☆case19 3日間の発熱
■glossary
shaky adj. 震える
sweaty adj.
暑くて汗の出る。汗だらけの、汗じみた、あせくさい。骨の折れる。
drained adj. very tired and without energy
unwell adj.
気分がすぐれない。(軽い)病気の
afterward 後で
intercourse 性交
marginally adv. 縁に。欄外に、余白に。少しばかり、わずかに
24歳 男性
主訴：発熱
現病歴：発熱は3日間発熱したり引いたりしていた。初日少し震えを感じたが、3日目には発熱して調子の悪さを感じ、そして全身のふるえを伴う強い寒気を同時に感じた。ひどく汗がでるように感じた。(発熱の)発作は2.5hr持続し、そのあとひどく疲れ調子が悪い。He felt off his food.
タバコ1日15-20本、時々マリファナを吸引。静脈注射の薬物中毒は否定。アルコール14 unit/week(缶ビール(350ml)8本/週)。薬の服用はマラリア予防薬以外になし。
既往歴：4年前(20歳)に肝炎に罹患。18歳に腺熱(=伝染性単核球症)に罹患。
社会歴：同性との接触は否定。一年の異性と接触があるが、全て防御して性交(protected intercourse)した。3週間より早くナイジェリアからもどってきており、マラリアのprophylactic malaria regimeを終えた。石油会社で働く彼の仕事の一部として6週間ナイジェリアに行っていた。現地にいるときに病気はしていない。
・身体診断
意識：調子が悪そうにみえる。脈拍：94/分。血圧：118/72 mmHg。心雑音：聴取せず。呼吸器系：異常なし。腹部：左上腹部にいくらか圧痛を認める。リンパ節：触知せず。
・検査
(血液生化学)
上昇：bilirubin
低下：hemoglobin、platelet
正常：
(尿検査)
蛋白、血尿、尿糖：異常なし
(第一パラグラフ)疾患の推定
肝臓酵素の上昇 + 中程度の正球性貧血 = 溶血性貧血かな。
血小板低値だが…どう考えるか
流行地から戻ってきてin the weeksで熱を来すもっとも一般的な病気はマラリアである。潜伏期は10-14日。
マラリアでは血小板低値をともなう中程度の溶血性貧血を来す。肝臓と脾臓の軽微な腫脹はマラリアでおきたのかも。
slight coagulation abnormalities are common in falciparum malaria, and mild thrombocytopenia is usual. Of patients with severe malaria, <5% have significant bleeding with evidence of disseminated intravascular coagulation.(HIM.1285)
(第二パラグラフ)
診断は適切な専門家による血液塗沫検査によって確認されるべきである。
(第三パラグラフ)
ポイントは規則正しく出現する発熱
特異的な症状なし
患者は多呼吸で調子が悪そうに見え、左上腹部に脾腫と関係しうる圧痛があった。
マラリアの予防はしばしば規則正しく摂取されない。もし規則正しく摂取してもマラリアに対する完全な防御は提供しない。
リスクは彼は時間をナイジェリアのどの部分で過ごしたか、そして彼が蚊に噛まれたことを覚えているかどうかを見いだすことによってさらに評価されたかもしれない。
ネット、昆虫忌避薬、あるいは適当な服のような蚊の吸血を避ける方法は重要な予防の一部分である
(第四パラグラフ)
経静脈薬物中毒(intravenous drug abuse)あるいはHIV感染を示唆する最近の危険な性的接触の既往はないが、HIVを除外してはいけない。HIVの初期感染では、発熱様の症状が出るがこんな風にひどくない。HIV感染症の後期ではAIDSに関連した疾患は低リンパ球数と関連するが、この症例ではそれは見られない。他の活動性のウイルス・細菌感染はありうるが、しかし、いくつかの検査の異常を説明しそうにないr。
(第五パラグラフ)
マラリアの診断検査は末梢血塗沫のWright stain or Giemsa stainでの染色である。この場合、寄生体を含んだ約1%の赤血球が示される。治療は訪れた地域でのありそうな体性のパターンに依存しており、治療は、microbiology departments or tropical disease hospitalsから電話で助言を得ることができる。Falciparum malariaは世界的なクロロキニンへの耐性の広がりのため、しばしばquinine sulphateで治療される。fansidar(pyrimethamine and sulfadoxine)の一回投与が最終的な寄生体の除去のためにキニンコースの終わりに与えられる。しかし、キニンに対する漸増する抵抗があり、artemesinin derivativeがますますfalciparum malariaのfirst-line治療になってきている。重量例では、低ナトリウム血症と低血糖が起こりうる。そして本症例ではナトリウムはmarginally lowである。もっとも重症な合併症はPlasmodium falciparum malariaと関連している。それらはcerebral malaria, lung involvement, 重症の溶血、急性腎不全を含む。
■学習のポイント
・マラリアの症状について知りましょう
■KEYPOINT
・マラリアを予防する確実な予防レジメ(予防投薬計画)はない
・マラリアの流行地から戻ってきた発熱のある旅行者は、他の疾患が証明されなければマラリアである。
・治療はtropical disease centerからのアドバイスにより指導されるべきである。
・もしマラリアの種が分からなかったり、混合感染していたら、falciparum malariaとして治療すべきである。
□350ml アルコール5%
350x0.05/10=1.75 unit