100D001
- 48歳の男性。腹痛を主訴に来院した。5日前から主に食後、上腹部に鈍痛を生じるようになり持続している。軽度の嘔気はあるが嘔吐はない。意識は清明。体温36.4℃。脈拍68/分、整。血圧136/80mmHg。心雑音はない。心窩部に圧痛があるが、筋性防御はない。朝食を食べずに来院したので、直ちに上部消化管内視鏡検査を行った。内視鏡写真を以下に示す。
- この患者の診察記録を問題指向型で診療録に記載した。
- S ： ①5日前から主に食後、上腹部痛(鈍痛)が生じるようになり持続している。軽度の嘔気(＋)、嘔吐(－)である。
- O ： ②意識は清明。体温36.4℃。脈拍68/分で整。血圧136/80mmHg。心雑音(－)。心窩部に圧痛(＋)、筋性防御(－)である。
- A ： ③内視鏡検査で胃に潰瘍性病変がある。
- P ： ④プロトンポンプ阻害薬を投与して様子をみる。
- ⑤ヘリコバクター・ピロリの検査(呼気テスト)を予定する。
- 問題指向型医療記録の記載として適切でないのはどれか。
- a. ①
- b. ②
- c. ③
- d. ④
- e. ⑤
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