胃癌

英
gastric cancer, gastric tumor (BPT), gastric carcinoma, stomach carcinoma, stomach cancer,cancer of the stomach
  • first aid step1 2006 p.276
関
悪性腫瘍、ボールマンの分類。胃腫瘍 gastric tumor

まとめ

  • 男女ともに死亡原因の上位(男性：2位、女性：1位)を占める悪性腫瘍である。発生部位としては、幽門前庭部に最も多く、次いで胃体部、胃上部である。胃癌の肉眼分類はBorrmann分類を採用しており、早期癌では0-IIc型(表面陥凹型)が、進行癌では3型(潰瘍浸潤型)が最も多い。転移様式は直接浸潤、腹膜播種(癌性腹膜炎、シュニッツラー転移、クルケンベルグ転移)、リンパ行性転移(ウィルヒョウリンパ節転移)、血行性転移(肝臓、肺、骨、脳、皮膚、腎)などいずれもありうる。症状は無いことが多く、進行すれば、各種の腹部症状が出現する。診断には内視鏡検査、X線造影検査、CT、MRI、生検などが行われる。治療としては早期癌には内視鏡的治療法(内視鏡的粘膜切除術、内視鏡的粘膜下層剥離術)を行うのが第一選択となっていることが多く、進行癌に対しては手術療法が行われる。手術不能例に対してはFP療法(5-FU、シスプラチン)を行っている施設が多い。手術療法の後遺症としてはダンピング症候群、輸入脚症候群、骨代謝障害、貧血、便通不良、胆石症、逆流性食道炎、残胃炎、残胃癌が起きうる。(SSUR.508 QB.A-104)

疫学

SSUR.509
  • 男女比は2:1
  • 入院平均年齢60歳。
  • 死亡者数は年間5万人、罹患者数は年間10万人。

好発部位

  • 幽門洞 50-60%：早い満腹感、食塊を飲み込んだ後の腹痛
  • 噴門 25%：嚥下困難
  • 大彎 12%：悪性であることが多い
  • 小彎 ：潰瘍の好発部位。幽門洞から小彎にかけて癌が見られることが多い

リスクファクター

参考2 財団法人医学情報センター[1]
  • 食事：(probable)高塩分食品/総食塩摂取量(どちらか関与しているかわからないが)、(possible)焼いた肉・魚、(insufficient)保存肉、N-ニトロソアミン
⇔[抑制的に作用](probable)ビタミンC、(possible)カロチノイド、アリウム化合物、未精製穀物、緑茶、(insufficient)食物繊維、セレン、ニンニク
  • 喫煙：リスクは2倍未満であり、今後検討が必要
  • ヘリコバクターピロリ感染
  • 家族性大腸腺腫症、胃ポリープ
  • 腸上皮化生
  • 高齢者
  • 男性
  • 家族歴

組織型による分類

  • 胃の悪性腫瘍
  • 上皮性腫瘍　：胃癌
  • 非上皮性腫瘍
  • 組織型：腺癌。その他は特殊型に分類される。

肉眼形態による分類

  • 深達度で早期癌と進行癌を分類
  • 早期胃癌：浸潤が粘膜内(m)または粘膜下層(sm)までにとどまる
  • 進行胃癌：浸潤が粘膜下層を超える(=固有筋層(mp)に浸潤)　←　転移の有無は無関係

頻度

  • 早期胃癌：IIc型、IIc混合型(IIc+III, IIc+IIa)
  • 進行胃癌：3型(潰瘍浸潤型) ＞ 2型(潰瘍限局型) ＞ 4型(びまん浸潤型) > 1型(腫瘤型)

早期胃癌

  • リンパ節の転移の有無に関係なく、癌が粘膜ないし粘膜下層にとどまるもの」
  • I型：隆起型：明らかな腫瘤状の隆起が見られるもの
  • II型
  • IIa型：表面隆起型：表面型であるが、低い隆起が見られるもの
  • IIb型：表面平坦型：表面粘膜に見られる凹凸を超えるほどの隆起・陥凹が見られないもの
  • IIc型：表面陥凹型：わずかなびらん、または粘膜の浅い陥凹が見られるもの
  • III型：陥凹型：明らかに深い陥凹が見られるもの：粘膜下層の深部に達している


進行胃癌

  • 0型：早期癌
  • 1型：限局隆起型：明らかに隆起した形態を示し、周囲粘膜との境界が明瞭なもの
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  • 2型：限局潰瘍型：潰瘍を形成し、潰瘍を取り巻く胃壁が肥厚し周堤を形成する。
  • 3型：浸潤潰瘍型：潰瘍を形成し、潰瘍を取り巻く胃壁が肥厚し周堤を形成するが、周堤と周囲粘膜との境界が不明瞭なもの
  • 4型：びまん浸潤型：著明な潰瘍形成も周堤もなく胃壁の肥厚・硬化を特徴とし、病巣と周囲粘膜との境界が不明瞭なもの
  • 5型：分類不能：


形態と病態

  • 隆起型(0-I型)、表面隆起型(0-IIa型)は老人に多く、分化型腺癌が多い
  • 胃酸分泌は隆起型(0-I型)で低下傾向、陥凹型(0-III型)で増加傾向

組織型

優勢な組織型で判定。
  • 一般型(common type)
  • 高分化型(well differentiated type)
  • 中分化型(moderately differentiated type)
  • 低分化腺癌(poorly differentiated adenocarcinoma)
  • 充実型(solid type)：髄様
  • 非充実型(non-solid type)：硬様
  • 特殊型(special type)

stage分類

ステージ分類が変更されている。2010/10
<click2in>http://www.gsic.jp/cancer/cc_02/guideline/index.html</click2in>
以下は旧分類のままである。
　 N0 N1 N2 N3
T1 Ia Ib II IV
T2 Ib II IIIa IV
T3 II IIIa IIIb IV
T4 IIIa IIIb IV IV
H1,M1, P1, CY1 IV IV IV IV

T

T1 癌の進展が粘膜(M:mucus)あるいは粘膜下層(SM:submucosa)までにとどまっているもの。この段階のものが、早期胃癌と定義されている。
T2 癌が固有筋層(MP,mucosa propia)、漿膜下層(SS,sub)までにとどまっている。
T3 癌が胃の壁の外に露出しているもの(SE)
T4 癌が周囲の臓器組織（結腸、膵臓、肝臓、胆嚢その他）にまで直接及んでいるもの。(SI)

N

N0 リンパ節に転移を認めない。
N1 １群のリンパ節に転移を認める。
N2 ２群までのリンパ節に転移を認める。
N3 ３群までのリンパ節に転移を認める。

その他

M1 領域リンパ節以外の転移を認める(領域外リンパ節、皮膚、脳、肺、骨髄、骨、胸膜、脳、髄膜、副腎)
H1 肝転移
P1 腹膜への播種性転移
CY1 洗浄細胞診陽性(腹水にがん細胞が浮いている状態)

進展様式

  • リンパ行性転移
  • 血行性転移

検査

診断に必要な検査 (外科研修チェックノート p. 248)

  • 4型進行胃癌：胃粘膜の不整な凹凸が認められ、内視鏡超音波では胃壁の肥厚が認められる。CTでも同様の所見。


  • 粘膜皺襞の棍棒・融合所見、島状結節隆起 (QB.A-358)


胃潰瘍との対比(RNT.191)
　 良性潰瘍 悪性潰瘍
ニッシェ 円形、輪郭明瞭、深い 不整型、輪郭不明瞭、浅い
軟膜ヒダ 不整なく均一 不整、不均一(先細り、肥大、融合)

生検

  • 内視鏡による
  • 胃癌の組織生検のGroup分類
  • Group I 正常組織、良性
  • Group II 良性異型
  • Group III 境界領域
  • Group IV 癌を疑う
  • Group V 癌

胃癌の腫瘍マーカー

  • CEA、糖鎖抗原(CA19-9, DU-PAN-2)で陽性率が高い。腹膜播種を起こすとCA125が上昇することがある。(SSUR.514)

胃癌の遺伝子異常

治療

早期癌

  • 内視鏡的治療

内視鏡的粘膜切除術(ガイドラインより)

endoscopic mucosal resection EMR

適応の原則

  • リンパ節転移の可能性がほとんど無く、腫瘍が一括切除できる大きさと部位にあること。

具体的な適応条件

  • 2cm以下の肉眼的粘膜癌（cM）と診断される病変で，組織型が分化型（pap，tub1，tub2）。肉眼型は問わないが，陥凹型ではUL（-）に限る。
↑早期癌の中でも早期のもの。T1でもMであるもの。
↑この表現は肉眼型を限定してない？ 肉眼型は問わないが、0-III型(陥凹型)の場合はUL(-)潰瘍なしとする、なら分かりやすい

再発

  • 腹膜播種での再発が最多(SSUR.523)
  • 腹膜播種、リンパ節再発、残胃再発、多臓器再発

USMLE

  • Q book p.245 36 胃癌の好発部位

参考

  • 1. 喫煙と胃がんリスク
<click2in>http://epi.ncc.go.jp/jp/can_prev/outcome07/</click2in>
  • 2. 胃癌のリスクファクター 佐々木　敏
<click2in>http://epi.ncc.go.jp/images/uploads/sasaki.pdf</click2in>
  • 3. 胃癌の疫学
<click2in>http://www.nmckk.jp/pdf.php?mode=puball&category=CLGA&vol=23&no=3&d1=2&d2=0&d3=0</click2in>
  • 4. ガイドライン
<click2in>http://minds.jcqhc.or.jp/stc/0023/1/0023_G0000059_GL.html</click2in>
  • 5. 胃癌治療ガイドライン　第２版」医師用 ２００４年４月改訂 ［第２版］　日本胃癌学会／編
<click2in>http://www.jgca.jp/PDFfiles/GL2004VER2.PDF</click2in>
  • 6. Effect of eradication of Helicobacter pylori on incidence of metachronous gastric carcinoma after endoscopic resection of early gastric cancer: an open-label, randomised controlled trial.
  • Fukase K, Kato M, Kikuchi S, Inoue K, Uemura N, Okamoto S, Terao S, Amagai K, Hayashi S, Asaka M; Japan Gast Study Group.Collaborators (88)Fukase K, Kato M, Kikuchi S, Inoue K, Uemura N, Okamoto S, Terao S, Amagai K, Asaka M, Kikuchi S, Inatsuchi S, Arakawa T, Sakaki N, Kato T, Watanabe Y, Ohara S, Aida S, Iijima K, Nasu J, Doi T, Endo H, Shirai T, Takagi A, Inaba T, Aoyama N, Shirasaka D, Azuma T, Ishihata R, Chiba T, Nishio A, Yazumi S, Kawanami T, Sawada M, Konda Y, Okazaki K, Nakamura T, Komatsu H, Miwa J, Kaise M, Kamoshida T, Yagi K, Sato H, Fuke H, Sone Y, Satoh K, Kihira K, Kawata H, Sugano K, Fujisaki J, Yanaka A, Nakajima S, Nomura H, Mizuno M, Okada H, Furukawa K, Yamazaki Y, Kagaya T, Kasugai K, Joh T, Sasaki M, Harada K, Tsutsumi T, Aoyagi K, Maeda K, Mizumachi S, Suzuki M, Furuta T, Shirai N, Suwaki K, Matsuda M, Satomura Y, Miura M, Takahashi S, Imoto I, Horiki N, Sugiyama A, Kato T, Isomoto H, Murakami K, Fujioka T, Sugihara M, Goto H, Matsui S, Nakayama J, Katsuyama T, Sugiyama T, Haruma K, Tominaga S.
  • Lancet.Lancet.2008 Aug 2;372(9636):392-7.
  • BACKGROUND: The relation between Helicobacter pylori infection and gastric cancer has been proven in epidemiological studies and animal experiments. Our aim was to investigate the prophylactic effect of H pylori eradication on the development of metachronous gastric carcinoma after endoscopic resect
  • PMID 18675689
ピロリ除菌による胃癌予防効果を証明した世界で初めての研究結果
  • 7. 早期胃癌内視鏡的切除術後の異時性胃癌の発生に与えるピロリ除菌の影響
http://wellfrog2.exblog.jp/9464744/
早期胃癌で内視鏡的切除術を受けたピロリ陽性の544人を、ピロリ除菌群とコントロール群に分けて追跡し、異時性胃癌（metachronous gastric carcinoma）の発生を調べた。
早期胃癌の内視鏡的切除術後には、3年で4～10％程度にこの異時性胃癌が出現するといわれている。
  • 8. 超音波内視鏡(EUS)による上部消化管疾患の診断 - 京都府立医科大学 消化器外科
<click2in>http://www.kpu-m.ac.jp/k/sun/sentan/e105/105-10.html</click2in>
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