onset of eating disorders in a prospective population-based cohort.”. Pediatrics. 111 (2): 315-320. PMID 12563057.

UpToDate Contents

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1. 成人および思春期における神経性食思不振症：内科的合併症およびそのマネージメント anorexia nervosa in adults and adolescents medical complications and their management
2. 成人における神経性食思不振症：合併症の評価およびこれらの合併症管理のための入院基準 anorexia nervosa in adults evaluation for medical complications and criteria for hospitalization to manage these complications
3. 緩和ケア：悪液質と食欲不振の評価および管理 palliative care assessment and management of anorexia and cachexia
4. 成人における神経性食思不振症：臨床的特徴、評価、および診断 anorexia nervosa in adults clinical features assessment and diagnosis
5. 摂食障害：治療の概要 eating disorders overview of treatment

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四肢の脂肪組織が萎縮した非アルコール性脂肪肝炎にPioglitazone治療が奏効した1例

中山晴夫,池谷伸一,岡本大祐,駒沢大輔,渡部敬之,伊藤広道,土佐正規,大楽尚弘,池田智之,高橋誠一,樋渡信夫
肝臓 55(1), 57-65, 2014
… 症例は46歳女性．27歳時に肝障害を認め肝生検で単純性脂肪肝と診断される．44歳より高血圧，高脂血症，脂肪肝の治療をうけるが肝機能改善せず精査紹介となる．BMI 15.8 kg/m2と低体重を認め飲酒歴や拒食症の既往はない．体幹部に比較し顔面や四肢の皮下脂肪が少なく，幼少時よりるい痩を認めた．肝生検にてBrunt分類stage 3小葉改築傾向のある非アルコール性脂肪肝炎（NASH）と診断された．19年間で単純性脂肪肝から進 …
NAID 130003393957