- 44歳の男性。会社の健康診断で糖尿病と高血圧とを指摘されて入院した。自覚症状はない。夜間、排尿に起きることはない。
- 身長170cm、体重78㎏。脈拍72/分、整。血圧144/98mmHg。血液所見：赤血球474万、Hb15.4g/dl、Ht46％、白血球6,200。血清生化学所見：空腹時血糖130mg/dl、HbA1c6.4％(基準4.3～5.8)、総蛋白7.0g/dl､アルブミン4.4g/dl、AST48単位、ALT52単位、LDH324単位(基準176～353)。
- 受け持ち医は研修医(中村)と指導医(佐藤)である。ある日の診療録を以下に示す。
- 診療録記載の問題点はどれか。
- a. 問題指向型医療記録(POMR)になっていない。
- b. 不適切な略語が多く使用されている。
- c. 読みやすい字で書かれていない。
- d. 指導医の確認がされていない。
- e. 不適切な修正が行われている。
[正答]
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