PMID 20151782

Selection of patients with idiopathic normal-pressure hydrocephalus for shunt placement: a single-institution experience.
PMID 20151782

■Abstruct

目的：特発性正常圧水頭症の患者にシャント留置後の予後を予測できることはやりがいのある仕事・努力目標・難題を意味している。今日までどんなツールあるいはツールの組み合わせも、NPHが疑われる患者の状態がシャント術後に改善するかどうかについて信頼して予測できる能力を証明してこなかった。この論文では特発性正常圧水頭症患者を選択する能力のあるCSFの流体力学的な判断基準を決定することをゴールとして、著者らは120人の患者の経験を報告している。特に、彼らはCSF-outflow resistance(R-out)とintracranial elastance(IE)との間の比較に焦点を置いている。

方法：1977/1-2005/12までのあいだ、特発性正常圧水頭症を診断された120人(臨床所見と画像に基づく)の患者はintraventricular infusion testに基づくCSF動力学評価を受けた。96人の患者はCSFシャント留置を受けた。(Group I～Group III)。転帰はStein-LangfittとLarsson scoreによって評価された。患者の病態は、少なくとも1点のStein-Langfitt score(6ヶ月と12ヶ月のフォローアップで)、と2点のLarsson scoreにおいて安定な(スコアの減少)がみられたとき「改善した」と考えられました。

結果：

・Group I

　R-out　　 (平均値が)改善群と非改善群で有意差無し

　IE slope　IE 0.25で改善群と非改善群が分けられた

・Group II

　R-out　　非改善群の2人：20mmHg/ml/min, 47mmHg/ml/min

　IE slope　改善群：0.56(0.3-1.4)、非改善群の2人：0.26, 0.27

・Group III

　R-out　　

　IE slope　改善群(平均)0.51(0.31-0.7)。全員がシャントによって回復した。

・Evans ratioについて

　著明な減少：改善群84人のうち34人(40.5%)。非改善群で減少は見られない。

結論：CSFパルス圧パラメータ解析に基づく我々の戦略は臨床の実践で手術の予後を決定するのに優れた正確さを持っているように思える。

■略語

ICP intra cranial pressure 頭蓋内圧

R-out: outflow resistance　髄液流出抵抗値 [mmHg/ml/分]

　外部から脳室に持続的に液を注入したときに生じる圧力から抵抗が求められる。E=RI→R=E/I

IE slope = intracranial elastance slope

■(調べておいた方がよい用語)

intracranial elastance

■方法

・intraventricular infusion test

　21ゲージ針を皮下のRickham reservoir(Codman)に刺入。Rickham reservoirは左前角に挿入されている脳室内カテーテルに接続されている。

・グループの定義

■結論

　Group I 32 1977-1989 臨床像と放射線画像

　Group II 44 1990-2002 臨床像と放射線画像+intraventricular infusion testでIE slope > 0.25

　Group III 20 2003-2005 臨床像と放射線画像+intraventricular infusion testでIE slope ≧ 0.3

■図表の説明

Fig1.

Table1: Stein-Langfitt scale

Table2: Larsson categorization system

Fig2. 単一の波のソフトウェアによる精巧な仕上げ

Table3: 96人の患者におねる手術前の臨床所見

　3群の性、年齢、Stein-Langfitt score、Larsson scoreに有意差はありませんが、症状がある期間はGroupIとGroupII・GroupIIIの間に有意差があります。GroupIに有意差が存在するのは1977-1989の期間に一般医(general practitioner)にNPHに関する知識がなかったためと著者は考えています。

Fig3. GroupI : R-out values and outcome. 平均R-out (-)

　改善群と非改善群の間に有意なR-outの差は認められなかった。

Fig4. GroupI : IE values and outcome. 平均IE slope (-)

　改善群と非改善群は明らかに2つの群に分けられた。そのその値はIE 0.25であった。

Fig5. GroupII : R-out values and outcome. 平均R-out (-)

　改善群と非改善群の間に有意なR-outの差は認められなかった。

Fig6. GroupII : IE values and outcome. 平均IE slope (-)

　IE≧3.0の症例で臨床症状が改善した。改善群と非改善群の間でIEの差が見られた。

Fig7. GroupIII: R-out values and outcome. 平均R-out 14.67(7.03-23.89)

　全ての症例で臨床症状が改善した。

Fig8. GroupIII: IE values and outcome. 平均IE slope 0.51(0.31-0.7)

　全ての症例で臨床症状が改善した。

■結果

　Group I 32人

　　　平均R-out　13.86(4.6-26.1)

　　　平均IE slope　0.39(0.13-0.76)

　　VPシャントによる臨床症状の改善：改善群22、非改善群10

　　改善群

　　　平均R-out　12.92(4.6-24)

　　　平均IE slope　0.49(0.34-0.76)

　　非改善群

　　　平均R-out　15.95(4.6-26.1)　→　改善群と非改善群の間に有意差無し

　　　平均IE slope　0.19(0.13-0.25)　→　改善群と非改善群は明らかに2つの群に分けられた

　　Evans ratio(≧0.06を改善とみなす)

　　　改善群

　　　　≧0.06　8/22

　　　非改善群

　　　　≧0.06　0/10

　　　Stein-Langfitt scoreはEvans ratio≧0.06と＜0.06の群の間に有意差はない

　Group II 44人　(intraventricular infusion testでIE slope > 0.25を対象にVPシャントを施行)

　　　平均R-out　20.92(7.03-48)

　　　平均IE slope　0.55(0.26-1.4)

　　VPシャントによる臨床症状の改善：改善群42、非改善群2

　　改善群

　　　平均R-out　20.32(7.03-48)

　　　平均IE slope　0.56(0.3-1.4)

　　非改善群

　　　平均R-out　20, 47

　　　平均IE slope　0.26,0.27　←　改善群と非改善群のとの間で有意差有り

　　Evans ratio(≧0.06を改善とみなす)

　　　改善群

　　　　≧0.06　16/42

　　　　＜0.06　26/42

　　　非改善群

　　　　≧0.06　0/2

　　　　＜0.06　2/2

　　　改善群において、Stein-Langfitt and Larsson scoreはEvans ratio≧0.06と＜0.06の群の間に有意差はない

　Group III 20人　(intraventricular infusion testでIE slope > 0.3を対象にVPシャントを施行)

　　　平均R-out　14.67(7.03-23.89)

　　　平均IE slope　0.51(0.31-0.7)

　　VPシャントによる臨床症状の改善：改善群20、非改善群0

　　Evans ratio(≧0.06を改善とみなす)

　　　改善群

　　　　≧0.06　10/20

　　　　＜0.06　10/20

　　　改善群において、Stein-Langfitt and Larsson scoreはEvans ratio≧0.06と＜0.06の群の間に有意差はない

　All groups

　　Evans ratio(≧0.06を改善とみなす)

　　　改善群

　　　　≧0.06　34/84(40.5%)

　　　　＜0.06　50/84

　　　非改善群

　　　　≧0.06　0

■discussion

○limitation

　・本研究はMarmarou et al.の唱えるcriteriaに合致していない；[criteria]前向き研究、患者はランダマイズされていること、複数の施設での研究であること。

・本論文

　・単一施設、後ろ向き、患者がランダムに割り付けられていない。

・言い訳

　・後ろ向きに収集したデータである；シャント手術後

　but

　・手術適応は前向きに決定されている；手術前に手術適応を決定

○手術前のCSF流体力学的所見

　・我々の所見はシャント術のためにNPH患者の選択においてCSFのpulsationに基づくcriterionの信頼性を確認した。

○予後に関する発見

　シャント術施行後に改善しなかった人：12人

　シャント術を施行しなかった人：16人

■結論

　我々の結論は非常にポジティブであるように見えるが、しかし我々のレポートは、正確には治療した特発性正常圧水頭症患者における30年間以上の間の我々の経験を報告している。長期間にわたる我々の戦略は1990年以来のCSF脈圧パラメータの分析に基づかれている。この戦略に従って、臨床実践で、手術の予後を予測する非常に信頼できるcriterionを発見してきている。RCTは決定的にこの論文に焦点を充てるであろう。

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